NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC)

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1 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC)
Dr. Martin E. Stryjewski Profesor Asociado de Medicina e Infectología Departamento de Medicina Sección Infectología CEMIC, Buenos Aires

2 NAC Infección pulmonar aguda en persona que no tiene exposición reciente con el sistema de salud 3ra causa de muerte en el mundo (3.5 M/año) Incidencia: 5-11 / 1000 (↑ con la edad) Gral. Roca: 34 / 1000 en > 65 años Mortalidad ambulatoria: <5% Mortalidad internación: > 10% (>UTI) Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57 Musher & Thorner. NEJM 2014;371: Wunderink et al. NEJM; 2014;370:543-51

3 Etiología NAC En 50% casos sin diagnóstico etiológico
Hasta 20% coinfección viral en NAC bacterianas Musher & Thorner. NEJM 2014;371:

4 Etiología NAC en hospitalizados
Jain et al. NEJM 2015;373:415-27

5 Resistencias en Argentina
S.pneumoniae _Penicilina (S CIM ≤ 2µg/mL; R CIM ≥ 8 µg/mL) _Argentina (WHONET) 98% S y 2% I _Macrólidos R >20% H.influenzae _B-lactamasas 10-23% Lopardo y col. Medicina 2015;75:

6 Clínica Bacteriana o Legionella:
_Presentación hiperaguda y/o con shock _Ausencia signos tracto respiratorio superior _IRA seguida de deterioro agudo (superinf bact) _GB > 15,000 o < 6,000 con ↑ cayados _Consolidación segmentaria o lobar _Procalcitonina > 0.25 µg/L Musher & Thorner. NEJM 2014;371:

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8 Clínica Viral: _Contactos enfermos _Signos de IRA
_Infiltrados en parche _GB normales o con leve ↑ _ Procalcitonina ≤ 0.1 µg/L Musher & Thorner. NEJM 2014;371:

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10 Clínica Mycoplasma o Chlamydophila (“atípicas”): _Cluster familiar
_> 5 días sin deterioro agudo _Sin esputo _GB normales o con leve ↑ _ Procalcitonina ≤ 0.1 µg/L Musher & Thorner. NEJM 2014;371:

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12 Poner en contexto

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14 Estratificación Riesgo
PSI o PORT (Pneumonia severity index) PORT Mortalidad I 0.1% II (≤70) 0.6% III (71-90) 0.9% IV (91-130) 9.3% V (>130) 27% Fine et al. NEJM 1997;336:243-50

15 Estratificación Riesgo
CURB-65 Lim et al. Thorax 2003;58:377-82

16 Criterios de ingreso UTI
Lopardo y col. Medicina 2015;75:

17 Estudios básicos NAC Ambulatorios <65 años sin comorb: RxTx, SatO2 >65 años o comorb: RxTx, SatO2, lab Sala RxTx, SatO2, lab, HC, esputo UTI RxTx, SatO2, lab, HC, esputo, serologías , ± panel viral Lopardo y col. Medicina 2015;75:

18 Elementos diagnósticos NAC
Esputo directo y cultivo: S 80% neumo (<12 hs ATB) HC: 20% internados por pneumo Ag. urinario: relación con carga de enfermedad _S >80% neumo bacteriémicos y <70% no bact. _Legionella S 75% (serotipo 1) IF: panel viral (Infl., Parainf., Adeno, VSR) Serologías: Lepto, Hanta, Coxiella, Micoplasma PCR: se viene… Musher & Thorner. NEJM 2014;371:

19 Tratamiento empírico NAC
Empezar ASAP (<4 hs?) Siempre cubrir neumococo (B-lactámico > fluoroquinolona) Si hay predisponentes o clínica compatible considerar Influenza (estacional, Sme gripal previo), Pseudomonas (bronquiectasias, IS), H.flu (EPOC), SAMR (necrotizantes, infección concomitante) Potencial efecto beneficiosos de los macrólidos en CAP graves (antiinflamatorio?) Musher & Thorner. NEJM 2014;371:

20 Tratamiento empírico ambulatorios
< 65 años sano: Amoxicilina mg c/12 hs ≥65 años o comorbilidades: Amoxi-clavulánico 875/125 mg c/12 hs Alternativas: Claritromicina 500 mg c/12 hs Levofloxacina 750 mg c/24 hs Tiempo tratamiento: 5 días o al menos 48 hs de estabilidad clínica (el que sea mayor) Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57

21 Tratamiento empírico internados en sala
Ampicilina + Sulbactam 1.5 g iv c/ 6 hs ± Claritromicina 500 mg iv c/ 12 hs Alternativa: Ceftriaxona 1 g c/ 12 hs ± Claritromicina 500 mg iv c/ 12 hs Levofloxacina 750 mg iv c/ 24 hs Tiempo: 7-10 días Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57

22 Estrategias tratamiento internados con NAC fuera de UTI
>3000 pacientes randomizados (no inferioridad) Sin diferencias en mortalidad a 30 días entre B-lactámicos (BL), BL + macrólidos o Fluoroquinolonas Postma et al. NEJM 2015;372:

23 Tratamiento empírico internados en UTI
Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57

24 Oseltamivir ↓ duración, complicaciones y mortalidad
Idealmente comienzo ≤ 48 hs de síntomas Cuando hay circulación viral Internados con cuadro compatible Ambulatorios ≥ 65 años y/o comorbilidades (ej. EPOC) 75 mg c/12 hs Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57

25 Corticoides en NAC severa?
120 pacientes con NAC severa y PCR > 15 mg/dL Endpoint combinado (falla tto) Metilprednisolona 0.5 mg/kg c/ 12 hs vs. placebo Falla tto 13% MP vs. 31% placebo (p=0.02) Torres et al. JAMA 2015;313:677-86

26 NAC y riesgo cardiovascular
Corrales-Medina et al. JAMA. 2015;313(3):

27 Vacunas antineumocóccicas
Polisacárida (Pneumo 23®, Pneumovax 23®) Rta inmunológica ≥85% serotipos invasivos Disminuye enfermedad invasiva (bacteriemia, meningitis) Disminuye CAP? No es efectiva en niños Adultos: calendario ≥ 65 años o > 5 años con comorbilidades Lopardo y col. Medicina 2015;75:

28 Vacunas antineumocóccicas
Conjugada, contra 13 serotipos (Prevenar 13®) Más inmunogénica que PS pero < serotipos Útil en niños y adultos Niños: calendario oficial 2, 4 y refuerzo 12 meses Previene enfermedad invasiva y CAP Uso aprobado en > 50 años y comorbilidades

29 Vacuna antineumocóccica conjugada
Randomizado, n= 84 mil, PCV 13 vs. placebo ↓ CAP 45% (serotipos vacuna) ↓ enfermedad invasiva 74% (serotipos vacuna) Bonten et al. NEJM 2015;372:

30 Vacuna antigripal VACUNE

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32 MUCHAS GRACIAS