Descargar la presentación
La descarga está en progreso. Por favor, espere
1
LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Y EL PAPEL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
6
RESISTENCIA DE LOS MICROORGANISMOS
Diferentes mecanismos de resistencia Uso indiscriminado de los antibióticos Uso de antibióticos de amplio espectro Tratamientos inútiles prolongados
7
SELECCIÓN DE UN ANTIBIOTICO
Propiedades farmacocinéticas del antibiótico Toxicidad Enfermedad clínica Estado general del paciente Uso de combinación de antibióticos solamente cuando: Ampliar empíricamente el tratamiento polimicrobiano de una infección Prevenir la emergencia de organismos resistentes durante la terapia Producir un efecto bactericida sinérgico
8
ANTIBIOTICOS Falla en su efectividad: Genéricos/no genéricos Dosis
Tratamientos incompletos No adecuados para la cepa bacteriana causante de la infección Falta de cultivos en todas las infecciones
11
SU ACCION Y MECANISMOS DE RESISTENCIA
ANTIBIOTICOS SU ACCION Y MECANISMOS DE RESISTENCIA
12
LUGARES DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS
13
ANTIBIOTICOS Y SITIOS DE ACCION
14
ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS
Inhibición de la síntesis de la pared celular: Penicilinas Cefalosporinas Carbapenems Monobactámicos Vancomicina Alteración de la membrana celular: Polimixinas
15
ACCION DE ANTIBIOTICOS
Inhibición de la síntesis de proteínas Aminoglucósidos Tetraciclinas Cloranfenicol Macrólidos Clindamicina Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos Rifampicina Quinolonas Metronidazol
17
BETA-LACTÁMICOS COMPOSICION
Aquellos con estructura básica: Penicilinas Cefalosporinas Carbapenems Monobactámicos
18
CEFALOSPORINAS De 1ª generación o espectro estrecho Espectro de acción
Cefalexina Cefalotina Cefazolina Cefapirina Cefradina Exclusivo para Escherichia coli. Klebiella spp., Proteus mirabilis y bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina
19
CEFALOSPORINAS De 2ª generación o espectro expandido
Espectro de acción Cefaclor Cefuroxime Cefamandole Cefoxitina Bacterias Gram positivas equivalente a la acción de oxacilina;
20
CEFALOSPORINAS De 3ª generación o amplio espectro Espectro de acción
Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefpodoxima Bacterias Gram positivas equivalente a la acción de oxacilina; actividad mejorada para bacterias Gram negativo y actividad que incluye Pseudomonas
21
CEFALOSPORINAS De 4ª generación o espectro extendido
Espectro de acción Cefepime Cefpiroma Bacterias Gram positiva equivalente a la acción de oxacilina; con actividad notablemente mejorada para bacterias Gram negativo
22
RESISTENCIA DE LOS ANTIBIOTICOS BETA LACTAMICOS
Prevención de la interacción entre el antibiótico con la PBP (Penicillin Binding Protein) blanco Modificación de la unión del antibiótico con la PBP Hidrólisis del antibiótico por Beta lactamasas
23
MECANISMOS EN LA PARED CELULAR
Muchos antibióticos actúan inhibiendo la síntesis normal del peptidoglicano provocando su estallido o lisis osmótica
24
MECANISMOS EN LA MEMBRANA CELULAR
Alteraciones de la membrana Cambio en la porinas Prevención de la interacción del antibiótico con el blanco Modificación de la PBP´s (Penicillin Binding Proteins)
25
LAS BETA LACTAMASAS Acción y tipos
26
BETALACTAMASAS Enzimas que hidrolizan irreversiblemente el enlace amida del núcleo betalactámico de los antibióticos betalactámicos, transformándolos en compuestos inactivos, incapaces de ejercer su acción antibiótica.
27
Beta-lactamasas—Inducible
La producción de beta-lactamasa inducible se inicia o induce cuando las bacterias que poseen un gen de beta-lactamasa se exponen a un agente beta-lactámico. La acción de los agentes antimicrobianos en la pared celular activa un mecanismo genético en cascada que inicia la producción de betalactamasa. La producción de beta-lactamasa cesa ante la ausencia de los agentes antimicrobianos en la pared celular o alrededor de ella. Beta-lactamasas—Constitutiva Beta-lactamasas constitutivas son aquellas que la bacteria produce en forma continua. Un ejemplo de producción de beta-lactamasa constitutiva es la enzima cromosómica SHV-1 de K. pneumoniae que interviene en la resistencia a la ampicilina y ticarcilina.
28
Beta-lactamasas –Grupo 2 de Bush
Muchas beta-lactamasas se reunen en subgrupos del Grupo 2 de Bush. Ejemplos de beta-lactamasas de amplio espectro incluyen las enzimas plasmídicas TEM-1, TEM-2 y SHV-1 que intervienen en la resistencia a la ampicilina y 1 ra generación de cefalosporinas en Enterobacteriaceae. Las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEEs) son enzimas que hidrolizan y generan resistencia a beta-lactámicos nuevos especialmente oxyimino-cefalosporinas y aztreonam.
29
CLASIFICACION DE BETALACTAMASAS
42
Resistencia a Beta-lactámicos
La resistencia de P. aeruginosa a los beta-lactámicos se debe a una combinación de: • Beta-lactamasas • Bombas de eflujo • Cambios en las proteínas de la membrana externa (barreras de permeabilidad) • Cambios en las proteínas de unión a la penicilina Las penicilinas antipseudomónicas incluyen: • Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina • Ureidopenicilinas: mezlocilina, piperacilina Las ureidopenicilinas son más activas que las carboxipenicilinas. La piperacilina-tazobactam no ofrece ninguna ventaja significativa sobre la piperacilina contra P. aeruginosa porque el inhibidor de beta-lactamasa, tazobactam, no inhibe a la mayoría de beta-lactamasas producidas por P. aeruginosa.
43
La resistencia a cefotaxima, ceftriaxona y otras cefalosporinas de espectro extendido usualmente se debe a la beta- lactamasa del tipo 1 (AmpC) , que es mediada cromosómicamente. Cepas de tipo salvaje de P. aeruginosa pueden producir AmpC a niveles tan altos que las CIMs in vivo se acercan a los límites terapéuticos para estos antibióticos. Por tanto, el uso de estos antibióticos no es recomendad o para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa , particularmente cuando hay otras alternativas que tienen mejor actividad, tales como la ceftazidima. La cefepima retiene alguna actividad contra organismos que producen estas beta-lactamasas a menos que haya hiperproducción de enzimas.
44
Los carbapenemes usualmente no son inactivados por las beta-lactamasas (AmpC) producidas por la P. aeruginosa , pero puede ocurrir una desactivación con enzimas únicas que hidrolizan el carbapenem. La resistencia también puede deberse a bombas de eflujo. De todos los beta- lactámicos , los carbapenemes tienen el espectro más amplio de actividad contra P. aeruginosa. La resistencia a cefotaxima, ceftriaxona y otras cefalosporinas de espectro extendido usualmente se debe a la beta- lactamasa del tipo 1 (AmpC) , que es mediada cromosómicamente. Cepas de tipo salvaje de P. aeruginosa pueden producir AmpC a niveles tan altos que las CIMs in vivo se acercan a los límites terapéuticos para estos antibióticos. Por tanto, el uso de estos antibióticos no es recomendad o para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa , particularmente cuando hay otras alternativas que tienen mejor actividad, tales como la ceftazidima. La cefepima retiene alguna actividad contra organismos que producen estas beta-lactamasas a menos que haya hiperproducción de enzimas. Los carbapenemes usualmente no son inactivados por las beta-lactamasas (AmpC) producidas por la P. aeruginosa , pero puede ocurrir una desactivación con enzimas únicas que hidrolizan el carbapenem. La resistencia también puede deberse a bombas de eflujo. De todos los beta- lactámicos , los carbapenemes tienen el espectro más amplio de actividad contra P. aeruginosa.
45
Resistencia a Aminoglucósidos
P. aeruginosa puede volverse resistente a gentamicina, tobramicina y amikacina de varias maneras: • La resistencia a bajos niveles de aminoglucósidos se debe a la falta de permeabilidad de la membrana externa. • La resistencia a altos niveles de aminoglucósidos se debe a enzimas modificadoras de aminoglucósidos. • Algunos aislamientos son resistentes debido a impermeabilidad y presencia de enzimas modificadoras de aminoglucósidos. La resistencia solo a amikacina (pero no a gentamicina o tobramicina) es altamente inusual. Resistencia a Fluoroquinolonas La ciprofloxacina se mantiene como la fuoroquinolona más activa contra P. aeruginosa. La resistencia a las fl uoroquinolonas se debe a impermeabilidad, bombas de efl ujo o mutaciones que afectan las enzimas ADN girasa y topoisomerasa.
46
Resistencia a Beta- lactámicos
La resistencia a los beta- lactámicos por parte de Acinetobacter spp. puede deberse a las beta-lactamasas (carbapenemasas), alteraciones en las proteínas de unión a penicilina, a la expresión sistemas de bomba de eflujo de múltiples antimicrobianos o la alteración de la permeabilidad de la membrana externa provocada por la pérdida de porinas. La resistencia a imipenem/meropenem puede ocurrir en cepas nosocomiales que poseen una combinación de varios mecanismos en el mismo organismo. Resistencia a Aminoglucósidos Los Acinetobacter spp. poseen una amplia variedad de enzimas modificadoras de aminoglucósidos y los perfiles de susceptibilidad pueden variar considerablemente entre los aislamientos clínicos. Las cepas pueden ser resistentes a amikacina, gentamicina y tobramicina.
47
Resistencia a Fluoroquinolonas
A pesar que las f uoroquinolonas demuestran actividad contra muchos aislamientos de Acinetobacter spp., la resistencia se está volviendo mas común. La resistenciaa las fluoroquinolonas se debe a bombas de eflujo y mutaciones que afectan las enzimas ADN girasa y topoisomerasa IV. Resistencia a Otros Agentes Los Acinetobacter spp. pueden desarrollar resistencia a una amplia variedad de agentes antimicrobianos durante periodos de tiempo relativamente cortos. Cepas multiresistentes sensibles solo a polimixina B o colistina se han identificado en todo el mundo. No existen criterios de interpretación del NCCLS para el tamaño de los halos o CIMs de polimixina B o colistina. La resistencia múltiple de Acinetobacter spp. es una consecuencia de la presencia de múltiples bombas de eflujo, porinas alteradas que reducen la absorción a los agentes antimicrobianos, proteínas de unión a la penicilina alteradas y producción de gran amplitud de enzimas beta- lactamasas y modificadoras de aminoglucósidos.
48
Resistencia a Beta- lactámicos
La resistencia de S. maltophilia a los beta- lactámicos con frecuencia se debe a dosdistintas beta- lactamasas designadas como L1 y L2, • L1 es una metaloenzima (contiene Zn++ en el sitio activo de la enzima) que se encuentra virtualmente en todas las S. maltophilia . L1 confi ere resistencia a imipenem y meropenem. • L2 es una cefalosporinasa y es inhibida por inhibidores de beta- lactamasa comoel ácido clavulánico. Otras beta- lactamasas han sido identifi cadas en S. maltophilia , y algunas veces la resistencia a los beta- lactámicos podría también deberse a cambios en las porinas. In vitro , se pueden aislar con alta frecuencia mutantes resistentes a meropenem; porlo tanto se debe evitar el uso de este antibiótico en pacientes.
49
Resistencia a Aminoglucósidos
La resistencia de S. maltophilia a los aminoglucósidos se cree que es debida a la falta de permeabilidad en la membrana externa a estos antimicrobianos. La resistencia debida a enzimas modificadoras de aminoglucósidos es poco común en esta especie. S. maltophilia es típicamente resistente a todos los aminoglucósidos. Resistencia a Fluoroquinolonas A pesar que S. maltophilia podría aparecer susceptible a las fluoroquinolonas, la resistencia puede desarrollarse rápidamente, como resultado de mutaciones en los genes que poseen el código de las proteínas de la membrana externa. Consecuentemente, las fluoroquinolonas no se usan como agentes únicos en el tratamiento de infecciones causadas por S. maltophilia . Resistencia a Otros Agentes La resistencia al sulfametoxazol-trimetoprima ocurre en aproximadamente el 2-5% de los aislamientos de S. maltophilia . Son frecuentemente resistentes a minociclina y cloranfenicol, probablemente debidoa la presencia de bombas de eflujo o cambios en las proteínas de la membrana externa.
55
Resistencia inducible a Clindamicina
Los estafilococos pueden ser resistentes a la eritromicina ya sea por intermedio de genes erm o msrA . Las cepas con resistencia a eritromicina mediada por erm podrían tener resistencia inducible a clindamicina y podrían aparecer susceptibles a clindamicina en la prueba de difusión con disco.
56
CONSIDERACIONES GENERALES
Lugar en donde está causando la infección Tejidos Orina Etc. Tipo de paciente Hospitalario (Cepas nosocomiales) Consulta externa (Cepas salvajes) Comunitarias Azar
57
SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA
METODOS Y RESISTENCIA BACTERIANA
58
CEPAS IMPORTANTES DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Staphylococcus aureus Meticilina resistente Vancomicina resistente Streptococcus pneumoniae emergente resistente a la penicilina Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter spp. hospitalaria multiresistente Salmonella typhimurium multiresistente Pseudomonas spp Enterococcus Mycobacterium tuberculosis Multiresistente en pacientes con HIV
59
TIPOS DE RESISTENCIA METODO DE BAUER & KIRBY
60
DISCOS SUGERIDOS AMC-amp/ ac. clavulánico CTX-cefotaxima
CAZ-ceftazidima FOX-cefoxitina AMP-ampicilina F/M 300-nitrofurantoína IPM-imipenem CTX CAZ IPM FOX AMP FM300 SXT
61
TIPOS DE RESISTENCIA Detección de cepas beta lactamasa de espectro extendido (BLEE) Cepas AmpC Cepas meticilino resistentes Cepas vancomicina resistentes
62
BETA LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)
Resistencia o sensibilidad intermedia a CTX o CAZ con la deformación del halo de inhibición de cualquiera de las cefalosporinas de 3ª generación en las cercanías de AMC se considera prueba confirmatoria de BLEE por recomendación Regional OPS.
63
TECNICA DE DETECCION DE BLEE
Test microbiológico de sinergia en doble disco. Empleado para la detección de enzimas de espectro extendido. Basado en la propiedad del ácido clavulánico de inhibir estas enzimas.
65
INFORME CUANDO EXISTE BLEE
Informar resistente a: todas las penicilinas, C1G, C2G, C3G, C4G y el AMC independientemente de su eventual sensibilidad in vitro. Cefoxitin (FOX) susceptible
66
AMPCES Tener en cuenta la sigla AMPCES Acinetobacter Morganella
Cuando se expone a Beta lactámicos hay disrupción de la pared celular Esto bloquea el gen AmpR, así se pierde su efecto represor sobre AmpC Esto genera sobreproducción de ß lactamasas AmpC Convirtiendo gérmenes inicialmente sensibles en mutantes resistentes Esto ocurre con los siguientes microorganismos: Tener en cuenta la sigla AMPCES Acinetobacter Morganella Proteus/Providencia Citrobacter Enterobacter Serratia
67
DETECCION DE AmpC
68
MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS
Betalactamasas Técnica de detección: CARBAPENEMASAS Test de Hodge modificado Cepa control de E. coli ATCC 25922
69
RESISTENCIA BACTERIANA
CORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIAS RESISTENCIA BACTERIANA
70
RESISTENCIA NATURAL E INUSUAL EN ENTEROBACTERIAS
Germen Resistencia natural Resistencia inusual E. coli - COL,IMP/MER Shigella spp. y Salmonella spp. COL, IMP/MER, CIP,CTX (Shigella ) Klebsiella spp AMP, TIC COL, IMP/MER P. mirabilis COL, NIT, TET IMP/MER P. vulgaris y P. penneri COL, NIT, TET, AMP, CTN, CXM C. Koseri AMP,TIC IMP/MER, COL Entrobacter spp. Y C. freundii AMP,AMC,CTN,FOX M. morganii y Providencia spp. COL,NIT,AMP,CTN Serratia spp. AMP,AMC,AMS,CTN,CXM,TET,COL,NIT
71
Siempre debe existir una perfecta correlación entre la
identificación de una determinada cepa y, como mínimo, el patrón de sensibilidad natural (Tabla 2). Así, a modo de ejemplo: Enterobacter, C. freundii y Serratia siempre se observará una betalactamasa cromosómica inducible K. pneumoniae, K. oxytoca, C. koseri, P. penneri y P. vulgaris siempre deben ser resistentes a ampicilina; Providencia, Proteus y Morganella presentarían una resistencia natural a colistina y nitrofurantoína. Serratia debe ser resistente a colistina P. mirabilis a tetraciclinas. Cualquier microorganismo que no muestre una resistencia esperada debe replantearse la identificación de la cepa o el estudio de sensibilidad.
73
ANTIBIOGRAMA
74
ANTIBIOGRAMA
75
RESISTENCIA BACTERIANA
RESISTENCIA A METICILINA RESISTENCIA BACTERIANA
76
DETECCION DE METICILINA RESISTENTES
Importante sobre todo para cepas de Staphylococcus aureus en hospitales Se adquiere por adquisición de nuevas PBP´s Se pueden utilizar discos de meticilina.
77
INFORME DE METICILINA RESISTENTES
Informar resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos aunque hayan presentado halos de sensibilidad en el antibiograma o no se hayan ensayado.
78
RESISTENCIA BACTERIANA
RESISTENCIA A VANCOMICINA RESISTENCIA BACTERIANA
79
RESISTENCIA A LA VANCOMICINA
La vancomicina se utiliza en infecciones por estafilocococos oxacilina resistentes y otras bacterias gram positivo resistentes a los Beta lactámicos Es inactiva frente a los gram negativo por ser la molécula muy grande y no pasar a través de la pared celular Otros organismos son intrínsecamente resistentes como Leuconostoc, Pediococcus, Lactobacillus, Erysipelotrix y especies de Enterococos E. faecium y feacalis pueden adquirir resistencia por plásmidos transmisores de genes vanA y vanB
80
RESISTENCIA A LA VANCOMICINA
Método de difusión con discos Método cromogénico
81
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
82
LOS ANTIBIOGRAMAS Los antibiogramas deben interpretarse correctamente
Hacer una suspensión 0.5 de MacFarland Medir los halos Observar si existe resistencia tipo BLEE, ampC, Vanco, Meticilina
83
CORRELACION Correlacionar resultados con las especies bacterianas aisladas Como K. pneumoniae, K. oxytoca, C. koseri, P. penneri y P. vulgaris siempre deben ser resistentes a ampicilina Providencia, Proteus y Morganella resistentes a colistina y nitrofurantoína Serratia siempre resistente a colistina y P. mirabilis a tetraciclinas.
84
CONCLUSIONES Búsqueda de cepas BLEE Búsqueda de cepas ampC
Utilizando discos de AMC, CAZ y CTX Observar efecto sinérgico Búsqueda de cepas ampC Utilizando discos de FOX, AMC y CAZ Observar ensanchamiento de halos Reportar resistentes los antibióticos beta lactamicos que puedan ser inhibidos por estas resistencias
97
FIN
Presentaciones similares
