SISTEMAS DE SALUD Resumen.

SISTEMAS DE SALUD Resumen

Sistemas de Salud

Sistema social Un sistema de salud forma parte del sistema social
Sistema social: conjunto de relaciones sociales, estructuras y organizaciones de la sociedad, con diferentes funciones. Funciones sociales: conjunto de actividades destinadas a satisfacer las necesidades de la sociedad, y las estructuras o instituciones que las desempeñan. Una de las funciones más importantes es la atención de la salud. Sistema de salud: conjunto de mecanismos sociales cuya función es la transformación de los recursos generales en productos especializados para brindar servicios de salud a la sociedad

Sistema de Salud (OMS) Conjunto de organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es mejorar la salud en hogares, lugares de trabajo, lugares públicos y las comunidades, así como en el ambiente físico y psicosocial. Los sistemas de salud están formados por todo el personal que actúa, las medidas dirigidas a mantener o restablecer la salud y las instituciones en las que se llevan a cabo. Incluye políticas y acciones que se desarrollan desde otros ámbitos como la educación, trabajo, obras públicas, acción social, agrícola o ambiental, entre otras, y que repercuten en la salud de la población; por ejemplo, la obligatoriedad del uso del cinturón de seguridad

Criterios de análisis de los sistemas
Funciones que determinan su estructura y su organización: Financiación Regulación del sistema Gestión del sistema Prestación de servicios de salud.

Financiación de los sistemas
Financiación: proceso por el cual se recaudan ingresos y el dinero se asigna a la prestación de servicios de salud Movilización de recursos: Pagos en efectivo (gasto de bolsillo) Seguro voluntario en función del riesgo (prepagas) Seguro obligatorio o compulsivo (obras sociales) Impuestos generales y específicos Donaciones de gobiernos u ONG

Financiación de los sistemas

Provisión de servicios
La provisión de servicios de salud también se estructura en torno a dos ejes: Gestión pública o privada Gestión centralizada o descentralizada Casi todos los países tienen una combinación de servicios públicos y privados (sistema mixto), aunque varía el grado de combinación. En Reino Unido predominan los públicos, en EEUU los privados.

Compra de prestaciones
La compra de prestaciones médicas es el proceso por el se paga a los proveedores, institucionales o individuales, con los recursos obtenidos y puestos en común. La compra puede efectuarse de forma pasiva (mediante un presupuesto o con el pago de facturas) o de manera estratégica (pugnando por maximizar los resultados de salud mediante la contratación selectiva y los incentivos) En cualquier caso se deben garantizar que el paquete de prestaciones de salud sea el adecuado y que no se afecte ni la capacidad de respuesta ni la equidad.

Modelos de Sistema de Salud
La mayoría de los autores considera la existencia de 4 o 5 modelos de sistemas de salud, en función del esquema de financiamiento y de la gestión de los servicios Modelo Beveridge: Servicio Nacional de Salud Modelo Bismark: Seguridad Social Modelo Liberal: Seguros médicos privados Modelo mixto: combinación variable público y privado Modelo Semashko: 100% estatal

Servicio Nacional (Beveridge) I
Inglaterra después de la II Guerra Mundial. Informe Beveridge: todo ciudadano tiene derecho al mejor tratamiento médico existente, independientemente de sus medios económicos. La financiación es mayoritariamente pública a través de los impuestos generales, aunque pueden existir cotizaciones especiales pagadas por la población. La provisión también es pública. La cobertura alcanza de igual manera a toda la población, es decir, es universal.

Servicio Nacional (Beveridge) II
Ventajas: modelo más integrado y equitativo, con mayor posibilidad de controlar el gasto. Desventajas: la libertad de elección del usuario está muy restringida y existen problemas de accesibilidad (listas de espera). Después de la 2GM el modelo se extendió a los países nórdicos (Suecia, Noruega, Dinamarca) y, desde 1980, a Italia, España, Grecia y Portugal. Canadá, Australia y Nueva Zelanda tienen modelos similares.

Seguros Sociales (Bismark) I
Antecedentes: los gremios y cofradías de la Edad Media, a través del pago periódico de una cantidad, ofrecían los servicios de cirujano, boticario y enterrador. Bismark, canciller prusiano, lo implementó de manera oficial en Alemania (Prusia) en 1880. Seguridad social: sistema de previsión social destinado a brindar a los trabajadores y a sus familias una protección económica frente a algunos riesgos, como el desempleo, jubilación, enfermedad o muerte. Luego se incorporaron otros beneficios, como préstamos de dinero o facilidades para viajes y vacaciones.

Seguros Sociales (Bismark) II
La financiación de este modelo proviene de un porcentaje de las rentas del trabajo y la pagan parte los trabajadores y parte los empleadores. La provisión de servicios suele ser pública y privada. La cobertura inicialmente alcanzaba sólo a la población de los trabajadores y sus familias. Luego se extendió al resto de la población. Ventajas: mayor capacidad de elección del usuario. Desventajas: problemas de equidad y costos. Ejemplos: Francia, Alemania, Países Bajos. Funciona bien en países con altas tasas de trabajo formal.

Modelo Liberal I Principio: la salud como un bien de mercado
Poca participación o regulación estatal. El usuario realiza el pago directamente al proveedor de los servicios, sin intermediarios o a través de las compañías privadas de seguros. La mayoría de los proveedores de servicios son privados. La utilización se basa en la ley de la oferta y la demanda. El Estado o las redes de beneficencia cubren a la población vulnerable (ancianos, desempleados o bajos ingresos). La regulación se limita a establecer las condiciones para el ejercicio profesional y el resto depende del mercado.

Modelo Liberal II Ventajas: la alta competitividad entre los proveedores hace que la tecnología y la investigación avancen notablemente para captar clientes. Desventajas: la accesibilidad es muy reducida para gran parte de la población y los resultados generales de salud son más limitados. Alto costo para la sociedad: el gasto sanitario supera el 10% del PIB. Discriminación y falta de equidad. Ejemplo: EE.UU.

Modelo Mixto La mayoría de estos países reconocen la universalidad del derecho a la salud, pero la financiación estatal es reducida. Combinan de manera variable diversas modalidades de aseguramiento público y privado, y el Estado asume la atención de la población no cubierta por éstos y precisa, con gran frecuencia, de aportes y colaboraciones de ONG y organismos internacionales relacionadas con la salud. Desventajas: la inequidad de acceso a los servicios y las cifras de morbilidad evitable por enfermedades infecciosas y vinculadas al ambiente Ejemplo: países de Asia y América Latina.

Desafíos: sustentabilidad
El gasto sanitario continúa aumentando a un ritmo mayor que el PIB en todos los países, y al tiempo que envejece la población disminuye el porcentaje de población activa, con la consiguiente presión sobre las finanzas públicas. En 1970, el gasto sanitario promedio era del 5% del PIB, ahora supera el 8% en los países con servicios nacionales de salud, y el 10% en EEUU, Suiza y Alemania. Fases de las reformas Aumento de la cobertura con financiamiento público Contención de costos por cobertura externa o regulación de precios. Intentos de aumentar la eficacia y eficiencia introduciendo incentivos de mercado y competencia, y descentralizando la gestión de servicios

Sistema de Salud Argentino

El Sector Salud de Argentina
Fuente: Belló M, Becerril-Montekio BM. Sistema de salud de Argentina. Salud pública de México. Vol. 53, suplemento 2 de 2011

El Sector Salud de Argentina
Descentralizado Sectorizado Universal SSS: Superintendencia de Servicios de Salud FSR: Fondo Solidario de Redistribución APE: Administración de Programas Especiales PMO: Programa Médico Obligatorio AFIP: Administración Federal de Ingresos Públicos ANSES: Administración Na.c. de la Seguridad Social PAMI-INNSSJP: Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados Fuente: Maceira D y col. Coordinación e integración: el desafío del sistema de salud argentino. CIPPEC, DT49, 2010

Distribución de Cobertura
Fuente: INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010.

Sector Público Ministerios de salud: estructuras administrativas nacional y provinciales. Secretaría de salud municipal en provincias con mayor nivel de descentralización (PBA, SFE, CBA). Red de hospitales y centros de atención primaria. Se atiende a toda persona que lo demande, en general personas sin seguridad social y sin capacidad de pago, aproximadamente 16 millones de personas. Atención gratuita, sea ciudadano argentino o no. Cada provincia define su propia organización y la cantidad y calidad de los servicios que presta en su territorio.

Seguridad social Se organiza en torno a las Obras Sociales, que cubren a los trabajadores asalariados y sus familias según ramas de actividad. Hay alrededor de 300 OS. Estas organizaciones son sin fines de lucro. Contribución del salario: 3% trabajador, 5% empleador OS nacionales sindicales y no sindicales (70%): Congreso, Fuerzas Armadas y Seguridad, Universidades, Judicial. OS provinciales (30%): empleados públicos provinciales. INSSJyP - Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI) cubre a los jubilados del sistema nacional de previsión y a sus familias. Tiene 5 millones de beneficiarios, incluyendo a excombatientes de Malvinas y pensionados por invalidez.

Seguridad social Las Obras Sociales más grandes ofrecen servicios propios principalmente de alta complejidad, en algunos casos para diagnóstico y consultorios. El resto contrata proveedores privados o públicos. En algunas poblaciones pequeñas hay un solo proveedor, público o privado. 2010: 18 millones afiliados (46%). En caso de multiempleo se da la superposición de beneficiarios, pero actualmente es obligatorio elegir una sola OS. El 64% de la población tiene algún tipo de cobertura.

Subsector Privado El subsector privado incluye:
profesionales independientes que atienden pacientes que son afiliados de OS seguros privados, o pagan la consulta de manera particular. establecimientos asistenciales, contratados por las OS o las empresas de medicina prepaga entidades de seguro voluntario según riesgo: Empresas de Medicina Prepaga (EMP) cooperativas y mutuales de salud: entidades no lucrativas que ofrecen planes de salud pero no operan como OS ni como EMP.

Medicina Prepaga Las EMP cubren a la población de mayor poder adquisitivo, aproximadamente 3,3 millones de personas; 40% están afiliadas de manera individual o familiar y el resto a través de sus empleadores. Existen alrededor de 150 EMP en el país, pero sólo cinco concentran el 60% de la afiliación.

El Programa Médico Obligatorio
Las OS nacionales y las EMP tienen obligación de atender el Programa Médico Obligatorio (PMO) dispuesto por el MS, bajo supervisión de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). El PMO es un amplio conjunto de prestaciones, incluyendo un vademecum de medicamentos, que cubre 95% de las causas de consulta ambulatoria, internaciones, cirugías, odontología, salud mental, rehabilitación y paliativos. Las OS provinciales no están obligadas a ofrecer el PMO, lo cual da lugar a la existencia de diferentes esquemas de beneficios. No obstante, 13/24 OS provinciales ofrecen un conjunto explícito de prestaciones básicas.

Financiamiento El sector público se financia con rentas fiscales generales (impuestos). El Ministerio de Salud y hospitales nacionales se financian con recursos del presupuesto nacional. Provincias: el ministerio de salud y la red de servicios se financia con impuestos provinciales y municipales. El INSSJyP-PAMI se financia con la contribución (1,5%) de los trabajadores asalariados y con recursos fiscales. Nación: Impuesto a las ganancias, bienes personales, IVA y retenciones a las exportaciones. Provincias: ingresos brutos Municipios: ABL, impuestos territoriales, actividad económica.

Financiamiento Las OS nacionales se financian con la contribución del 8% del salario de los trabajadores activos: 3% el trabajador y 5% el empleador. Las OS provinciales se financian de la misma manera, con la contribución de los empleados gubernamentales y los aportes de los gobiernos provinciales como empleadores. Algunas prestaciones se financian también con copagos, es decir, parte del gasto cubierto por dinero de bolsillo de los afiliados, principalmente medicamentos y cirugías.

Fondo Solidario de Redistribución
Una parte de las contribuciones a las OS financia el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), creado para aumentar la equidad en la distribución de los recursos entre entidades. Su objetivo es cubrir la diferencia entre la cotización del trabajador y la cápita asociada al PMO. La Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) redistribuye a las OS una cierta cantidad por cada grupo familiar afiliado que no alcance a cubrir el costo del PMO. Los recursos remanentes se utilizan para sustentar a las OS en la cobertura de padecimientos de alto costo y baja frecuencia (Sistema Único de Reintegros, Ex-APE).

El Gasto en Salud Según la OMS, el gasto total en salud pasó de 8 a 9,6% del PBI entre 1995 y 2008, convirtiendo a Argentina en el país con mayor inversión en salud de Latinoamérica. En tanto, debido a las devaluaciones de la moneda durante la crisis económica, el gasto per cápita en salud pasó de US$ 707 en 1999 a US$ 241 en Luego se recuperó hasta llegar a US$ 801 en 2008. Del total del gasto en salud, 50% corresponde al gasto público y 50% al gasto privado. En 1995, el gasto público alcanzaba el 60% del gasto total en salud. El 60% del gasto público se concentra en los fondos de la seguridad social y el resto en las instituciones de salud del sector público. Respecto al gasto privado, 56% se concentra en los seguros privados y el resto corresponde a gastos de bolsillo, una de las cifras más bajas del gasto de bolsillo de América Latina. Según el MEcon (2009), el gasto en salud corresponde al 6,21% del PIB, de los cuales, 2,57 se realiza en el sector público y 3,84 en OS.

Recursos en salud (2005) Hospitales: 9/100.000 habitantes (2000).
Camas: 4,1/1.000 hab. (OCDE: 3,9/1.000 hab.) (2000) Médicos: 3,2/1.000 hab. (OCDE: 3/1.000 hab.) CABA tiene 7 veces más médicos que Formosa o Misiones Enfermeras: 0,5/1.000 hab. (OCDE: 8,9/1.000 hab.) Razón Enfermeras/médicos: 0,2 (OCDE: 2,9) Parteras: 0,11/1.000 hab. Farmacéuticos: 0,51/1.000 hab. Odontólogos: 0,93/1.000 hab.

Política nacional de medicamentos
Implementada a partir de 2002 (post-crisis). Tres ejes: Prescripción de medicamentos por nombre genérico; Uso racional de los medicamentos; El Programa Remediar (actualmente CUS Medicamentos) para proveer medicamentos esenciales a los sectores más necesitados en los CAPS; La implementación y modificación del PMO, que ahora cubre más de 370 medicamentos genéricos, incluyendo 70% de los medicamentos destinados a enfermedades crónicas. El programa Remediar brinda medicamentos esenciales de manera gratuita a personas, y paga un precio de hasta 90% más bajo que el valor de mercado.

Rectoría del sistema: MSal
El gobierno nacional fija los objetivos centrales del sistema a través del Ministerio de Salud que cumple una función de conducción y dirección política del sistema de salud. El MS tiene funciones de normalización, regulación, planificación y evaluación de las acciones de salud que se llevan a cabo en el territorio nacional. El MS administra numerosos programas especiales como el de inmunizaciones, VIH/Sida-ETS, maternidad e infancia. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), creada en 1996, es un ente de supervisión, fiscalización y control de los agentes del Sistema Nacional de Seguros de Salud.

Rectoría del sistema: COFESA
Los gobiernos provinciales son responsables de la salud de sus habitantes a través de sus ministerios de salud. La coordinación entre nación y las provincias se articula en el Consejo Federal de Salud (COFESA), integrado por los ministros de las provincias y el ministro de la nación. El COFESA es el espacio para construcción de consensos, definición de metas y adopción de políticas y decisiones compartidas entre sectores y jurisdicciones.

Rectoría: Ejercicio Profesional
La Ley de Educación Superior (1995) norma la formación de los profesionales de la salud, y otras profesiones cuyo ejercicio está regulado por el Estado debido a que pueden poner en riesgo la salud de la población. Estas carreras (así como la formación de posgrado) deben estar acreditadas por CONEAU. El control sobre el desempeño profesional de los recursos humanos dedicados a la salud es una función reservada a las provincias. En la mayoría de los casos es a través de los ministerios de salud provinciales, y en el resto a través de un cuerpo colegiado con funciones deontológicas.

Rectoría: Garantía de Calidad
El Programa Nacional de Garantía de la Calidad Médica, puesto en marcha en 2003, forma parte de un conjunto de políticas sustantivas e instrumentales de salud establecidas desde 1992 y concierne a todos los establecimientos nacionales de salud. Sus componentes son: Regulación de la habilitación y categorización de los establecimientos de salud por comisiones integradas por financiadores y prestadores de servicios, con normas de organización y funcionamiento de servicios. Regulación del ejercicio de profesionales de la salud (especialización, matriculación, certificación, recertificación). Elaboración de guías y protocolos clínicos, y procedimientos de gestión de los servicios de salud. Implementación de indicadores y estándares de estructura, procesos y resultados en los servicios de salud, así como compatibilización de las modalidades de evaluación externa y gestión interna de calidad.

Rectoría: Vigilancia Sanitaria
ANMAT: un organismo descentralizado del MSal creado en 1992 para garantizar que los medicamentos, alimentos y dispositivos médicos a disposición de la población posean eficacia, seguridad y calidad. Productos bajo competencia: medicamentos, alimentos procesados, tecnología médica, productos de uso doméstico, reactivos diagnóstico, cosméticos y suplementos dietarios. Funciones: autorización, registro, regulación, vigilancia y fiscalización de la elaboración, comercialización y publicidad de esos productos. Fiscalización del Código Alimentario Argentino. ANLIS tiene entre sus funciones la supervisión y referencia nacional de las redes de laboratorio microbiológico, la vigilancia de enfermedades específicas, la investigación epidemiológica, y la elaboración y control de calidad de productos biológicos estratégicos como vacunas y sueros antiveneno.

Políticas de Salud

Gobierno Un Gobierno es (Rose):
un conjunto de organizaciones (ministerios, concejos, juzgados, escuelas, hospitales, etc.) que combina recursos normativos, financieros, humanos, tecnológicos y los transforma en políticas, programas públicos, servicios, productos, para atender los problemas de los ciudadanos, controlar sus comportamientos, satisfacer sus demandas y, en definitiva, lograr impactos sociales, políticos y económicos

Políticas Públicas Las políticas son el conjunto de decisiones que hace posible la organización de una comunidad Las políticas públicas son el conjunto de objetivos, decisiones y acciones que llevan a cabo los gobiernos para solucionar los problemas que los ciudadanos y el propio gobierno consideran prioritarios en un momento determinado. Las políticas públicas se entienden como un proceso que comienza cuando un gobierno o autoridad pública detecta la existencia de un problema y efectúa acciones para reducirlo o eliminarlo; y finaliza cuando se han evaluado los resultados de esas acciones.

Los valores básicos Salud como derecho humano. La salud es determinante de la calidad de vida. Las necesidades tradicionalmente reconocidas (vivienda, alimentos, trabajo, libertad de movimiento) se relacionan al bienestar físico y mental. Accesibilidad y Equidad. Todos los individuos poseen el derecho a alcanzar el mejor estado de salud posible, de modo independiente a su etnia, religión, género, etc. Participación y transparencia o rendición de cuentas. Establecer estructuras que permitan una participación de la comunidad en la elaboración de políticas públicas y mecanismos para la rendición de cuentas democrática y transparente. Otros: Solidaridad, Eficiencia, Efectividad.

Ciclo de las políticas públicas
Identificación y definición del problema. Formulación de las alternativas de solución. Toma de decisión o adopción de una alternativa. Implementación de la alternativa seleccionada. Evaluación de los resultados obtenidos.

La disipación y la incubación de temas se deben a múltiples causas:
Las agendas de problemas La disipación y la incubación de temas se deben a múltiples causas: la pérdida de interés de la población o de las autoridades por el problema, la búsqueda infructuosa de recursos para afrontarlo, el ingreso de nuevos problemas más graves.

Políticas de Salud Formular políticas es establecer prioridades e involucra la definición del rol del Estado en la salud. A partir de ella la salud alcanza el status de cuestión pública o de problema de Estado y se definen derechos y deberes. El estado de salud de la población es una dimensión de la calidad de vida de los pueblos, y el sistema de salud puede definirse como una respuesta social organizada para los problemas de salud. En un sentido estricto, el sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud, tanto a nivel macro (sistema de salud) como micro (servicios específicos de salud).

Funciones Esenciales Salud Pública

Rol del Estado en Salud Herramientas del Estado: promover, impedir, hacer

Legislación Sanitaria

Legislación y Ley Legislación: conjunto o cuerpo de leyes por las cuales se gobierna un Estado o una materia determinada. En el sentido etimológico, es el conjunto de las leyes de un país. Por extensión, es la ciencia de las leyes, y también la acción de legislar. Ley: precepto dictado por la autoridad competente, en el que se manda o prohíbe algo en consonancia con la justicia y para el bien de los gobernados. Regla social obligatoria establecida de modo permanente por la autoridad pública y sancionada por la fuerza.

Poder de policía La constitución establece derechos, garantías y beneficios para todos los ciudadanos, pero ellos no son absolutos, sino que su ejercicio está sujeto a reglamentación. El orden, la seguridad, la moralidad y la salubridad (y el bienestar en general) imponen ciertas limitaciones al libre albedrío individual para permitir la convivencia social. El poder de policía es la potestad que tiene el Congreso, dentro del marco de la Constitución y bajo el principio de razonabilidad y el control judicial, de restringir derechos de los individuos en función del bien común, o sea, para satisfacer principios del bien general. Es la facultad legislativa de regular la amplitud y límites de los derechos individuales fijados en la constitución.

El Derecho a la Salud Los Derechos parten de las necesidades reconocidas como universales por determinada sociedad y tiempo histórico. Por ejemplo ¿Cuáles son las necesidades de la infancia? Existe un conjunto de necesidades de la infancia que se consideran básicas y universales para garantizar la salud y bienestar de los niños, niñas y adolescentes, como el alimento, el afecto y la estimulación. Las necesidades universales son de diferente naturaleza (psicológicas, físicas, sociales, económicas y culturales) aunque interdependientes. El modo en que se satisfacen las necesidades varía según las diversas culturas. Por ejemplo, la edad de inicio de la educación formal. El abordaje de la necesidad también varia según las características de los niños, por ejemplo, la discapacidad necesita un apoyo adicional.

El Derecho a la Salud Las necesidades se transforman en derechos cuando se establecen como una obligación para quien tiene el deber de satisfacerlas. La forma habitual de incorporar una obligación es a través de la Constitución Nacional o de una Ley específica, que define quién es el responsable de satisfacerla. Crear un derecho implica la posibilidad de exigir por su cumplimiento. En el caso de los niños, niñas y adolescentes, la obligación corresponde a los padres, el Estado y a instituciones como la escuela, etc.

Los Derechos Humanos Son las condiciones instrumentales que le permiten a una persona su realización. En consecuencia subsume aquellas libertades, facultades, instituciones o las reivindicaciones relativas a bienes primarios o básicos que le corresponden a todas las personas, por el simple hecho de su condición humana, para la garantía de una vida digna, sin distinción de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otro tipo, origen, posición económica o social, o cualquier otra condición. Los Derechos Humanos se han definido también como las condiciones que permiten generar una relación integrada entre la persona y la sociedad.

Los Derechos Humanos Primera generación: derechos civiles y políticos.
Vinculados al principio de Libertad. Derechos de defensa o negativos, es decir, exigen de los poderes públicos su inhibición y su no injerencia en la esfera privada. Segunda generación: derechos sociales, económicos y culturales. Vinculados al principio de Igualdad. Derechos positivos, exigen la intervención de los poderes públicos (acciones y servicios públicos) para su realización efectiva. Tercera generación: derechos de los pueblos. Vinculados al principio de Solidaridad. Exigen una serie de esfuerzos y cooperaciones a nivel mundial.

La Constitución Nacional
1853: Derecho a la vida (Art. 33). 1949 (derogada): Derecho a la “preservación de la salud” entre los derechos del trabajador y la ancianidad. 1957: incorpora los derechos económicos y sociales, sin regular el derecho a la salud. El art. 14 bis al consagrar el beneficio de la seguridad social de los trabajadores y esto se interpreta como un reconocimiento al derecho social a la salud.

La Constitución Nacional 1994
Tampoco sistematiza el derecho a la salud. Preámbulo: “promover el bienestar general”. Art. 41: derechos de “tercera generación” e introduce la protección de los derechos ambientales, relacionados con el derecho a la salud: “todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado...”. Art. 42: derechos de consumidores y usuarios. Resguarda la libertad de mercado, intenta armonizar los beneficios económicos en conflicto y tutela los intereses del usuario y consumidor de bienes y servicios. Art. 75 inc. 19: el progreso económico con justicia social; y lo conducente al desarrollo humano.

Art. 75 inc. 22: otorga jerarquía constitucional a tratados y declaraciones internacionales de Derechos Humanos, las cuales se refieren al derecho a la salud como fundamental Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre art. 7 y 11; Declaración Universal de Derechos Humanos art. 3, 8, 25; Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales art. 12; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos art. 24; Convención Americana de Derechos Humanos art. 4; y Convención de los Derechos del Niño art. 6, 23, 24 y 26.

Art. 75 inciso 23: el Congreso Nacional deberá legislar y promover medidas de acción positivas que garanticen la igualdad real de oportunidades de trato y el pleno goce y ejercicio de los Derechos reconocidos por la Constitución y por los tratados internacionales, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y los discapacitados. Varias constituciones provinciales (prov. de Buenos Aires, y Ciudad de Buenos Aires) han establecido el derecho a la salud “para todos sus habitantes” (así lo especifican). La constitución de la provincia de Buenos Aires declara a los medicamentos “un bien social”.

Legislación sanitaria nacional
La República Argentina (1853) tiene la forma de gobierno democrática representativa y federal, en virtud de la cual las provincias conservan el poder no delegado al gobierno central de manera expresa. La Constitución Nacional es la ley suprema y toda otra legislación debe sujetarse a sus disposiciones. Las 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires son jurisdicciones político-administrativas que mantienen la responsabilidad del cuidado y la protección de la salud de sus respectivas poblaciones, es decir, la atención de la salud es una función no delegada por las provincias en el gobierno nacional

Código Penal Envenenar, adulterar o falsificar aguas, alimentos o medicamentos, con penas de hasta 25 años de prisión. Propagar una enfermedad peligrosa y contagiosa para las personas (3-15 años) Para quienes están autorizados a expender medicamentos, hacerlo en especie, calidad o cantidad no correspondiente a la receta médica, o diversa de la declarada, o excediendo las reglamentaciones para el reemplazo de sustancias medicinales, o sin presentación y archivo de la receta de aquellos productos que, según la reglamentación vigente, no pueden ser comercializados sin ese requisito (6 meses-3 años). Producir o fabricar sustancias medicinales en establecimientos que no se encuentren autorizados (1-4 años). Vender sin autorización medicamentos que requieran receta médica (6 meses-3 años).

Ley de notificación obligatoria
Ley : obligación de notificar a la autoridad sanitaria local o más próxima, todos los casos listados en el Art. 2. Están obligados a la notificación (Art. 4 y 5): Médico que asista o haya asistido al enfermo o portador, o que hubiere practicado su reconocimiento o de su cadáver; Médico veterinario, cuando se trate de animales; Laboratorista y el anatomopatólogo que realizó las pruebas que hayan confirmado o hagan sospechar la enfermedad. El odontólogo, la obstétrica y el kinesiólogo, y aquellos que ejercen las ramas auxiliares de las ciencias médicas.

Leyes sobre Cobertura y Seguros
Número Ley 22.431 Sistema de protección integral de los discapacitados 24.901 Prestaciones básicas de atención a personas con discapacidad 26.862 Fertilización médicamente asistida Número Ley 23.660 Obras sociales 23.661 El seguro de salud 26.682 Medicina prepaga

Legislación internacional
Reglamento Sanitario Internacional 2005 Normativa para el transporte internacional de materiales y mercancías, incluidos declaraciones de contenido. Desarrollo de la capacidad de los países para la vigilancia, la prevención y el control de los problemas de salud. Notificación a OMS de los eventos de salud de repercusión grave de salud pública, eventos inusitados o imprevistos y riesgo significativo de propagación internacional o riesgo de restricciones a los viajes o al comercio internacionales. Medidas de control de puntos de entrada internacional. Mercosur Coordina acciones de promoción y prevención.

Recursos institucionales

Las organizaciones Sistemas sociales compuestos por individuos y grupos de individuos que, mediante la utilización de ciertos recursos, desarrollan actividades relacionadas y coordinadas para el logro de un objetivo común, en un contexto en el que se establece una influencia recíproca. Base de la organización o núcleo operativo: personal que realiza el trabajo básico de fabricar un producto o prestar determinados servicios. Supervisión o ápice estratégico: director Las organizaciones complejas requieren una línea media o una jerarquía de autoridad entre el núcleo operativo y el ápice estratégico.

Niveles de Atención Primer Nivel (PNA): Primer contacto o puerta de entrada al sistema. Establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlínicas o centros de salud. Segundo Nivel: hospitales y establecimientos donde se prestan servicios de medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia y cirugía general. Tercer nivel: alta complejidad y subespecialidades para patologías complejas. Alta disponibilidad de recursos humanos y equipamiento. Funcionamiento en red con mecanismos de referencia y contrarreferencia.

Niveles de atención Nivel Estructuras Primero
Resolución problemas Primero Centros de salud comunitaria y equipos de salud interdisciplinarios 85% Segundo Hospitales generales con áreas programáticas 15% Tercero Hospitales de alta complejidad y centros especializados. 5%

El Hospital o Nosocomio
Establecimiento destinado a brindar atención médica de todo tipo, incluidas operaciones quirúrgicas e internación durante la recuperación o tratamiento. También se realiza investigación y enseñanza médica. La atención de los enfermos se realiza por medio de los profesionales médicos, de enfermería y personal auxiliar y de servicios técnicos durante las 24 horas del día, los 365 días del año, para lo cual dispone de tecnología, equipos, instrumental y farmacología adecuadas. Núcleo o columna vertebral del sistema sanitario. Son las instituciones más complejas de administrar, con + de 300 tipos de empleos, distribuidos en una diversidad de servicios o departamentos.

Organización del hospital
Servicios finales: servicios clínicos o de atención médica Servicios intermedios: servicios clínicos auxiliares o complementarios (diagnóstico) Servicios de apoyo o generales Funciones administrativas El servicio de asistencia es el servicio esencial. Para OPS, las funciones clínicas incluyen los servicios de atención médica, la docencia y la investigación.

DIRECCIÓN   Subdirección Médica Administrativa  Departamentos - Técnico - Enfermería - Emergencias - Diagnóstico - Cirugía - Medicina - Consultorios externos - Materno-infanto-juvenil - Despacho - Control de gestión - Legales - Recursos Humanos - Recursos Financieros

Autoridades administrativas
Director del hospital: es el jefe administrativo y ejecutivo responsable de la dirección del establecimiento. Debe contar con autoridad, atribuciones y poseer conocimiento técnico especializado en administración y organización de hospitales. Junta directiva: autoridad colegiada integrada por 7 u 8 miembros profesionales que actúan como consejeros y tiene a su cargo el dictado de normativas, organización del trabajo, aprobación del presupuesto, conformación de la planta de persona, creación de nuevos servicios, conocimiento de balances financieros y de movimientos de pacientes, planes y programas de futuras actividades, etc. Debe elegirse un presidente y un secretario.

3 niveles jerárquicos o de autoridad (eje vertical) 5 niveles de agrupamiento de actividades (horizontal). Los niveles jerárquicos son: Nivel superior o dirección (ápice estratégico). Establece los objetivos, políticas y las metas a alcanzar, además de las normas de funcionamiento. Tiene la responsabilidad de la conducción global de la institución. Nivel intermedio administrativo o gerencia: planificación, desarrollo y ejecución de programas de acción y gestión presupuestaria y de recursos. Nivel inferior operativo (núcleo operativo): personal que ejecuta las tareas concretas.

Servicios generales Administración: a cargo de las funciones de dirección y administración. Contabilidad: contaduría, personal, sueldos, adquisiciones, almacenes, cajas, créditos, control e inventarios. Lavandería y ropería: lavado y confección de ropa blanca y de uniformes del personal del hospital. Desinfección y esterilización del material. Suministro: mantenimiento de los servicios y equipos relacionados con calor, fuerza, luz, agua, gas, teléfono y ascensores. Obreros especializados. Mantenimiento y reparaciones: mantenimiento edilicio, reparación, pintura, pequeñas construcciones, reformas, reposición de vidrios, sanitarios, etc. Vigilancia, portería y bomberos: vigilancia y mantenimiento del orden en todo el predio. Traslado de pacientes y bienes: el hospital debe contar con ambulancias y camionetas. Limpieza: mantener el aseo del hospital y el abastecimiento de ropa limpia.

Cuidados progresivos Los cuidados que requieran los pacientes se basa en su capacidad física y mental, es decir, el grado de autonomía para llevar adelante el tratamiento y en la intensidad del reposo y la supervisión médica y de enfermería que demanda su estado clínico. Requieren de un esfuerzo de coordinación de los establecimientos de salud a nivel local, provincial y nacional. Atención ambulatoria: pacientes cuya capacidad física y mental les permite asistir a consultorios externos del hospital, a fin de someterse al examen clínico y hacer posible la formulación de un diagnóstico y aplicación del correspondiente tratamiento, que deberán administrarse por sí mismos, con muy escasa o ninguna ayuda técnica. Atención domiciliaria: pacientes cuyo estado requiere reposo pero que sólo periódicamente necesitan supervisión médica y de enfermería. Los pacientes deben contar con medios en sus domicilios que les aseguren los cuidados básicos de atención personal. Esta forma de servicio domiciliario debe ser organizada por el hospital y contar con un equipo formado por el médico, la enfermera y la trabajadora social.

Cuidados progresivos Cuidado institucional: se internan los pacientes que necesitan supervisión permanente de enfermería y, a la vez, según su estado, pueden requerir supervisión médica permanente (cuidado intensivo) o periódica (cuidado intermedio de pacientes crónicos y convalecientes). Esto lleva a la división funcional y administrativa de las camas hospitalarias en los servicios de cuidados intermedios (salas) y las unidades de cuidados intensivos. La atención de pacientes agudos exige mayor concentración de personal, mayor afluencia de instrumentos y medicamentos, y acceso inmediato a los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, todo lo cual implica mayor costo de inversión y operación. Las instalaciones para pacientes convalecientes y crónicos requieren un ambiente más similar al del hogar, con menor concentración de equipo y personal.

Departamento de atención médica
Servicio de consultorio externo Atención ambulatoria de demanda espontánea o control de pacientes externados. Actividades de promoción y prevención de enfermedad. Habitualmente el número de consultas supera entre 10 y 20 veces al número de pacientes internados. Planta física: Ubicación en la planta baja, conectado con la calle. Ambientes amplios, cómodos, con buena iluminación y ventilación. Los espacios son: sala de espera, consultorios médicos, salas para curaciones, cirugía menor y yesos pequeños, vacunas, extracción de muestras, baños para el público y vestuario para el personal.

Servicio de internación Pacientes que, por su estado clínico, necesitan técnicas y tratamientos que no pueden recibir ambulatoriamente. La organización y distribución de las áreas de internación están condicionadas al tamaño del hospital. En el caso de los pequeños se hace la división por sexo, en un hospital más complejo se distinguen las especialidades médicas. El hospital general cuenta con las cuatro especialidades básicas: clínica médica, cirugía general, tocoginecología y pediatría. Las áreas críticas son terapia intensiva adultos, pediatría, unidad coronaria, shock room en emergencias.

Servicio de Urgencia Atención inmediata de pacientes accidentados o con afecciones graves y agudas. Ubicación debe estar en planta baja y con acceso directo de las ambulancias hasta su sala de recepción. Sección de internación con 10 a 12 cuartos unipersonales con equipos aptos para cuidados intermedios y un shock room (cuidado intensivo transitorio). Personal: médicos, enfermeros, auxiliares de enfermería, bioquímicos, etc. El servicio debe contar con un médico jefe de servicio de urgencia, jefes de guardia un equipo completo de médicos, enfermeras y auxiliares para cada turno.

Los Comités Ejecutivo: los jefes de las distintas secciones, coordina los diversos servicios clínicos y auxiliares. Historias clínicas: verifica las historias clínicas según las normas estipuladas. Calificaciones: requisitos de admisión de médicos nuevos y recomendaciones para nombramientos y ascensos. Docencia e investigación: programa la docencia médica, elabora un plan de investigaciones y evalúa propuestas. Auditoría médica: controla la calidad de la atención con el análisis de las historias clínicas. Farmacia: inclusión de medicamentos en el vademecum. Bioética asistencial y ética de la investigación en salud.

Área programática Zona geográfica asignada a una institución de atención a la salud para realizar acciones integradas de salud para sus habitantes y el ambiente. Transformación de hospitales en instituciones orientadas hacia la promoción de la salud y la prevención en su área de influencia geográfica y social. Permite el funcionamiento en red de todos los niveles de atención con derivación, referencia y contrarreferencia

Niveles de complejidad - INTNAL
NIVEL I o de Bajo Riesgo Constituye la puerta de entrada a la red de servicios de salud. Aborda acciones de promoción y protección de la salud, control y detección temprana de enfermedades e internación para atención de pacientes con bajo riesgo. La estructura básica es una sala de espera, consultorio y office de enfermería, pero pueden incorporar otras áreas como admisión y egresos, guardia de urgencia y cirugía de bajo riesgo (cirugía menor, partos sin complicaciones, traumatología básica, y/o derivación). Puesto de salud, posta sanitaria, sala de salud (salita), centro de salud, centro de atención primaria de la salud (CAPS), salas de atención primaria de la salud (SAPS), centro de salud comunitario (CESAC).

Niveles de complejidad - INTNAL
NIVEL II o de Mediano Riesgo Mayor nivel de resolución para enfermedades o técnicas diagnósticos y terapéuticos que exceden la resolución del bajo riesgo. Cuentan con salas de internación, sector de cuidados especiales (unidad de reanimación, aislamiento, etc.), guardia 24 horas en cirugía y obstetricia y médicos con las especialidades básicas. NIVEL III o de Alto Riesgo Enfermedades y técnicas diagnósticas y/o terapéuticas que requieren el mayor nivel de resolución. Profesionales de todas las subespecialidades, UTI, UCO, quirófanos de alta complejidad, investigación y docencia, control de infecciones hospitalarias, comité bioética, etc.

Atención Primaria de la Salud

Atención primaria de la salud
APS es asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad con su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de servicios de salud, llevando lo más cerca posible la atención al lugar donde viven y trabajan las personas.

Valores y elementos de la APS
Acceso y cobertura universal: eliminar barreras geográficas, financieras, socioculturales, organizacionales, género y estructurales para la utilización de los servicios y la participación en el sistema de salud. Atención integral e integrada: debe poder responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto-cuidado. La integralidad es la coordinación de todos los niveles. Énfasis en la promoción y prevención: intervención lo más temprano posible en el proceso salud-enfermedad y/o entre el riesgo, los problemas de salud y las secuelas. Atención apropiada: aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficientes para cumplir con los objetivos propuestos. Calidad es el grado en que, considerando los conocimientos actuales, ellos quedan cubiertos de manera adecuada por los servicios de salud. Elementos de la calidad: efectividad, eficiencia, optimización (balance entre los costos y los efectos de la atención), aceptabilidad, legitimidad y equidad.

Orientación familiar y comunitaria: perspectiva individual y comunitaria para valorar riesgos, identificar problemas y priorizar intervenciones. Mecanismos activos de participación: APS como parte de estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, con participación social para garantizar transparencia y rendición de cuentas en todos los niveles. Priorización de problemas y soluciones y evaluación de soluciones. Marco legal e institucional: conocimiento de políticas y programas del sector salud; así como las normas y regulaciones legales vinculados con el quehacer y el desempeño técnico-profesional de los miembros del equipo. Organización y gestión óptimas: marco de referencia legal, político e institucional que identifique y empodere a los actores y las acciones, y un sistema legal y financiero que permita participar en la toma de decisiones. Políticas y programas proequidad: los miembros del equipo deben tener conocimiento de políticas y programas pro-equidad con el fin de contribuir a disminuir los efectos negativos de las desigualdades sociales y asegurarse que las personas sean equitativamente tratadas con dignidad y respeto.

Primer contacto: Es inherente a la organización en niveles de atención. La idea es que exista un punto de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que este punto de entrada sea útil y accesible. Recursos humanos apropiados: Los miembros del equipo de salud, el personal administrativo o de gestión y los agentes de la comunidad deben tener una combinación correcta de habilidades y conocimientos. Para lograr este tipo de recurso humano, se necesita una planificación e inversión en capacitación, empleo e incentivos. Recursos adecuados y sostenibles: Los recursos deben ser apropiados para las necesidades de salud, según un análisis de la situación sanitaria local y del presupuesto necesario para brindar una atención de alta calidad. Acciones intersectoriales: Las acciones intersectoriales permiten abordar los determinantes de la salud de la población y crear relaciones sinérgicas con los actores y sectores, entre las áreas públicas y privadas, y tanto al interior como afuera de los servicios de salud, para que tengan un impacto sobre la salud y sus determinantes.

Los Centros de APS Hacia 1950, prácticamente todos los servicios de salud eran hospitales. En esa época se comenzó a advertir que un porcentaje de las acciones de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento se resuelven más eficazmente en establecimiento menos complejos y más cercanos a la población, con mejor impacto y resultado en término de salud, y a un costo mucho menor. Bajo esta conceptualización se comenzaron a crear los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS). Los CAPS son la estructura física y funcional en la que se desarrollan las actividades de la atención primaria en los ámbitos de la promoción, prevención, asistencia curativa y de rehabilitación y la participación comunitaria.

Complejidad de Centros de APS
Sólo promotor o agente sanitario (AS) a demanda. Sólo promotor o AS con visitas programadas. CAPS que trabaja a demanda, con auxiliar y/o enfermera. CAPS que trabaja en forma sistematizada y programada con especialidades básicas.

El equipo de APS En los CAPS, para lograr integralidad e integridad en la atención, se conforma un equipo de profesionales, cuya célula básica estaría conformada por el médico general o de familia (o un clínico, pediatra y tocoginecólogo), una enfermera, una asistente social y un agente sanitario. Este equipo deberá ser capaz de lograr una respuesta interdisciplinaria, es decir, mayor y mejor que la propia incumbencia por separado.

Estrategias de APS Ampliación de la cobertura
Regionalización, Sistemas Locales de Salud y Área Programática Procesos de Centralización-Descentralización Redes de servicios Referencia-contrarreferencia Participación comunitaria Tecnología apropiada

Ampliación de la cobertura
Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud Aumentar la disponibilidad de recursos El sistema técnico-administrativo sirve a la población. El acceso a los servicios depende de tres factores: Existe una oferta sostenida y regular de servicios que se encuentra al alcance geográfica, temporal, económico y cultural de las comunidades. Los servicios se adecuan cuantitativa y cualitativamente al número y estructura de la población y a sus problemas o necesidades en materia de salud. La comunidad utiliza realmente los servicios y participa activamente en su diseño y prestación.

Regionalización Esquema de implementación racional de los recursos de salud, organizados dentro de una disposición jerárquica en la que es posible ofrecer la mayor atención posible en los centros primarios, y los demás servicios se utilizan de acuerdo con las necesidades individuales del enfermo. La regionalización es un mecanismo de descentralización de la administración técnica y de servicios, con el fin de aumentar la cobertura y la eficiencia del sistema No se trata sólo de un espacio geográfico, sino también de un espacio demográfico, epidemiológico, tecnológico, económico, social y político, donde se articulan, por una parte, los servicios de salud y, por otra, la población con sus necesidades y posibilidades.

Descentralización Transferencia de responsabilidad desde el nivel central a los niveles locales a fin de que estos puedan planificar y y administrar los recursos. Acto jurídico y administrativo por el cual se transfieren niveles de decisiones, funciones, facultades, programas y recursos a un ente de derecho público de otra jerarquía. Delegación: transferencia de ciertas funciones a órganos inferiores pero sin ceder el poder de decisión. Desconcentración: es el acto administrativo de transferir programas y recursos de órganos centrales a organismos de menor jerarquía pero dentro de la misma jurisdicción, sin sostén jurídico. Implica el otorgamiento de mayor autonomía en funciones técnicas-operativas del subordinado, atenuándose la relación jerárquica respecto al nivel central. Ejemplos: manejo de presupuesto, gestión del personal, etc.

Redes Institucionales
Redes Institucionales: estrategia de cooperación entre varias instituciones con un objetivo común, usualmente en temas de investigación o capacitación. Se potencia con la participación activa de todos los sectores de la institución: profesionales, técnicos, administrativos, etc. Las instituciones de salud con estructura organizativa piramidal (direcciones, departamentos y servicios), deberían formular proyectos institucionales, considerando la dimensión de las personas que las integran, los usuarios de los servicios y su opinión sobre los mismos, lo que permitiría ajustar la oferta de atención de salud más adecuada. Redes de Instituciones científicas argentinas con producción científica en Biotecnología (2008)

Redes de Servicios Las redes de servicios en salud suelen estar más claramente instituidas. Por ejemplo: Red de Pediatría, Neurocirugía, Hemodinamia, Salud Mental. Cuando nos referimos a redes de establecimientos y servicios, tenemos que reconocer que debería haber una articulación tanto entre los tres subsectores (seguridad social, público y privado), entre niveles: municipal, provincial y nacional, como así también entre diferentes jurisdicciones. Por ejemplo, las personas del conurbano que consultan en los hospitales de la CABA, o las personas de un barrio que prefieren atenderse en la salita del otro barrio (y viceversa).

Redes Integradas de Servicios
Una Red Integrada de Servicios de Salud se define como un conjunto o red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve (OPS). Presta, o hace los arreglos para prestar, implica que no necesariamente quien gobierna la red debe disponer de todos los servicios o prestaciones necesarios, sino que puede establecer acuerdos de complementariedad entre prestadores (esto se denomina integración vertical). Servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, significa, por una parte, que la red debe hacerse aún más fuerte en aquellos escenarios donde más necesidades existen, y que la población debe encontrarse definida con anterioridad en lo que podría corresponderse con una nominalización. Está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población, aborda la necesidad y capacidad de medir, evaluar y brindar respuesta por lo hecho y lo no hecho, ya sea en resultados sanitarios como en económicos.

Participación Comunitaria
¿Hay lugares en la comunidad donde la gente se reúne de manera organizada o espontánea para hablar de sus problemas e intenta consensuar soluciones con otros?, ¿cuáles son? Cuando se organizan actividades desde el equipo de salud con la intención de que la comunidad participe, ¿Qué tipo de actividades proponen? ¿Cuál es la respuesta de la comunidad a esas propuestas? ¿De qué modo participa? ¿Qué significa participar para los grupos y personas con los cuales trabajamos o nos toca interactuar? ¿Cuáles son las dificultades que existen en el barrio y en sus organizaciones para participar? ¿Cuáles son los obstáculos personales para la participación de los miembros de la comunidad? ¿Cuáles serían los mejores espacios para la convocatoria? ¿Cuáles son las costumbres y tradiciones de la comunidad con la que trabaja el centro, cuáles sus concepciones acerca de la vida, sus celebraciones, sus logros y sus espacios de encuentro?

Recursos Humanos de Salud

Regulación de ejercicio profesional
Políticas Públicas Regulación de ejercicio profesional Servicios de salud Trabajo técnica y de grado Formación Profesión liberal pero de riesgo social Disponibilidad, calidad y seguridad

Formación del RRHHS El primer ciclo de formación en salud o de grado se desarrolla dentro del sistema educativo a través de las distintas ofertas incluidas en el nivel superior, terciario o universitario. Éstas pueden ser de técnico profesional, pregrado y grado universitario. El segundo ciclo de formación o posgrado: dos tipos: En el sistema educativo, por medio de las carreras de posgrado con título de especialista, magister o doctor. En el sistema sanitario o formación en servicio, a través de la residencia para obtener la especialidad (médicas y de otras profesiones del equipo de salud), que puede se básica o postbásica.

La educación superior Dos tipos de instituciones: universitaria y no universitaria. Ambos tipos pueden a su vez ser de gestión pública o privada. Sólo las universitarias pueden otorgar el título de pregrado y grado (licenciatura y equivalentes) y los títulos de posgrado (especialista, magister y doctor); Las no universitarias realizan la formación técnico-profesional: docente, humanística, técnico-profesional y otras. Dos tipos de instituciones universitarias: las universidades y los institutos universitarios. Las universidades abarcan una variedad de áreas disciplinarias no afines, orgánicamente estructuradas en facultades, departamentos o cátedras; Los institutos universitarios se dedican a una sola área disciplinar.

Las universidades Las universidades y los institutos universitarios de gestión pública dependen de la Secretaría de Políticas Universitarias del Ministerio de Educación pero gozan de autonomía tanto en lo administrativo como en lo académico. Los planes de estudio universitario están regulados por la Ley de Educación Superior (1995) que establece la autonomía universitaria y sus atribuciones entre las que se destaca: la formulación y desarrollo de los planes de estudio; la constitución del régimen de acceso, permanencia y promoción del personal docente; el establecimiento del régimen de admisión, permanencia y promoción de los estudiantes; el régimen de equivalencias, etc. La Ley también establece que la formación de pregrado y grado universitario es gratuita en las universidades de gestión estatal, mientras que los postgrados son generalmente arancelados.

Los institutos de formación técnica
Los institutos de educación superior no universitaria o Técnica (anteriormente llamados “terciarios”) pueden ser privados o estatales, y tener dependencia nacional, provincial o municipal. Ley Federal de Educación /93 art. 20: el objetivo de los institutos de formación técnica es brindar formación profesional en las diferentes áreas del saber técnico-práctico. Art. 17: función de ofrecer formación superior de carácter instrumental en las áreas técnico-profesional, social, humanística y artística. En 2011: 370 instituciones distribuidas en todo el país. De éstas, 321 corresponden a la modalidad técnico profesional (terciarios) y 49 al pregrado universitario. Técnicos: Citotécnico, Óptica, Ortesis y Prótesis, Hemoterapia, Prótesis dentales, Hemoterapia, Prácticas Cardiológicas. Auxiliares: Aux. Anestesia, Aux. Enfermería, Aux. Laboratorio, Aux. Radiología

Formación de grado universitario
Las carreras de grado son las que permiten la formación en un conocimiento profundo de una o más disciplinas, en sus principios, teorías, leyes, y en sus formas de construcción del saber. Resolución ME 06/1997, art. 1º: se fija en 2600 horas reloj o su equivalente, en la modalidad presencial, la carga horaria mínima que deben contemplar los planes de estudio, para calificar a un título de nivel de grado. Art. 2º: la carga horaria se desarrolla en un mínimo de cuatro años académicos. Al finalizar la carrera se obtiene un título profesional de Licenciatura o Profesorado. Leyes para la formación de grado universitario: Ley de Educación Nacional /06 que regula el ejercicio educativo, la formación docente y la gestión del Sistema Educativo Nacional, tanto en el ámbito estatal como en el privado; y la Ley de Educación Superior Nº /95.

Carreras de Salud El Min. de Educación reconoce en la rama de Ciencias de la Salud a las siguientes disciplinas: Medicina, Odontología, Paramédicas y Auxiliares de la Medicina, Sanidad y Veterinaria. Las disciplinas incluyen a su vez una serie de carreras. Paramédicas y Auxiliares de la Medicina son: Enfermería, Nutrición, Obstetricia, Fonoaudiología, Terapia ocupacional, Kinesiología y Fisiatría, Instrumentación quirúrgica, Diagnóstico por imágenes Sanidad: Educación para la salud, Salud ocupacional, Saneamiento Ambiental. En 2013: 92 universidades e institutos universitarios que ofrecen formación de grado en carreras de salud; 50 de gestión estatal y 42 de gestión privada.

Carreras de Riesgo Social
El art. 43 de la Ley de Educación Superior establece que las profesiones reguladas por el Estado, cuyo ejercicio pudiera comprometer el interés público poniendo en riesgo de modo directo la salud, deben cumplir otros dos requisitos, además de la carga horaria: Los planes de estudio deberán tener en cuenta los contenidos curriculares básicos y los criterios sobre intensidad de la formación práctica que defina el Ministerio de Educación; Deben someterse a acreditación periódica por la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU) o entidades privadas constituidas con ese fin y debidamente reconocidas.

Formación de Postgrado
Si bien según la Ley de Educación Superior, el título de grado de médico es habilitante para ejercer la profesión en cualquiera de las especialidades (cualquier tipo de práctica), muchos profesionales optan por continuar su formación a través de diversos posgrados. Formación de posgrado universitario: especialidades, maestrías y doctorados. Son siempre aranceladas (públicas y privadas). Las especialidades tienen por objetivo profundizar en el dominio de un determinado tema o área dentro de una profesión o campo de aplicación de varias profesiones, ampliando así la capacitación profesional a través de un entrenamiento intensivo. Cuentan con evaluación final de carácter integrador. En Salud, conduce al otorgamiento del título de Especialista, con especificación de la profesión o campo de aplicación. Debe cumplir una carga horaria mínima de 360 horas, sin contar el trabajo final, e incluirán horas de formación práctica” (RME 160/11).

Las residencias de salud
El Sistema Nacional de Residencias comprende la formación de especialistas en servicio y se caracteriza por ofrecer oportunidades de práctica intensiva y supervisada en los ámbitos asistenciales y por la asignación de una renta mensual. La oferta de formación de las Residencias incluye becas que son financiadas por diversos actores (Ministerio de Salud de la Nación, Ministerios de Salud de las jurisdicciones, Universidades, Fuerzas de Seguridad y/o por Instituciones Privadas). Es la modalidad más elegida para acceder a la especialidad. En el periodo , de médicos que certificaron especialidad en el Ministerio de Salud de la Nación, el 60% lo acreditó a través de una Residencia.

Control del Ejercicio Profesional
La responsabilidad del registro y habilitación para el ejercicio de las profesiones de la salud reside en los ministerios de salud provinciales o en los Colegios de Ley, por potestad delegada por el Poder Legislativo de la respectiva jurisdicción. No todas las provincias han delegado en los Colegios el control de la matrícula y no todas las profesiones están colegiadas. En 13 jurisdicciones, el ministerio de salud se ocupa de esta función, mientras que en 11 restantes los Colegios de Ley desempeñan ese rol. A nivel nacional, los profesionales deben rematricularse cada 5 años (RMS 404/2008) y revalidar cada 5 años el título de especialista (RMS 231/2009).

La matrícula profesional
La habilitación y regulación de las profesiones depende del nivel de formación alcanzado: universitaria, tecnicatura o auxiliarato. Grado universitario: la validez de los títulos es siempre nacional por tratarse de universidades nacionales. En el caso de títulos de universidades extranjeras se aplica el mecanismo de convalidación de títulos en los países con los que existen convenios específicos como por ejemplo Bolivia, Ecuador o Colombia. En los países sin convenios de convalidación se usa el mecanismo de revalidación de títulos (mayor exigencia). Técnicos de salud: regulados a nivel provincial; el reconocimiento del título puede tener validez nacional o sólo provincial. Auxiliares de salud: son formaciones generalmente locales y su validez nacional está desapareciendo. En algunas provincias ya no se habilitan para el ejercicio profesional (auxiliares de enfermería) aunque en otras sigue prevaleciendo este tipo de formación.

El médico generalista Médico de familia: clínico general, consejero y psicoterapeuta más o menos improvisado, pero sobre todo eficaz y poco oneroso. Médico general o generalista denominación actual del médico de familia. Un médico clínico o “internista” (por medicina interna) es un médico general que utiliza metodología y procedimientos más depurados, más científicos y de mayor complejidad. Comité Americano de Medicina Interna (EEUU, 1978) “internista” o un “médico especializado en medicina interna” es un médico que brinda atención científica en enfermedades no quirúrgicas de adolescentes y adultos. Séptima Conferencia Panamericana en Educación Médica (1978): “médico de familia” o “general” es un profesional de amplio alcance que utiliza diversas disciplinas y proporciona atención primaria, continua y accesible, a todos los miembros de la familia, sin importar su edad, sexo y enfermedad.

El título de especialista
El título de grado es habilitante para efectuar cualquier práctica profesional sin necesidad de ser especialista. La certificación de una especialidad es el reconocimiento a una aptitud garantizada para las prácticas inherentes a esa especialidad. Para anunciarse en calidad de especialista en todas las jurisdicciones es necesario estar certificado y registrado por la autoridad competente (Ministerio provincial o el Colegio de Ley según la jurisdicción).

Certificación Especialidad Ley 23.873
Residencia completa en los servicios aprobados por la autoridad de aplicación o reconocidos por convenios con otras jurisdicciones. Título de "Especialista” otorgado o revalidado por una universidad nacional o privada reconocida por el Estado Nacional (Posgrados). Profesor universitario en actividad que reviste en las categorías Titular, Asociado, Adjunto. Certificación otorgada por entidad reconocida (sociedad científica) como Entidad Científica de la Especialidad y con requerimientos no inferiores a los otros incisos. Examen ante pares con los mismos requisitos previos y con imposibilidad de cumplimentar otro inciso.

TECNOLOGÍAS DE SALUD

Tecnología En griego: tecné "arte u oficio" y logos "conocimiento“.
Estudio o ciencia de los oficios, o "artes prácticas”. Aplicación del conocimiento científico (o no) a la solución de problemas prácticos y el logro de metas humanas Provee métodos o medios para controlar el entorno: extraer recursos, producir bienes y servicios, mejorar condiciones de vida. Permite transformar el mundo, según las necesidades del ser humano. Supervivencia como alimento, higiene, salud, vivienda o defensa, o aspiraciones humanas como el arte, el conocimiento o el control social. Innovación: transformación de una idea en un producto, un proceso productivo, o un nuevo procedimiento para la organización social. La ocupación actual de personal en la industria tanto en mano de obra directa e indirecta es de alrededor de y personas, respectivamente. El segmento de laboratorios es intensivo en capital y mano de obra muy calificada, esto hace que comparado con otros ámbitos éste posea una mayor participación de técnicos y universitarios. (CILFA, 2012). El empleo creció un 34% entre 2003 y 2010 (MECON, 2013) La ubicación geográfica de los laboratorios también está concentrada, el 81,5% se localiza en la provincia de Buenos Aires. Únicamente en la Ciudad de Buenos Aires se encuentra el 50% de los laboratorios. Esta concentración podría obedecer a las mismas causas que generaron la concentración de Buenos Aires en otras industrias, la proximidad al mayor centro de consumo, la cercanía a los puertos, la existencia de mano de obra producto de la inmigración europea y nativa, y a las políticas públicas que estarían vinculadas al desarrollo del polo industrial del país. De la Puente et al (2013); Análisis del Comportamiento del Mercado de Medicamentos y posicionamiento del Programa Remediar; Informe Final; disponible en linea en Otras fuentes: INDEC: ttp:// 117

Tecnología Médica La asistencia médica ha cambiado profundamente en los últimos años con la incorporación constante de nuevas tecnologías médicas de gran eficacia diagnóstica o terapéutica a los servicios asistenciales. Principio de siglo XX: la anestesia o la penicilina. El diagnóstico por imagen se inició con el descubrimiento de los rayos X, y se revolucionó cuando se introdujo el tomógrafo computarizado en los ‘70. Nuevas tecnologías más complejas: tomografía por emisión de positrones, angiografía por sustracción digital y resonancia magnética. El diagnóstico de laboratorio (bioquímica, microbiología, hematología, inmunología y genética) con los autoanalizadores computarizados, que procesan más muestras, con mayor precisión y en menor tiempo. En terapéutica, la litroticia extracorpórea por ondas de choque, varias aplicaciones del láser, las técnicas endovasculares y la aplicación de la medicina nuclear, con potencial para mejorar o reemplazar algunos procedimientos invasivos. Esta me pa que quedó media pobretona… 118

Tecnología de la Salud La tecnología médica no incluye sólo el equipamiento o medicamentos, también la práctica clínico-quirúrgica y el modo en que se organiza. La Informática en salud se ocupa del estudio de los registros médicos y el tratamiento de las historias clínicas por medios automatizados. El control de los procesos incluye el manejo de sistemas inteligentes aplicados a la gerencia y los estudios económicos en salud, así como aquellos relacionados con la vigilancia de las operaciones quirúrgicas, los cuidados posoperatorios y las condiciones críticas. La Biometría abarca el análisis de las determinaciones biométricas y biotécnicas, análisis bioquímicos y biofísicos, las pruebas funcionales y los sistemas de ayuda para al diagnóstico y el tratamiento. La Epidemiología y la Salud Pública aplica tecnologías para la vigilancia en salud, evaluación de programas de salud, seguridad del trabajador y del ambiente, inmunizaciones, promoción y educación para la salud y la investigación en sistemas y servicios de salud. Esta me pa que quedó media pobretona… 119

Uso racional de la tecnología médica
El uso de la tecnología médica puede ser: Apropiado: tecnología apropiada significa que las intervenciones que se realizan son apropiadas a la naturaleza de los problemas de los pacientes, la disponibilidad de recursos y el estado actual de los conocimientos. . Inapropiado: Innecesario: el objetivo puede obtenerse con medios más sencillos. Inútil: el estado clínico está avanzado como para responder al tratamiento. Inseguro: los efectos secundarios sobrepasan el probable beneficio. Inclemente: la calidad de vida ofrecida no es suficientemente buena como para justificar la intervención. Insensato: consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas. Esta me pa que quedó media pobretona… 120

Regulación - ANMAT Autorización de funcionamiento e inspección de plantas productoras de medicamentos Evaluación y registro de productos Liberación de lotes Control de ensayos clínicos (Disp. ANMAT 6677/10) Fiscalización del Código Alimentario Argentino Vigilancia post-comercialización Farmacovigilancia (Res. MSyAS 706/93) Programa Pesquisa de Medicamentos Ilegítimos (1997) Sistema Nacional de Trazabilidad (Res. MSal 435/2011). 445 droguerías (4 concentran el 70% del mercado) y 4 distribuidoras (99% del mercado).- Además de farmacias comunitarias (privadas). 121

Legislación – Ley de Genéricos
Ley Nacional de Medicamentos Genéricos (25.649): En 2010, la prescripción por DCI alcanzó el 60% (genérico + genérico y marca en la receta) en Farmacias Privadas y el 95% (genérico) en el Farmacias del Sector Público. La sustitución en farmacias privadas descendió entre y 2010 (1,9% a 0,4% de las recetas). En el sector público se brindan 2,8 veces más consejería de uso que en el privado y se percibe más confianza en la calidad de los medicamentos (80% vs 57% de usuarios). Promoción del Uso Racional (Adecuado) de Medicamentos: Plan Integral de Control de Resistencia Antimicrobiana. Programas de capacitación a personal de salud (10.000). Multicéntrico; ECM 2010 – 015; DISPENSA DE MEDICAMENTOS EN FARMACIAS Y ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES DEL SUBSECTOR PÚBLICO (2011).- Este es un estudio recontrainteresante! 122

REMEDIAR Programa público enmarcado en la Política Nacional de Medicamentos que opera sobre las cuatro fases del ciclo de gestión: selección, aprovisionamiento, distribución y utilización de medicamentos, con el fin de asegurar su acceso en el Sistema Público de Salud. Objetivos: fortalecer la capacidad resolutiva del Primer Nivel de Atención, promoviendo la estrategia de APS y el Uso Racional de Medicamentos consolidar un sistema federal de abastecimiento Brinda cobertura farmacológica directa y gratuita a más de 15 millones de argentinos en todo el país. promover. (Del lat. promovēre). 1. tr. Iniciar o impulsar una cosa o un proceso, procurando su logro. 2. tr. Levantar o elevar a alguien a una dignidad o empleo superior al que tenía. 3. tr. Tomar la iniciativa para la realización o el logro de algo. 123

Innovaciones en Medicina
Fármacos de síntesis, biológicos y biotecnológicos Instrumentos o equipamiento médico Procedimientos

Tipos de Evaluaciones Clínicas
Eficacia y Tolerancia o Seguridad / Calidad Ensayos Clínicos Medicamentos Vacunas Tecnología Médica Meta-análisis Revisiones sistemáticas

Revisiones sistemáticas Ejemplo
Riesgo relativos típicos con IC95 para los puntos finales principales En el forest plot puede observarse que el punto estimado se ubica casi en la unidad, tanto para el criterio global “Reshock”, como para el individualizado “Rescate en el Reshock Moderado”. Para el criterio “Rescate en Reshock severo”, el estimado favorece a las soluciones coloides, aunque el límite superior del IC incluye la unidad Leder y col. Rev Argent Salud Pública. Vol. 1 - N° 2 - Marzo de 2010

Tipos de Evaluaciones Sanitarias
Impacto Sanitario Impacto de las enfermedades: AVPP, AVAD (pérdidas) Impacto de las intervenciones: AVAC (ganancias)

Tipos de Evaluaciones Económicas
Análisis de eficiencia: relación entre costo (consumo de recursos) y resultados (consecuencias) en la comparación de diferentes intervenciones en salud Costo – Eficacia Costo – Efectividad Costo – Utilidad Costo – Beneficio Costo medio Costo marginal

Resultados Eficacia: efecto obtenido en la variable dependiente cuando la intervención es aplicada en condiciones ideales, experimentales o de laboratorio. Complementar con Seguridad. Ejemplos: Tecnologías terapéuticas: supervivencia a 5 años, presión arterial, carga viral, títulos de anticuerpos. Tecnologías diagnósticas: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo o negativo. Efectividad: efecto obtenido cuando la intervención se aplica en condiciones medias, habituales. Sesgos por diferencia de criterios de diagnóstico y de éxito, y calidad de la atención local. Indicadores Id. Utilidad: cuando el resultado se mide en términos de calidad de vida y su duración (AVAC, AVAD). No se pueden extrapolar a los casos individuales (utilidad clínica). Ej. Vacuna antineumocócica. Beneficio: cuando el resultado se mide en unidades monetarias. Ej. Control de mosquitos y larvas para prevención de dengue. 129

Recursos Financieros de Salud

Economía de la Salud Desarrollo y Salud
Financiamiento de los sistemas de salud Financiamiento de los servicios de salud Economía de la Salud Asignación de recursos Eficiencia de las acciones y los servicios

Mercado, Oferta y Demanda
Mercado: conjunto de mecanismos mediante los cuales los compradores y vendedores (agentes económicos) de un bien o servicio están en contacto para comercializarlo. El precio de los productos está determinado por la oferta y la demanda, según el comportamiento de los agentes económicos. La demanda es lo que relaciona el precio del producto con la cantidad de él que los consumidores están dispuestos a pagar. Describe la conducta de los compradores. La oferta indica la relación entre el precio de un bien y la cantidad de este bien que los productores están dispuestos a ofrecer. Describe la conducta de los vendedores.

Necesidad – Demanda - Oferta
La relación entre la oferta y la demanda es el pilar de la economía de mercado Relaciones entre oferta, demanda y necesidad en salud Necesidad sin demanda ni oferta Necesidad expresada como demanda, pero insatisfecha por falta de oferta adecuada Necesidad expresada como demanda, y con presencia de oferta Necesidad para la cual hay una oferta de servicios pero que no se traduce en demanda por parte de la población. Demanda de la población que no refleja una necesidad de salud y para la cual no hay oferta Demanda de la población que se corresponde con una oferta de servicios pero que no refleja ninguna necesidad de salud Oferta de servicios que no refleja ninguna necesidad de salud ni satisface una demanda de la población.

Financiación de los servicios
Distinción entre la financiación y la provisión de servicios de salud. En muchos casos los servicios son financiados por el Estado o las obras sociales, pero provistos de manera privada, o viceversa. Los agentes del sector salud son de tres tipos: Consumidores: beneficiarios, pacientes; Proveedores: médicos, clínicas, hospitales, CAPS, etc. Compradores: financiadores. Frecuentemente, en esta relación triádica y “equilibrio inestable”, si un actor se beneficia en exceso, los demás pueden perjudicarse. La consecuencia más directa para el trabajador de la salud de las diversas modalidades de financiación es la remuneración. Esta se divide en dos tipos: pago por prestaciones o pago por tiempo de trabajo.

Pago por servicios o prestaciones
Pago por cada procedimiento individual o por un conjunto o unidad de servicios. Mecanismo de pago más tradicionalmente utilizado para remunerar el trabajo del médico. Permite la preocupación integral del profesional de la salud por el paciente, al poder ofrecerle todo lo que necesite sin limitaciones. Puede estimular la sobreoferta o sobreprestación, en especial en los procedimientos con mayor uso de tecnología o más invasivos, además de desigualdades entre especialidades. Para evitar esto se han desarrollado diversas formas de equilibrio: Grupos relacionados de diagnóstico Pago por capitación

Pago por servicios o prestaciones
Grupos relacionados de diagnóstico (GRD) remuneración basada en un valor global común para condiciones médicas similares, que se define por el costo medio nacional de internar a un paciente para tratar una patología determinada. Como contratáctica, el prestador reduce el tiempo de internación, subdivide procedimientos que se cobraban antes en conjunto o transfieren los diagnósticos a GRD afines más costosos (efecto DRG “creep”). Capitación: pago al prestador por un valor fijo por paciente por un periodo determinado, sea cual fuere el servicio prestado. Tal valor siempre es menor que el costo medio de un tratamiento provisto por la especialidad médica, promoviendo una menor utilización de servicios auxiliares. Contribuye, en teoría, al desarrollo de prácticas costo-efectivas, pero transfiere al prestador el riesgo económico. Puede ser con elección del paciente por el médico, del médico por el paciente, o con asignación fija de paciente al médico.

Pago por tiempo El salario: remuneración al profesional por el tiempo que presta servicios en la institución de salud. Si no hay incentivos, cualquier trabajo extra es financieramente perjudicial para el profesional, pero esto misma desanima el uso innecesario de los servicios. Los incentivos: financieros o no financieros. En el primero se suma al salario un porcentaje por cumplir con determinadas pautas o por el rendimiento global de toda una institución, y en el segundo, por ejemplo, se utiliza un médico coordinador, pagado por capitación y como puerta de entrada obligatoria al sistema para los pacientes, o se aplican guías clínicas con las prácticas más costo-efectivas.

Programación financiera
Gastos de operación Personal: calificación, tiempo que se emplea en cada actividad y la dotación total de personal para el establecimiento. El costo surge de aplicar la escala de salarios, más un valor por cargas sociales. Insumos: medicamentos, insumos de equipamiento, alimentos y artículos de limpieza y esterilización; asignados por servicio. Servicios públicos: servicios de teléfono, agua y electricidad. Mantenimiento: repuestos y los servicios de mantenimiento que se prevé subcontratar. Reposición: equipos e instalaciones complementarias obsoletos. Incremento de capital de trabajo (bienes) según aumento estimado del volumen de actividades. Imprevistos: 5-10% del costo anual de operación.

Planificación en Salud

Política y Planificación
Política: es la planificación de un curso de acción para la operación o transformación de un sistema social (sistema de salud, educación, otra acción gubernamental), basado en un conjunto de principios y valores subyacentes. Del conjunto de problemas que aquejan a la población, un subgrupo resulta “politizado”, “socialmente problematizado” o “colocado en la agenda pública”, reflejando los valores que prioriza la sociedad. El desarrollo político depende de la historia sociopolítica, además del funcionamiento de campo de fuerzas donde los grupos, movimientos, partidos, organizaciones e individuos, según su posicionamiento en la sociedad y sus diferentes cuotas de poder, jerarquizan o seleccionan ciertas cuestiones y el modo de resolverlas.

Normativo versus Estratégico
Planificación normativa Planificación estratégica No se plantea el problema del poder político como un recurso escaso. Se plantea el problema del poder político Existe una relación lineal entre: diagnóstico  fines  medios con modelo de sistema cerrado. No existe una relación lineal ni predecible La planificación se basa en una teoría del comportamiento social con las relaciones sistémicas causa-efecto y asumiendo que el efecto es predecible. Hay variedad de puntos de vista e intereses en los actores del sistema que pueden derivar en un resultado inesperado: incertidumbre sobre el estado actual-futuro El planificador es externo al sistema. El planificador es un actor del sistema

Conceptos de la planificación
Programar: es ofrecer una propuesta adecuada para alcanzar un objetivo y consiste fundamentalmente en establecer el conjunto de acciones que se deberán realizar y calcular los recursos necesarios para poder implementarlos. Plan: documento que, basado en directivas generales (políticas), plantea los objetivos prioritarios, las alternativas disponibles para alcanzarlos (estrategias) y los medios para obtenerlos (esquema general de asignación de recursos). Ej. Plan Federal de Salud. Programa: conjunto coordinado y ordenado de propuestas que persiguen los mismos objetivos para resolver problemas específicos relacionados con alguno de los aspectos señalados en el plan. Los programas no suelen tener un periodo de tiempo acotado. Proyecto: conjunto de actividades relacionadas que se proponen para resolver un problema determinado en un territorio y tiempo definidos (intervención planificada con tiempo y recursos acotados).

Momentos de la planificación

Planificación Estratégica
PROBLEMAS Identificación de problemas Jerarquización de problemas Análisis explicativo de problemas PROGRAMAS Y PROYECTOS Programación Ejecución Evaluación

Estrategias de Priorización
Criterio Descripción Magnitud Cantidad de personas afectadas por el problema en términos absolutos y relativos, así como su tendencia Gravedad Efectos sanitarios y sociales que produce el problema. Valora la importancia de los daños en términos de secuela y muertes. Ejemplo: AVPP y AVAD. Vulnerabilidad Eficacia y efectividad de las medidas de prevención y control que están disponibles. Posibilidad de que el daño sea vulnerable a las acciones pasibles de implementar. Viabilidad Magnitud y disponibilidad de los recursos políticos, económicos e institucionales que se necesitan para enfrentar el problema. Sinergia Impacto social o relación con otros problemas: factores de riesgo comunes a varios problemas y cuya modificación tiene un impacto sanitario de mayor espectro. El problema tiene causa común a otros problemas o la solución es compartida con otros problemas (efecto sinérgico). Percepción y valoración por la comunidad Visibilidad e interés del problema para la población, actores relevantes y medios de comunicación. La percepción de la comunidad, los referentes científicos, el gobierno y los medios de comunicación influye enormemente en la decisión sobre prioridades y alcances de las intervenciones a realizar. Costo/ efectividad Compara los costos de las intervenciones con los beneficios resultantes y permite construir un indicador de efectividad común a varios problemas y definir problemas prioritarios, Por ejemplo, los AVAD miden el costo de las intervenciones necesarias para ganar un año de vida saludable.

Causas: Árbol de problemas

Programación Objetivos Población objetivo Actividades Recursos Plazos
Responsables Evaluación.

Ejemplo: Promoción de la Salud
Actividades Recursos Plazos Responsable Evaluación Reunión trimestral entre instituciones de salud y otras para programar y evaluar acciones • Material de trabajo para reuniones. • Instalaciones • Representantes de las instituciones 1a. Reunión agosto 2016 Secretario de Salud Documento-Programa Encuesta de conocimientos de la población sobre promoción de salud • Formularios de encuesta. • Encuestadores. • Analistas de datos. Octubre 2016 Comisión Inter-disciplinaria Informe de resultados de la encuesta Programas radiales de promoción de la salud • Espacios radiales contratados. • Programación y realización de programas radiales. Inicio enero 2017 Guiones de los programas. Informe de la comisión. Talleres en escuelas para alumnos y padres • Programa educativo para cada grupo. • Material de apoyo. • Docentes Inicio marzo 2017 Secretarías municipales de Salud y Educación Evaluación de cada taller. Informe general de evaluación.

Momento estratégico En este momento se analiza la viabilidad y se diseñan estrategias para construirle viabilidad al proyecto. La viabilidad se analiza desde tres perspectivas: Institucional: Los obstáculos culturales y organizacionales. Exigencias organizativas y capacidades actuales. Recursos disponibles. Acciones que mejoren las capacidades organizacionales. Necesidad de cambios normativos. Instrumento: Análisis FODA. Política: Interés en la propuesta. Capacidad de acción. Actores afines. Efectos políticos y sociales de la propuesta. Interés y capacidad de los demás actores. Posible intensidad de aplicación de fuerzas (a favor o en contra). Instrumento: Mapa Político. Económica: Recursos requeridos y recursos disponibles. Posibilidad de aumentar los recursos disponibles. Efecto económico de la propuesta.

Análisis de Viabilidad: FODA
Análisis de Fortalezas, Oportunidades, Dificultades y Amenazas. Permite identificar y jerarquizar los factores externos e internos que afectarán o pueden condicionar la realización de un proyecto o una tarea específica. Estos factores siempre tienen sus aspectos positivos y sus aspectos negativos

Momento Táctico-Operativo
Los momentos anteriores (explicativo, normativo y estratégico) son cálculos, constituyen análisis, diseños y simulaciones que no cambian la situación real. Tiene dos fases o submomentos: Ejecución: durante esta fase (el “hacer”) se llevan a cabo las acciones planificadas, la puesta en práctica de las estrategias preferidas para obtener los resultados que se buscan. Monitoreo, supervisión y evaluación: se realiza durante el desarrollo del proyecto y luego de su finalización. Para esto, es necesario contar con mecanismos e instrumentos adecuados para recabar información que permita el control del programa.

Evaluación Es el momento en que el equipo de trabajo y la comunidad, después de haber planificado y ejecutado un programa de trabajo, reflexiona sobre la experiencia. En la evaluación se analizan los resultados, se revisan los procesos y se determina el impacto que tuvo el programa participativo tanto en el alcance de los objetivos como en la opinión de los usuarios. Una evaluación sirve para diferentes propósitos: Evaluación de resultados: mide el grado de cumplimiento de los objetivos generales y específicos y los productos logrados. Evaluación de procesos: revisa qué aspectos de la ejecución han resultado apropiados para concretar el trabajo y cuáles podrían ser mejorados (organización, uso de recursos, etc.). Evaluación cualitativa: analiza el ambiente general en el que se ha ejecutado el programa, identificando factores favorables y obstáculos.

Cuándo evaluar Evaluación ex-ante: antes de la ejecución. Aporta el conocimiento de la realidad en que se operará y la elección de la mejor alternativa de intervención, que posea el menor costo. Se evalúa la factibilidad, la viabilidad y la calidad del proyecto. Evaluación de proceso o formativa: durante la ejecución. Tiene una finalidad formativa, ya que analiza la práctica y permite capacitar al equipo y efectuar los ajustes que requiere la ejecución adecuada del programa o proyecto. Evaluación ex post o de resultados: al finalizar el programa. Su propósito es conocer el grado de cumplimiento de los objetivos, los resultados o productos obtenidos y la percepción y satisfacción de la población beneficiaria. Evaluación de impacto: al finalizar el programa. Busca establecer el impacto de la intervención sobre los indicadores de salud, lo cual sólo es posible medir en el mediano y largo plazo.

Gestión de Calidad

Calidad en la atención de salud
Un alto nivel de excelencia profesional El uso eficiente de los recursos Un mínimo de riesgos para los pacientes Un alto grado de satisfacción en los pacientes Resultados finales de salud

Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso o propiedad de un bien o servicio para contribuir a la satisfacción de las necesidades de los clientes. Por esto se tiende a juzgarla según la percibe el usuario y no según el proveedor. La calidad de la asistencia sanitaria significa asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención óptima, teniendo en cuenta los factores y los conocimientos del paciente y del equipo médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos, el uso racional de los recursos y la máxima satisfacción del usuario. Criterios técnicos Criterios humanitarios Criterios económicos

Requisitos para un programa de garantía de la calidad: Habilitación: la licencia otorgada para funcionar. Categorización: clasificación de los establecimientos, según el grado de complejidad. Matriculación y certificación: aval al profesional para el ejercicio de una especialidad. Recertificación periódica: reconfirmación periódica del aval al ejercicio especializado. Acreditación: evaluación periódica que califica el funcionamiento y operatividad de un establecimiento según criterios preestablecidos.

Estrategias de gestión de calidad
Auditoría médica: control de la calidad técnica y científica de la atención profesional conforme a normas (MBE) y realizada sólo por otros médicos. Control de calidad/mejora continua/calidad total: proceso continuo que parte de la planificación de acciones para mejorar, sigue con su ejecución, evaluación y reinicio del ciclo. Garantía o aseguramiento de calidad: se deben satisfacer estándares cualitativos cuyo cumplimiento puede ser verificado. Reingeniería: procesos innovadores que modifican radicalmente las formas de producción de un bien o el otorgamiento de servicios. Benchmarking: identificación de procesos concretos que deban ser mejorados, medición de los resultados y comparación con resultados de organizaciones similares, tomando en cuenta los factores críticos de éxito de los mejores e implementando esas prácticas en la propia organización.

Niveles de evaluación la calidad
La estructura: las condiciones físicas o institucionales adecuadas para brindar atención de calidad. El proceso: las acciones que constituyen la prestación de una buena atención de la salud. Incluye las acciones del paciente al buscar la atención de salud, y las acciones del profesional para diagnosticar e indicar el tratamiento. El resultado: lo que se logra con el paciente. El efecto de la atención para el estado de salud de los enfermos y la población.

Indicadores hospitalarios

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