Actualización en ginecología 2017

Actualización en ginecología 2017
Amaya Azcoaga Lorenzo Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer SoMaMFyC

Declaración de posible conflicto de intereses
Interés Organización Rol y Filiación Doctora en Medicina y Especialista en MFyC CS Los Pintores Honorarios Gerencia de atención primaria SoMaMFyC por cursos de formación Universidad Europea clases de grado Asesoría para elaboración de un documento sobre VIH en España financiado por ViVHealthCare Otras actividades profesionales GdT Atención a la mujer y GdT Infecciosas de SoMaMFyC Vocalia Investigación JD SoMaMFyC 1. Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med Aug 19;329(8):573–6.

Martes Ciclo menstrual
Hemorragias uterinas anormales en la edad fértil Hemorragia uterinas anormales postmenopáusicas Vulvovaginitis ITS más frecuentes en AP

Miercoles Infección por VPH y cribado de cáncer de cérvix. Vacuna VPH.
Amenorrea. SOP Infertilidad Menopausia. Fisiología y manejo de los síntomas más frecuentes. Osteoporosis

CICLO MENSTRUAL

¿CUÁNDO EMPIEZA EL CICLO MENSTRUAL NORMAL?
El primer día de la menstruación, porque es cuando se produce el pico de LH El último día de la menstruación El primer día de la menstruación por convención El primer día de la menstruación porque se produce el descenso en los niveles de estrógenos

¿CUÁNTO DURA EL CICLO MENSTRUAL NORMAL?
28 días Depende de lo que dure el sangrado menstrual Entre 24 y 35 días Si dura más de 35 días no existe ovulación

¿CUÁNTO DURA EL CICLO MENSTRUAL NORMAL?
28 días Depende de lo que dure el sangrado menstrual Entre 24 (21) y 35 días Si dura más de 35 días no existe ovulación

¿CÓMO ES EL SANGRADO MENSTRUAL NORMAL?
Lo normal es aproximadamente 50 ml/día Depende de cada caso y nunca es anormal El sangrado menstrual habitual es de 30-40ml/ciclo 90% de las mujeres más de 80ml/ciclo

CICLO MENSTRUAL NORMAL
Amplios márgenes de normalidad: Entre 24 (21) y 35 días. La menstruación dura de 2 a 7 días. El sangrado menstrual habitual: 30-40ml/ciclo 90% de las mujeres <80ml/ciclo Pérdidas >60 ml/ciclo pueden ocasionar déficit de hierro y anemia El ciclo menstrual normal dura entre 25 (21) y 35 días (28 de media), y la menstruación dura de 2 a 7 días (4 de media) El primer día del ciclo por convención corresponde con el primer día del sangrado menstrual. AMPLIOS MÁRGENES DE NORMALIDAD EXISTE RELATIVAMENTE POCA VARIABILIDAD EN LO CICLOS DE MUJERES ENTRE 20 Y 40 AÑOS MIENTRAS QUE LOS CICLOS SON MÁS VARIABLES DURANTE LOS PRIMEROS 7 AÑOS TRAS LA MENARQUIA Y DURANTE LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS ANTES DE LA MENOPAUSIA

Fase folicular Dura entre 14 y 21 días Desde que comienza la menstruación hasta que se produce el pico de LH que precede a la ovulación AMPLIOS MÁRGENES DE NORMALIDAD EXISTE RELATIVAMENTE POCA VARIABILIDAD EN LO CICLOS DE MUJERES ENTRE 20 Y 40 AÑOS MIENTRAS QUE LOS CICLOS SON MÁS VARIABLES DURANTE LOS PRIMEROS 7 AÑOS TRAS LA MENARQUIA Y DURANTE LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS ANTES DE LA MENOPAUSIA 15

Fase lútea Dura 14 días aprox. Desde el pico de LH hasta el comienzo de la siguiente menstruación. 16

El periodo intermenstrual cambia fundamentalmente por la duración de la fase folicular La duración de los ciclos menstruales alcanza su pico entre los 25 y los 30 años La duración de los ciclos menstruales alcanza su pico entre los 25 y los 30 años y después gradualmente estos disminuyen por eso las mujeres a partir de los 40 tienen ciclos ligeramente más cortos Los cambios en el periodo intermenstrual se deben fundamentalmente a cambios en la fase folicular del ciclo mientras que la fase lútea permanece relativamente constante

EVALUACIÓN DEL CICLO MENSTRUAL
¿Existe ovulación? ¿Cuándo se produce la ovulación?

Ciclos normales y síntomas premenstruales
¿EXISTE OVULACIÓN? Ciclos normales y síntomas premenstruales Ciclos cortos: Edad Insuficiencia cuerpo lúteo Calendario menstrual Ciclos entre 25 y 35: ovulatorios Ciclos más cortos: Acortamiento de la fase folicular (edad) Fase lútea corta, inadecuada:el endometrio no está preparado para la anidación Síntomas premenstruales Método simple y barato Ciclos más cortos:ueden ser debidos a acortamiento de la fase folicular (edad) o por una fase lútea corta (inadecuada) lo que implica que el endometrio no está preparado para la anidación La presencia de síntomas premenstruales son más frecuentes en ciclos ovulatorios

Medir la temperatura corporal basal
¿EXISTE OVULACIÓN? Medir la temperatura corporal basal La Tª aumenta 2-3 días tras el pico de LH y se mantiene elevada aproximadamente 10 días La progesterona liberada por el cuerpo lúteo tras la ovulación actúa sobre el hipotálamo y la temperatura basal aumenta (aprox 0.5 ºC) Debe usarse termómetro de mercurio o de galio bajo la lengua antes de levantarse de la cama La Tª aumenta 2-3 días tras el pico de LH y se mantiene elevada aproximadamente 10 días (identificación retrospectiva de la ovulación)

¿EXISTE OVULACIÓN? 6 ng/ml Cuerpo lúteo normofuncionante
Medición de los niveles de progesterona 18-24 días tras la menstruación 7 días antes de la fecha de la siguiente regla. 6 ng/ml Cuerpo lúteo normofuncionante < 2ng/ml) No hay ovulación Confirmado al menos en dos mediciones Medición de los niveles de progesterona Debe medirse entre días tras la menstruación o 7 días antes de la fecha probable de la siguiente regla. Nivel > 6 ng/ml implica con alta probabilidad cuerpo lúteo normofuncionante Valores bajos (< 2ng/ml) deben ser confirmados al menos dos veces. 21

¿Cuándo se produce la ovulación?
Detección urinaria de LH En suero sólo se hace en mujeres que se van a someter a FIV Detección urinaria de LH Existen kits comerciales En suero sólo se hace en mujeres que se van a someter a FIV Ecografía para identificación del folículo dominante preovulatorio (20-25 mm). Más eficiente si se realizan ecografías repetidas Ecografía para identificación del folículo dominante preovulatorio 22

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN LA EDAD FÉRTIL
Hemorragias uterinas anormales Por defecto: amenorrea. Por exceso: Orgánicas. Funcionales. Motivo frecuente de derivación a ginecología. La HUD representan el 10-15% de todas las consultas de ginecología. Amaya Azcoaga Grupo de Trabajo Atención a la Mujer de la SoMaMFyC Noviembre 2016 23

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)
¿De qué hablamos? Incluye el sangrado disfuncional y el causado por una causa estructural

Todo sangrado de origen uterino con alteración en la frecuencia, duración o cantidad de la pérdida sanguínea Incluye el sangrado disfuncional y el causado por una causa estructural

¿Es frecuente? Incluye el sangrado disfuncional y el causado por una causa estructural

20-25% de las mujeres tiene algún episodio de HUA El 20% de las cirugías en ginecología están relacionadas con hemorragias El 40% de las mujeres histerectomizadas tienen un útero normal Es frecuente encontrar muchas listas de posibles diagnósticos más que una pauta clara de cómo abordar el problema PRACTICA CLINICA HABITUAL La mayoría de los algoritmos propuestos no están basados en evidencias En EEUU aprox 20% de las mujeres premenopausicas han tenido un sangrado uterino anormal, se supone que afecta a un 20-25% de las mujeres El 20% de las cirugias en ginecologia están relacionadas con hemorragias . El 20% de las muejres en UK hiterectomia pese a que el 40% de ellas tenían utero normal.

¿Por qué nos preocupan las HUA? Es frecuente encontrar muchas listas de posibles diagnósticos más que una pauta clara de cómo abordar el problema PRACTICA CLINICA HABITUAL La mayoría de los algoritmos propuestos no están basados en evidencias

¿Es frecuente el cáncer de útero? Es frecuente encontrar muchas listas de posibles diagnósticos más que una pauta clara de cómo abordar el problema PRACTICA CLINICA HABITUAL La mayoría de los algoritmos propuestos no están basados en evidencias

¿Cómo se manejan las HUA? Es frecuente encontrar muchas listas de posibles diagnósticos más que una pauta clara de cómo abordar el problema PRACTICA CLINICA HABITUAL La mayoría de los algoritmos propuestos no están basados en evidencias En EEUU aprox 20% de las mujeres premenopausicas han tenido un sangrado uterino anormal, se supone que afecta a un 20-25% de las mujeres El 20% de las cirugias en ginecologia están relacionadas con hemorragias . El 20% de las muejres en UK hiterectomia pese a que el 40% de ellas tenían utero normal.

NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA CONSISTENTE Es frecuente encontrar muchas listas de posibles diagnósticos más que una pauta clara de cómo abordar el problema PRACTICA CLINICA HABITUAL La mayoría de los algoritmos propuestos no están basados en evidencias

Mujer de 47 años que acude porque sus reglas son muy abundantes
CASO 1 Mujer de 47 años que acude porque sus reglas son muy abundantes Mujer de 47 años con reglas regulares pero abundantes

Mujer de 28 años con sangrado a mitad de ciclo
Caso 2 Mujer de 28 años con sangrado a mitad de ciclo 27 años sangrado intermesntrual

Mujer de 14 años con reglas muy abundantes
Caso 3 Mujer de 14 años con reglas muy abundantes 27 años sangrado intermesntrual

Caso 4 1. Mujer de 48 años ciclos acortados y reglas abundantes
2. Segunda parte 27 años sangrado intermesntrual 3. Anemia leve con ferropenia

Propuesta de manejo 27 años sangrado intermesntrual

PASOS A SEGUIR Origen de la sangre Embarazo Patrón de sangrado
Fármacos y otras enfermedades Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial ¿Exploración? Aproximación diagnóstica. Criterios de derivación. Tratamiento en atención primaria. Variación más de 20 días entre un ciclo y el siguiente o 7 días de forma habitual 40

Fármacos y otras enfermedades Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial ¿Exploración? Aproximación diagnóstica. Criterios de derivación. Tratamiento en atención primaria. Variación más de 20 días entre un ciclo y el siguiente o 7 días de forma habitual 41 41

ORIGEN DEL SANGRADO Genital Extragenital Uterino Cervical Vaginal
Genitales externos Extragenital Rectorragia Hematuria

2. Descartar embarazo siempre

PATRÓN DE SANGRADO Percepción de la mujer como anormal
Ciclos cortos (< 21 días o largos (>35) Ciclos irregulares La cantidad es difícil de estimar, solo el 49% de las mujeres que consultaban por menorragia tenían realmente sangrado excesivo las mujeres Determinación de hemoglobina por debajo de 12 sensibilidad del 43% el 66% d ela smujeres con menorragia la tenían baja, la ferritina y el IST más sesibles- 1 tampon o compresa cada 1-3 horas o que cause anemia. Más de 12 días de sangrado será ciclo irregular Variacion más de 20 días entre un ciclo y el siguiente o 7 días de forma habitual Sangrado muy abundante o durante más de 7 días 47

PATRÓN DE SANGRADO A . Sangrado grave y agudo B . Ciclos irregulares
C . Sangrado menstrual excesivo o prolongado Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. D . Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo 48

A. SANGRADO GRAVE Y AGUDO
Signos vitales Decidir si derivación a urgencias Analítica con hemograma y coagulación Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. Tratamiento 49 49

A. SANGRADO GRAVE Y AGUDO
Tratamiento AHC ASG Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. AINE y/o Amchafibrin 50 50

B. CICLOS IRREGULARES Ciclos irregulares Sangrado intermenstrual
Sangrado postcoital Sangrados de más de 12 días han de considerarse un sangrado irregular Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. 51 51

B. CICLOS IRREGULARES Historia clínica Edad Visualización del cervix
Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. Descartar infecciones 52 52

CICLOS REGULARES Sangrados cíclicos con variabilidad prevista
Sangrados abundantes cíclicos Coágulos, anemia, ferropenia Más de 7 días y menos de 12 días Ciclos acortados Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. 53 53

OVULATORIO SANGRADO CÍCLICO Se repite en cada ciclo
Coincide con las reglas habituales Se acompaña se síntomas premenstruales y menstruales OVULATORIO 54 54

ANOVULATORIO SANGRADO NO CÍCLICO Irregular Intermenstrual
No se acompaña de síntomas premenstruales y menstruales ANOVULATORIO 55 55

PATRÓN DE SANGRADO A. Sangrado grave y agudo B. Ciclos irregulares
C. Sangrado menstrual excesivo o prolongado Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. D . Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo 58

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Conjunto de alteraciones menstruales originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o de alteraciones de la función del cuerpo lúteo

Estimulación estrogénica en ausencia de progesterona
NO SE PRODUCE LA OVULACIÓN Estimulación estrogénica en ausencia de progesterona Estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. La estimulación estrogénica sin oposición puede llevar a proliferación endometrial e hiperplasia. Sin progesterona suficiente para estabilizar y diferenciar el endometrio, esta membrana mucosa se hace frágil y muda irregularmente. Sangrado excesivo

Cuerpo lúteo insuficiente Acortamiento del ciclo
Disminución de la producción de estrógenos y progesterona La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción disminuida de estrógenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo menstrual condiciona una duración de éste anormalmente corta. Acortamiento del ciclo

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
La HUA por ciclos anovulatorios son comunes en edades extremas de la vida fértil. Inmadurez del eje Ht-Hf-ovario durante la adolescencia Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2013

La insuficiencia del cuerpo lúteo es la principal causante de hemorragias disfuncionales en la mujer en etapa reproductiva. Hasta un 50% de la smujeres que son derivadas a ginecologia no hasy patologia, auqnue el riesgno aumenta con la edad y es u diagnóstico de exclusión

PATRÓN DE SANGRADO A. Sangrado grave y agudo B. Ciclos irregulares
C . Sangrado menstrual excesivo o prolongado Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. D. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo 69 69

4. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo
AHC ASG (DIU-LNG, Implante, inyectable, oral) DIU cobre Alteración del patrón de sangrado al inicio Menorragia o hipermenorrea (más de 7 días y menos de 12 días) A veces es complicado establecer si un ciclo es regular o irregular, se ha establecido el limite, de forma arbitraria en 12 días, a partir de esa duración ha de considerarse sangrado irregular Normal: The normal interval is 21 to 35 days. The normal duration of bleeding is 1 to 7 days. The amount should be less than 1 pad or tampon per 3-hour period Severe acute bleeding: Bleeding that requires more than one pad/tampon per hour or vital signs indicating hypovolemia. Irregular bleeding: Includes metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenorrhea, prolonged bleeding, intermenstrual bleeding, or other irregular pattern. A A veces Menorrhagia: Heavy but regular cyclic bleeding plus 7 days of bleeding or clots or iron deficiency anemia. Prolonged bleeding 12 days should be considered irregular regardless of cyclic pattern. Obligado investigar después de tiempo de uso 70 70

Fármacos y otras enfermedades Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial ¿Exploración? Aproximación diagnóstica. Criterios de derivación. Tratamiento en atención primaria. Variación más de 20 días entre un ciclo y el siguiente o 7 días de forma habitual 71

4. FÁRMACOS Anticonceptivos hormonales DIU
Terapia tiroidea sustitutiva Anticoagulantes Antipsicóticos, ISRS Corticoides THS Ginseng, ginkgo Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. 72 72

4. Otras enfermedades Coagulopatías. Posibilidad de ITS
Hiperplasia SRR, enf de Cushing. Discrasias sanguineas; leucemia, trombocitopenia. Coagulopatías. Enfermedad hepática. Adenoma de hipófisis o hiperprolactinemia. SOP. Enfermedad renal. Posibilidad de ITS Enfermedad tiroidea. Supresión hipotalámica: Estrés. Pérdida de peso. Ejercicio excesivo. Enfermedad de Von Wilebrand es la diatesis hemorragica más frcuente, afecta al 1-3% de la población en los casos moderados y graves el APTT está alargado y el TP es normal. Pero las formas leves, que pueden tener sintomas no presentan alteraciones en la coagulación normal hay que pedir tiempo de hemorragia, PFA100 y Factor de Von W antigénico. Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. 73 73

Etiología más frecuente según edad
Hemorragias disfuncionales Causa orgánica Hasta 5-10 años postmenarquia Ciclos anovulatorios. Menorragias, hipermenorreas Embarazo. Coagulopatías. Iatrogenia. Etapa reproductiva media Ciclos ovulatorios Insuficiencia del cuerpo lúteo. Ciclos cortos Enfermedad del tiroides. Patologia tumoral benigna uterina. Hasta 10 años pre-menopausia Ciclos anovulatorios Menopausia Atrofia endometrial. Cáncer endometrial. Pólipos endometriales. En la mujer no embarazada, premenopaúsica o perimenipaúsica la causa más probable de una HUA es un ciclo anaovulatorio. ¿en mujeres con menstruación se puede hacer una prueba con tratamiento hormonal? La persistencia de sangrado requiere siempre estudio de imagen. En mujeres jóvenes habrá que descartar: pólipo, mioma, alteración focal. En una mujer postmenopaúsica la causa más probable es la atrofia endometrial. En mujer de edad avanzada descartar ca endometrial. El 10% de las mujeres postmenopaúsicas con HUA tienen un ca endometrial.

HUA en adolescentes Prevalencia entre 12.1-37% Causa más frecuente:
La incompleta maduración del eje HT-HF-ovario: Hasta 2 años postmenarquia: 80% ciclos anovulatorios. Hasta 5 años postmenarquia: 20% ciclos anovulatorios.

Causas de HUA en adolescentes
Disfunción ovárica (anovulatorias) 74% Alteraciones de la coagulación. 19% Complicaciones del embarazo. Infecciones del tracto genital. Endocrinopatías. Lesiones del tracto genital (pólipos, endometriosis, miomas). Iatrogénicas (medicación, hormonoterapias) Traumatismos. Lesiones malignas.

HEMORRAGIA DISFUNCIONAL
HUA en adolescentes Anamnesis y exploración. Test de embarazo. Hemograma y coagulación. Ecografía en casos especiales. Sí todo es normal HEMORRAGIA DISFUNCIONAL

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER ENDOMETRIAL
Peso > 90 Kg Edad > 40 o 45 años Historia familiar de cáncer colorrectal Infertilidad y/o nuliparidad Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. Solo un 2% de los canceres de endometrio aparecen antes de los 40 años 83 83

Diabetes. Número de ciclos: menarquia <12a y menopausia tardía. Síndrome de Ovario Poliquístico. AP: cáncer de mama u ovario. AF: Síndrome de Lynch: cáncer de colon + cáncer de endometrio + cáncer de ovario. Terapia hormonal sustitutiva. Radioterapia de pelvis previa. Tratamiento con tamoxifeno. Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. 84 84

Todo lo que suponga una exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. Solo un 2% de los canceres de endometrio aparecen antes de los 40 años 85 85

2% Menores de 40 años Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. Solo un 2% de los canceres de endometrio aparecen antes de los 40 años 86 86

Prevalencia de Ca e Hiperplasia endometrial en mujeres con HUA
0,33% 0,52% 1,31%

Sin significación estadistica

Riesgo estimado mayor del 3% para iniciar estudio
(probabilidad preprueba)

Edad, fármacos y otras enfermedades Factores de riesgo para cáncer endometrial ¿Exploración? Aproximación diagnóstica. Criterios de derivación. Tratamiento en atención primaria. Variación más de 20 días entre un ciclo y el siguiente o 7 días de forma habitual 91

Caso clínico Mujer (LPT) 40 años Sospecha de tiroiditis
Consulta por sangrado intermenstrual desde hace 3 meses

Caso clínico ¿Qué hacemos?
No figuran citologias refiere una normal en Bulgaria hace 2 años ¿Qué hacemos?

¿Qué hacemos?

Exploración física Exploración general en función de síntomas
Exploración abdominal Inspección de genitales externos Visualización de vulva, vagina y cérvix El tacto bimanual Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. 98

“La intervención más importante en AP es la visualización del cervix mediante una exploración con espéculo, la presencia de sangrado no debe retrasarla” Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. 99 99

Exudados o citología Exudados si sospecha de ITS
Sospecha de patología cervical o local ¿Citologia? Derivación Las patologías que aparecen causan anaovulación por interferencia del eje HT-HF-avárico. 100 100

Edad, fármacos y otras enfermedades Factores de riesgo para cáncer endometrial ¿Exploración? Aproximación diagnóstica. Criterios de derivación. Tratamiento en atención primaria. Variación más de 20 días entre un ciclo y el siguiente o 7 días de forma habitual 101

Patología de causa ginecológica .
Tumorales: Benignas Adenomiosis Leiomioma, mioma, fibroma. Pólipo cervical Pólipo endometrial. Premalignas Displasia cervical. Hiperplasia endometrial. Neoplásicas Adenoca endometrial. Ca de cérvix. Otros tumores. Infecciones Cervicitis Endometritis Miometritis salpingitis Traumáticas: Cuerpo extraño Heridas y/o laceraciones Abuso sexual, violación La patología del tracto genital puede estar asociada con sangrado intermenstrual, coitorragia o sangrado excesivo

DIAGNÓSTICO Historia clínica Test de gestación
ATENCIÓN PRIMARIA Historia clínica Test de gestación Exploración ginecológica Analítica general de sangre Coagulación Hemograma Función tiroidea Citología y/o exudados Ecografía abdominal Ecografía transvaginal Histeroscopia Biopsia endometrial GINECOLOGÍA

Sangrado de origen ginecológico Sospecha de patología local
Embarazo Iatrogenia, ITS Patología sistémica Regular Irregular Intermenstrual EDAD SI NO Exploración Sospecha de patología local Valorar tratamiento en primaria El embarazo es la primera consideración en mujeres en edad fértil. DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA Reevaluar en 3 meses

Valorar tratamiento en Atención Primaria
Criterios de derivación Hemos descartado embarazo, medicamentos, enfermedad sistémica . Presenta un sangrado cíclico No presenta sangrado intermenstrual ni coitorragia La exploración física es normal Bajo riesgo para cáncer endometrial y menor de 45 años Valorar tratamiento en Atención Primaria

Derivación a ginecología
Criterios de derivación Presenta un sangrado irregular o intermenstrual Presenta coitorragia Sangrado recidivante o fracaso del tratamiento. Cumple factores de riesgo para cáncer endometrial y mayor de 40. Derivación a ginecología

DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploración ginecológica
ATENCIÓN PRIMARIA Historia clínica Exploración ginecológica Test de gestación Analítica general de sangre Coagulación Hemograma Función tiroidea Citología Ecografía abdominal Ecografía transvaginal Histeroscopia Biopsia endometrial GINECOLOGÍA

Diagnóstico Indicaciones para el estudio de imágenes:
Cuando la exploración sugiere causa estructural del sangrado. Cuando el tratamiento conservador ha fallado. Cuando hay elevado riesgo de malignidad.

ECO TRANSVAGINAL Sensibilidad hasta del 96% para cáncer endometrial y del 92% para anormalidad endometrial. Prueba de mayor coste-efectivo en mujeres de bajo riesgo para cáncer endometrial que no responden al tratamiento médico. Identificación de lesiones estructurales: miomas, hipertrofia endometrial, pólipo endometrial.

INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA
Eco TV previa con imagen de : Grosor endometrial >16mm en mujeres fértiles. Realizada en fase proliferativa temprana Grosor endometrial >5 mm en postmenopaúsicas Pólipo endometrial. Mioma submucoso. Eco previa sin patología cuyo sangrado anómalo no cede al tratamiento.

Biopsia endometrial Indicaciones de biopsia endometrial en mujeres con sangrado anormal *: Edad mayor de 45 años incluso con ECO normal Mayores de 40 años si existen factores de riesgo para cáncer endometrial. Fallo en el tratamiento médico. Sangrado intermenstrual significativo. Considerar biopsia en mujeres con reglas infrecuentes sugestivos de ciclos anovulatorios. 91% de sensibilidad y 98% de especificidad para detección de cáncer *J.Obstet.Gynaecol.Can.2013;35(5.eSuppl):S1–S28 120

Si persiste: derivamos de nuevo

¿Qué tratamos en atención primaria?
Sangrados menstruales excesivos o prolongados en mujeres sin factores de riesgo de Ca endometrial y que responden al tratamiento Ciclos acortados sin factores de riesgo Sangrados irregulares en adolescentes

Si no hay respuesta, derivar a ginecología.
IMPORTANTE Reevaluar a los tres meses. Si no hay respuesta, derivar a ginecología. Tratamiento con ferroterapia siempre que exista anemia.

Tratamiento en atención primaria
Evaluar antes de elegir el tratamiento: Calidad de vida Valoración psicosocial Deseo reproductivo-contraceptivo actual. Alteración de la fertilidad futura Efectos beneficiosos y adversos de los tratamientos

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL UTERINA
1 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL UTERINA

No interferencia con la fertilidad
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LA REDUCCIÓN DEL SANGRADO MENSTRUAL 1ª línea DIU-LNG Previene la proliferación endometrial No interferencia con la fertilidad 2ª Ac tranexámico antifibrinolítico AINEs Inhibición de prostaglandinas AHC 3ª Progesterona oral Progesterona i.m. otros Análogos de la Gn-RH ‘Heavy menstrual bleeding’ (NICE clinical guideline 44). National Institute for Health and Clinical Excellence, January 2007.

DIU-LNG Es el tratamiento médico más eficaz en ausencia de otras patologías. Previene la proliferación endometrial. Duración mínima 12 meses. Es anticonceptivo. No interfiere en la fertilidad futura. Imprescindible exploración física previa a su colocación. Efectos secundarios propios de la anticoncepción con sólo gestágenos, alteración del patrón de sangrado.

Anticoncepción Hormonal Combinada
Previene la proliferación endometrial. Induce a un desprendimiento regular de un endometrio más delgado. Es anticonceptivo. No interfiere en la fertilidad futura. Valorar criterios médicos por los que no se puede utilizar estrógenos. Criterios medicos de elegibilidad para métodos anticonceptivos. Efectos secundarios aunque habituales, suelen ser menores y transitorios.

Progesterona inyectable
Anticoncepción a largo plazo Disminución de la proliferación endometrial En estudio otros tratamientos anticonceptivos con gestágenos como la píldora o el implante. No está recogido, pero dado el mecanismo de acción de los implantes, supongo que podrían ser también una buena eleccion. Previene la proliferación del endometrio En España: Depo-progevera, inyectable depot de tres meses de duración. Es anticonceptivo. No interfiere en la fertilidad futura. Aunque puede tardar en recuperarse hasta 6 meses. Efectos secundarios de la anticoncepción con solo gestágenos, alteración del patrón de sangrado.

Progesterona oral Previene la proliferación del endometrio
Diariamente desde el día 5 al 26 de el ciclo menstrual. Revisión Cochrane 2008: la terapia con progesterona del 5-26 reduce significativamente el sangrado menstrual. La reducción es menos efectiva que con el DIU-LNG Las mujeres encuentran menos aceptable este tratamiento respecto al DIU-LNG. Este régimen puede tener un papel en el tto de la menorragia a corto plazo. Comercializados en envases de 30 comp los de 10 mg y de 20 comp los de 5 mg. Hay que tener en cuenta que la guía en la que me baso para estos tratamientos es británica, por lo que seguramente las recomendaciones de determinados fármacos pueden estar en función de los productos comercializados en dicho país. Efectos secundarios: ganancia de peso, hinchazón, sensibilidad mamaria, cefalea, acné. Podría usarse el Cerazet, si se busca además anticoncepción.

Ácido Tranexámico Efecto antifibrinolítico.
Amchafibrin 2 comp/8 horas durante los días de sangrado. Puede ser usado en paralelo a las investigaciones. Suspender el tratamiento si no mejoría tras tres ciclos. No es anticonceptivo. Efectos secundarios poco comunes: indigestión, diarrea y cefalea. Será de primera elección en mujeres que no quieren utilizar tratamiento hormonal o con deseo gestacional.

AINEs Reducción de la producción de prostaglandinas.
Ibuprofeno, Naproxeno, ácido Mefenámico .. Puede ser usado en paralelo a las investigaciones. Suspender el tratamiento si no mejoría tras tres ciclos. No es anticonceptivo. A valorar con dismenorrea, frente al ácido Tranexámico. Efectos comunes: indigestión, dispepsia, diarrea. Efectos secundarios raros: empeoramiento del asma en personas susceptibles, úlcera péptica con posible hemorragia y peritonitis.

TRATAMIENTO DE LOS CICLOS CORTOS
2 TRATAMIENTO DE LOS CICLOS CORTOS

Tratamiento de la polimenorrea
Ciclos cortos (< días) habitualmente secundarios a insuficiencia del cuerpo lúteo. Práctica clínica: Géstagenos en la segunda mitad del ciclo. Se consiguen ciclos más largos, no modifica la cantidad de sangrado. Anticoncepción hormonal combinado. Si desea anticoncepción.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ANOVULATORIA
3 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ANOVULATORIA

Tratamiento en atención primaria
Anovulatorias: adolescentes o (mujeres menores de 35 años, sin factores de riesgo para cáncer endometrial). Anticoncepción oral combinada. ó Progesterona cíclica: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, durante 10 a 14 días al mes.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Opciones de tratamiento quirúrgico y endoscópico
En mujeres con gran repercusión en su calidad de vida Evaluar el impacto sobre la fertilidad. En el caso de tratamiento quirúrgico: La ablación endometrial debe ser considerada preferible frente a la histerectomía. En caso de histerectomía, la vía de elección debe ser vaginal. La ablación endometrial debe ser considerada preferible frente a la histerectomía. (En mujeres con HUD solo, con un tamaño uterino no mayor de 10 semanas de embarazo). 142

Take-home messages Las HUA son muy frecuentes durante la vida fertil de la mujer El cáncer de endometrio es infrecuente en la premenopausia y la mayoria de las guías son extremadamente conservadoras en el manejo de las HUA en este periodo

Take-home messages La edad y probablemente el sangrado intermenstrual indiquen más riesgo Iniciar tratamiento en atención primaria y derivar a las mujeres que no mejoran probablemente sea razonable La Guía NICE es la que ofrece un modelo más razonable

Antecedentes personales Dislipemia HTA No fumadora
Brígida, 80 años, muy conocida de nuestra consulta, que acude hoy muy preocupada, sóla, no ha querido molestar a su hijo, por presentar desde hace pocos días sangre en su ropa interior. Antecedentes personales Dislipemia HTA No fumadora Protesis valvular por estenosis mitral en 1997. Fibrilacion auricular Medicación habitual : Sintrom, CoDiovan 80, Sutril 5, Simvastatina. Gdt Mujer. SoMaMFyC

Antecedentes Personales:
Catalina, 67 años, acude a consulta por presentar sangrado vaginal desde hace 3 días necesitando hasta 5 compresas al día. Antecedentes Personales: DM tipo 2, HTA. Obesidad IMC: 38. FUR: a los 56 años. G3 A0 P3 Tratamiento: metformina, enalapril/HCT, lorazepam. Gdt Mujer. SoMaMFyC

en consulta….

Caso clínico 1 Jennifer es una mujer de 27 años, que acude por presentar desde hace un mes sangrado con el coito, no dolor.

Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2012
Caso clínico 1 ¿Cuáles son los diagnósticos posibles? ¿Qué más necesito saber? ¿Exploro? ¿Qué pruebas pediría? ¿Derivo o trato en AP? ? Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2012

Caso clínico 1 Reglas normales. Última citología hace un año normal.
Cambio de pareja hace un mes. Exploración de cervix: ectopia, mucosa friable. Citologia Normal Valorar derivación a gine si persiste para electrocoagulación.

Sangrado intermenstrual

Causas mas frecuentes de sangrado postcoital
Cervicitis Pólipos endocervicales. Ectopia cervical. Displasia cervical. Cáncer de cérvix.

Ectopia cervical Extensión del epitelio glandular cilíndrico o columnar desde el endocérvix a la porción visible del ectocérvix. Hallazgo muy frecuente en mujeres en edad fértil. Sangrado de carácter leve-moderado secundario a una infección o al coito. .

Ectopia cervical .

Pólipo endocervical Proliferación polipoide de la mucosa cervical.
Patología frecuente: 1-5% de las mujeres que consultan al ginecólogo Multíparas. Mujeres mayores de 45 años. Clínica: Metrorragia contínua por ulceración del pólipo Coitorragia por traumatismo

Pólipo endocervical

Cáncer de cérvix Síntoma más frecuente y precoz:
Hemorragia genital acíclica, irregular e intermitente. Coitorragia

Cáncer de cérvix

¿Cómo estudiar a mujeres de 20-24 años con sangrado postcoital o intermenstrual persistente?

Caso clínico 2 Silvia, es una mujer de 15 años, con hemorragia vaginal diaria de 2 meses de evolución. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2012

Caso clínico 2 Otros datos de la historia: Menarquia 12 años. Ciclos irregulares: 60-90/ 5-8. Mantiene relaciones sexuales con preservativo, su madre no lo sabe. Exploración y pruebas complementarias Test de embarazo negativo Analítica con todo normal, excepto Hb: 10.8 mg/dl Exploración abdominal inespecífica. Genitales externos, vagina y especuloscopia con restos hemáticos, sin otras alteraciones. PLAN: Se ofertan ACH, que acepta. Ferroterapia Control en tres meses. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2012

Caso clínico 3 Angelina, 39 años, acude porque se encuentra muy cansada y decaída, siempre ha tenido reglas abundantes, pero desde hace 4 meses son de hasta 8 tampones/día. Ciclos 26/7 Antecedentes AF: madre ca de mama. AP: G2 A0 P3 Resto sin interés. Citología N de hace 6 meses.

Caso clínico 3 Plan Exploración y pruebas complementarias IMC 26
Abdomen: N Genitales externos normales. Cérvix N Analítica: Hb: 10.7 TSH: normal Resto N Plan Iniciamos tratamiento médico. Ferroterapia. Valorar eco o esperar respuesta en tres meses.

Caso clínico 4 Liv, 37 años Presenta desde hace seis meses reglas de 10/28 dias. AP G1A0V1 gestación por FIV. Última citología en 2009 antes de nacer su hija. Resto sin interés.

Caso clínico 5 Kate, 45 años, presenta reglas muy abundantes y durante una semana antes de la regla, manchado. Antecedentes: AF: Madre ca colon a las 65 años. AP: GAV: 3-1-2 Fumadora de 10 cig/día Resto sin interés.

Caso clínico 5 DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA Histeroscopia:
Canal cervical permeable. Cavidad uterina: pólipo de 1 x 2 en canto derecho y mioma de 0.5 cm. Ostium dcho: visible.Ostium izq: visible Endometrio: acorde. Se realizan polipectomía y miomectomia histeroscópica. Se envía a anatomía patológica.

Tumores benignos uterinos

PÓLIPO ENDOMETRIAL Formación benigna del tejido endometrial.
Estimulación estrogénica. La gran mayoría son benignos. Su incidencia aumenta con la edad. 50 Menos frecuencia: Sangrado postmenopausico. Sangrado durante THS. Prolapso. Revisión 17 estudios observacionales se observó mayor incidencia de malignidad en: Postmenopausicas. Clínica de sangrados. Mujeres en tto con Tamoxifeno. FACTORES DE RIESGO Tamoxifeno Síndrome de Lynch

PÓLIPO ENDOMETRIAL Clínica:
En función del tamaño. Asintomáticos. Hemorragia intermenstrual. Menstruación excesiva. Probable afectación de la fertilidad en relación a su tamaño y localización. Polipectomia en función del tamaño, número, síntomas y factores de riesgo para cáncer endometrial. Menos frecuencia: Sangrado postmenopausico. Sangrado durante THS. Prolapso. Revisión 17 estudios observacionales se observó mayor incidencia de malignidad en: Postmenopausicas. Clínica de sangrados. Mujeres en tto con Tamoxifeno. FACTORES DE RIESGO Tamoxifeno Síndrome de Lynch

MIOMAS, FIBROIDES O FIBROMAS UTERINOS
Son los tumores no cancerosos más comunes entre las mujeres en edad fértil (20% ) Causa desconocida ¿estimulación estrogénica?. submucoso subseroso intramural

FIBROMAS UTERINOS ANEMIA
Clínica variable según localización, tamaño y cantidad. La mayoría son asintomáticos Menorragia Metrorragias ANEMIA SUBMUCOSO > INTRAMURAL > SUBSEROSO Otra sintomatología posible: dismenorrea, dispareunia, interacción con la fertilidad (abortos espontáneos), síntomas por compresión. La hemorragia no guarda relación estricta con el tamaño de la tumoración; en cambio, si lo suele hacer con su localización, siendo más frecuente en los miomas submucosos e intersticiales que en los subserosos. Actualmente los síntomas de compresión de otras estructuras son poco frecuente, dado su diagnóstico más precoz con ecografia. En algunos casos, los fibromas comprimen los uréteres que conectan la vejiga con los riñones, bloqueando el normal pasaje de la orina desde los riñones. Abortos espontaneos.

FIBROMAS UTERINOS Diagnóstico Tratamiento Exploración ginecológica ??
Ecografía transvaginal Histeroscopia para submucosos. Tratamiento Sólo el 10-20% requieren tratamiento. Distintas opciones en función del tamaño, la localización, la sintomatología y el posible deseo gestacional. Histeroscopia diagnóstica es una excelente opción, principalmente para evaluar la presencia de miomas submucosos.

Muchas gracias

Actualización en ginecología 2017

Presentaciones similares

Presentación del tema: "Actualización en ginecología 2017"— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback

Iniciar la sesión

Autorizarse a través de una red social:

Actualización en ginecología 2017

Presentaciones similares

Presentación del tema: "Actualización en ginecología 2017"— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback