Esperanza de Vida Número de años que se espera que viva un recien nacido con los niveles actuales de mortalidad para las personas de todas las edades o.

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1 Esperanza de Vida Número de años que se espera que viva un recien nacido con los niveles actuales de mortalidad para las personas de todas las edades o dicho de otra forma Promedio de años que vivirá determinada cohorte de población y que se basa en las tasas de mortalidad de la población (Julio) Esperanza de vida es el número de años que se espera que viva un recien nacido con los niveles actuales de mortalidad para las personas de todas las edades. La esperanza se basa en la probabilidad estadística. O como bien dijo Julio: La esperanza de vida es el promedio de años que vivirá determinada cohorte de población y se basa en las tasas de mortalidad de la población. Que sea un promedio no quiere decir que el 50 % de las personas llegarán a esa edad y que otras no lo harán, lo que podemos ver en un ejemplo: si estimamos la esperanza de vida de tres personas que hemos estimado que una vivira 10 años y las otras dos 70 años, la esperanza media de vida seria 50 años [( )/3], pero dos personas han pasado de la media. Lo que podriamos estimar seria la mediana de la esperanza de vida, que marcaria justamente el número de años que alcanzaría el 50% por ciento de la poblacion.

2 PRIME Institute. Facultad de Farmacia Universidad de Minnesota
Economía de la Salud 4. Oferta Sanitaria PRIME Institute. Facultad de Farmacia Universidad de Minnesota UNINET

3 Oferta Definición Oferta Sanitaria Características

4 Oferta Cantidad de producto o servicio que los productores desean producir a cada precio La demanda puede ser definida como la cantidad de producto o servicio que los consumidores desean comprar a cada precio.

5 Curva de Oferta Precio por Consulta 5000 ptas 2000 ptas
La curva de oferta es la representación gráfica de la relación entre el precio del producto y la cantidad de producto que el vendedor esta dispuesto y es capaz de suplir. El precio del producto se mide en el eje vertical del gráfico y la cantidad de producto suplido en el eje horizontal. En el gráfico podemos ver la típica curva de oferta, en este caso referida a las consultas médicas. El gráfico indica el precio por consulta y la cantidad de consultas. La curva representa la cantidad de consultas médicas que los médicos estarían dispuestos a producir a cada nivel de precios. Por ejemplo, si el precio por consulta es de 5000 ptas, los médicos estarían dispuestos a producir 10 consultas, pero si el precio baja a 2000 ptas estarían dispuestos a producir únicamente 5 consultas. 2000 ptas Cantidad de Consultas 5 Consultas 10 Consultas

6 Oferta Sanitaria Parte dominante en la sanidad
Medicos, farmacéuticos, hospitales, laboratorios, industria Como hemos visto, la falta de información de los pacientes hace que la oferta sanitaria represente la parte dominante en la sanidad. La oferta se compone por los diferentes profesionales y organizaciones sanitarias como son los médicos, farmacéuticos, hospitales, laboratorios o la industria farmacéutica.

7 Caracteristicas de la Oferta Sanitaria
Forma de pago (salario, por servicio, per capita, mixto) Publico vs. privado (con o sin fines de lucro) Competencia La caracteristicas de la oferta sanitaria varían según cual sea la forma de pago (salario, por servicio, per capita, mixto), si es pública o privada con o sin fines de lucro, y la competencia en el mercado.

8 Oferta Hospitalaria Hospitales públicos y sin fines de lucro
Objetivo maximizar el presupuesto, el tamaño, el prestigio, la calidad Hospitales privados Objetivo maximizar los beneficios En el caso de la oferta hospitalaria, los hospitales publicos y los hospitales privados sin fines de lucro tienen como objetivo maximizar el presupuesto, el tamano, el prestigio o la calidad prestada. Mientras que los hospitales privados con fines de lucro tienen como objetivo básico el maximizar los beneficios (diferencia entre ingresos y gastos).

9 Oferta Hospitalaria Los hospitales son monopolios naturales por localización geográfica Escasa competencia Compiten en calidad Los hospitales son monopolios naturales por localización geográfica, por ello existe una escasa competencia entre hospitales. La competencia suele basarse en una mayor calidad y no un menor precio.

10 Oferta de Profesionales Sanitarios en Espana
Medicos, farmacéuticos y enfermeras Excesivo número de profesionales Desempleo y frustración Gasto educativo innecesario Vamos a analizar la oferta de profesionales sanitarios en España. Existe un excesivo número de profesionales , lo que genera desempleo y frustación, además de los altos costes de formación de esos profesionales que no ejerceran su profesión.

11 Barreras para Ejercer la Medicina
Estudios primarios y secundarios Selectividad Carrera Universitaria Examen Mir Especialización Mir Acceso a un puesto de trabajo Público - Plazas reducidas Privado - Competencia Veamos las barreras existentes para ejercer una profesión sanitaria en España, en este caso un especialista en medicina. Una persona que desee ejercer la medicina debe superar los estudios primarios y secundarios y selectividad con buenas notas, aprobar la carrera universitaria, el examen MIR, pasar la especialización MIR, y acceder a un puesto de trabajo público o privado. Vemos que la persona que desee ejercer como un especialista y que supera todos los requisitos se encuentra que no es hasta la última de las barreras cuando se produce la decisión que no puede ejercer la profesion. Es cuando se da cuanta que en el sector público la plazas son reducidas y que la competencia del sector privado le impide ejercer su profesión. Lo idoneo seria que la decisión de no ejercer la medicina se tomara antes de llegar al mercado.

12 Razones del Exceso de Profesionales en España
Disconexión entre universidad y práctica Diferentes objetivos de la universidad y profesión Universidad financiada según el número de estudiantes Presión popular para estudiar medicina Existen diversas razones que explican el exceso de profesionales sanitarios en España. El principal es la disconexión entre universidad y práctica que se manifiesta en la existencia de diferentes objetivos en la universidad y profesión. Así la universidad es universidad financiada según el número de estudiantes, lo que hace que se incremente el número de estudiantes por encima de las necesidades existentes. Además, existe una presión popular para estudiar medicina que no ha sido contrarrestada políticamente.

13 Demanda Inducida por el Proveedor Sanitario
El proveedor genera un nivel de consumo diferente que el que hubiera ocurrido si el consumidor hubiera elegido con perfecta informacion Una de las consecuencias derivadas del hecho que el proveedor sanitario tiene más información que los pacientes es la posible aparición de la demanda inducida por el proveedor. En estos casos, sl proveedor genera un nivel de consumo diferente que el que hubiera ocurrido si el consumidor hubiera elegido con perfecta informacion. Imaginemonos que un paciente va al médico por un problema concreto que tiene dos alternativas no hacer nada o un complejo tratamiento. El paciente de haber tenido perfecta información hubiera elegido la alternativa de no hacer nada, pero debido a la opinión del medico y su falta de información elige el complejo tratamiento. En este caso el proveedor habría inducido la demanda sanitaria, el tratamiento elegido estaría de acuedo con la ética y la técnica profesionales, aunque se produciría un exceso de gasto de recursos y el proveedor no estaría actuando en el único interés del paciente.

14 Demanda Inducida por el Proveedor Sanitario
Es diferente de un exceso de tratamiento: Diferencia entre el tratamiento tecnicamente necesario y el realmente provisto El exceso de tratamiento puede ser debido al deseo del paciente y no ser inducido por el proveedor sanitario Tengamos en cuenta que la demanda inducida por el proveedor sanitario es diferente de un exceso de tratamiento. El exceso de tratamiento es la diferencia entre el tratamiento técnicamente necesario y el realmente provisto, y puede ser debido al deseo del paciente y no ser inducido por el proveedor sanitario.

15 Demanda Inducida por el Proveedor Sanitario: Motivos
El proveedor quiere incrementar su renta Se incrementa el consumo cuando se incrementan los ingresos El proveedor quiere incrementar su actividad Medicos que quieren incrementar su poder, prestigio o ser imprescindibles Existen varios motivos subyacentes en la demanda inducida por el proveedor. Uno de los principales motivos es el incremento de la renta cuando una mayor demanda supone una mayor renta para el proveedor. Aunque la demanda inducida por el proveedor parezca que sucede principalmente en el sector privado, tambien se da en el sector público. En los casos en que el salario no se incrementa si se incrementa la actividad, el proveedor en el sector público puede desear incrementar la actividad para aumentar su poder, prestigio o ser imprescindibles para la organización.

16 Economía de la Salud 5. Aspectos Economicos de la Politica Sanitaria
Ahora vamos a analizar lso aspectos económicos de la política sanitaria. PRIME Institute. Facultad de Farmacia Universidad de Minnesota UNINET

17 Aspectos Económicos de la Política Sanitaria
Introducción Objetivos Problemas Políticas sanitarias Competencia Modelo de competencia del Insalud En esta presentación veremos una introducción, los objetivos y problemas de la politica sanitaria, las diversas clases de políticas sanitarias, y haremos especial referencia a la competencia y al modelo de competencia del Insalud. 3

18 Necesidad de Decidir Pacientes que se atenderán
Patologias que se tratarán Calidad de la atención Financiación del tratamiento Gasto sanitario total Nuestra sociedad tiene que decidir diversos aspectos acerca de la sanidad, entre los más relevantes se encuentran: - Pacientes que se atenderán - Patologias que se tratarán - Calidad de la atención - Financiación del tratamiento - Gasto sanitario total

19 Modelos Sanitarios Publico (socialismo) Privado (liberalismo) Mixto
público cuando falla el mercado privado cuando es rentable Para responder a estas preguntas, puede establecerse diferentes modelos sanitarios: - Publico (socialismo) - Privado (liberalismo) - Mixto . público cuando falla el mercado . privado cuando es rentable Hemos visto como los paises más adelantados tienen un sistema mixto, aun en USA, donde el 47% de la sanidad está financiada por el sector público. En España, el 21% de la sanidad se financia por el sector privado.

20 ¿Por Que la Actuación del Sector Sanitario no es Solamente Privada?:
Necesidad de planificación mayor que en otras áreas económicas El mercado puede ignorar las necesidades sociales La soluación de estos problemas podrian dejarse a la iniciativa privada, pero en sanidad tenemos una necesidad de planificación mayor que en otras áreas económicas, y además el mercado privado puede ignorar las necesidades sociales. 26

21 Sanidad como un Bien Social
La sanidad es un bien social cuya provision se considera deseable Existen fallos en el mercado privado que impiden la provision sanitaria sin regulacion publica Y es que la sanidad se considera un bien social cuya provision se considera deseable, y además, existen fallos en el mercado privado que impiden la provision sanitaria sin regulacion publica

22 Fallos del Mercado Sanitario Privado
El sector privado no asegurara a los más necesitados: ancianos y enfermos cronicos El consumidor no tiene informacion acerca de la calidad sanitaria, es necesario protegerle La localizacion geografica de los recursos no es adecuada Parte de la poblacion prefiere no asegurarse Situacion monopolistica de proveedores Entre los fallos del mercado sanitarios privado destacamos: - El sector privado no asegurara a los más necesitados: ancianos y enfermos cronicos - El consumidor no tiene informacion acerca de la calidad sanitaria, es necesario protegerle - La localizacion geografica de los recursos no es adecuada - Parte de la poblacion prefiere no asegurarse, y - La situacion monopolistica de los proveedores.

23 Intervención del Sector Público
Profesionales sanitarios Medicamentos y productos sanitarios Control de precios Control de contrucciones, entrada y salida de productores Aseguramiento Investigación y desarrollo Educación profesional Política de impuestos que favorece la sanidad La intervención del sector público es muy amplia, y afecta a casi todos los aspectos de la asistencia sanitaria: - Profesionales sanitarios - Medicamentos y productos sanitarios - Control de precios - Control de contrucciones, entrada y salida de productores - Aseguramiento - Investigación y desarrollo - Educación profesional - Política de impuestos que favorece la sanidad

24 Sector Publico y Sanidad
Actividad sanitaria directa Regulacion de la actividad privada El sector público actúa en la sanidad mediante una actividad sanitaria directa y mediante la regulacion de la actividad privada.

25 Actividad Pública Directa
Financiacion: Asignacion de recursos a sanidad Provision: Produccion de servicios sanitarios Acceso: Distribucion de los servicios sanitarios La actividad pública directa puede diferenciarse en: Financiacion: Asignacion de recursos a la sanidad Provision: Produccion de servicios sanitarios, y Acceso: Distribucion de los servicios sanitarios entre la población.

26 Regulacion La sanidad es el sector economico mas regulado
Acreditacion, sistema universitario, licencias y permisos, Agencia del Medicamento, MIR Permisos para la localizacion de instituciones sanitarias Control de precios sanitarios La sanidad es el sector economico mas regulado, asi tenemos acreditacion, sistema universitario, licencias y permisos, Agencia del Medicamento, sistemas MIR y FIR, permisos para la localizacion de instituciones sanitarias, o controles de precios sanitarios, que son extraños a otros sectores económicos.

27 Equilibrio Acceso Calidad Coste
En general, la politica sanitaria se enfrenta con la necesidad del equilibrio de tres componentes: acceso, calidad y coste. - Acceso a los servicios sanitarios por parte de la población - Calidad de la atención sanitaria - Costo de la sanidad

28 Política Sanitaria: Objetivos
Incrementar el acceso Mejorar la calidad Controlar el gasto Por ello, los principales objetivos de la política pública son: - Incrementar el acceso - Mejorar la calidad - Controlar el gasto 4

29 Política Sanitaria: Problemas
Acceso Calidad Coste Los problemas de la política sanitaria pueden ser analizados tambien en estos tres grupos: problemas del acceso, de la calida y del gasto. 5

30 Política Sanitaria: Paises Menos Desarrollados
Carencia de recursos para satisfacer las necesidades sanitarias mínimas La renta per capita es inferior al gasto sanitario per capita de los países más adelantados Falta de acceso a la sanidad para más del 80% de la población Existencia de sistemas de medicina alternativa Nuiestro análisis se aplica a los países más desarrollados, pero no podemos olvidar que la mayoria de la población muldial vive en países donde: - Existe una carencia de recursos para satisfacer las necesidades sanitarias mínimas - La renta per capita es inferior al gasto sanitario per capita de los países más adelantados - Hay una falta de acceso a la sanidad para más del 80% de la población - Existen sistemas de medicina alternativa. 14

31 Problemas de la política sanitaria: Acceso
Dentro de los países desarrollados el acceso a la sanidad está en proceso de limitación: Nuevas técnicas Patologías consideradas menores Listas de espera Medicamentazos Dentro de los países desarrollados el acceso a la sanidad está en proceso de control:. Asi tenemos que se limita el acceso a nuevas nuevas técnicas, al tratamiento de patologías consideradas menores, existen listas de espera y tambien listas negativas de medicamentos (medicamentazos) 6

32 Problemas de la política sanitaria: Acceso
Sanidad, ¿para quien? ¿Cuanta sanidad? Las preguntas que debemos hacernos en relación con las políticas de acceso son: - Sanidad, ¿para quien? - ¿Cuanta sanidad? 7

33 Políticas de Acceso Distribución de los recursos fundamentada en la población Contrato con recursos privados Incentivos en el impuesto de la renta por el uso de recursos privados Las politicas de acceso se orientan a: - La distribución de los recursos fundamentada en la población - El contrato con recursos privados - El establecimiento de Incentivos en el impuesto de la renta por el uso de recursos sanitarios privados. 16

34 Políticas de Acceso Pago de tasas por el uso de los servicios para las personas con mayores recursos económicos Facturación extraordinaria en las áreas más ricas del país y los médicos más prestigiosos Tambien puede limitarse el acceso mediante el uso de tasas por el uso de los servicios para las personas con mayores recursos económicos, y mediante facturación extraordinaria en las áreas más ricas de un país y los médicos más prestigiosos 17

35 Políticas de Acceso Libertad de elección del paciente del Hospital o del Medico Desarrollo de alternativas a la atención hospitalaria Otras alternativas a las politicas de acceso se orientan a la libertad de elección del paciente del Hospital o del Medico, y al desarrollo de alternativas a la atención hospitalaria. 18

36 Problemas de la política sanitaria: Calidad
La calidad de la atención sanitaria es dispar Existen amplias variaciones en la practica medica La política de calidad también debe invertir en el futuro La calidad de la atención sanitaria es dispar, y existen amplias variaciones en la practica medica. Además, la política de calidad también debe invertir en el futuro mediante investigacion y desarrollo de nuevas tecnologías. 8

37 Problemas de la política sanitaria: Calidad
¿Que nivel de calidad debe darse en la atención? ¿Que intensidad de la atención es optima? Relacionado con la calidad, las preguntas que debe hacerse la pólitica pública son: ¿Que nivel de calidad debe darse en la atención? ¿Que intensidad de la atención es optima? 11

38 Políticas de calidad Acreditación de la organizaciones sanitarias
Especialización de los profesionales sanitarios Programas de formación continuada Programas de I+D Las principales actividades relativas a la calidad son: - La acreditación de la organizaciones sanitarias - La especialización de los profesionales sanitarios - Los programas de formación continuada, y - Los programas de I+D 19

39 Problemas de la política sanitaria: Gasto Sanitario
El gasto sanitaria se ha incrementado exponencialmente en las tres ultimas décadas La tendencia futura es que continúe el incremento El gasto sanitaria se ha incrementado exponencialmente en las tres ultimas décadas, y la tendencia es que continúe este incremento. 12

40 Problemas de la política sanitaria: Gasto Sanitario
Sanidad: ¿a que coste? ¿Cual es el gasto sanitario optimo? La politica sanitaria debe resolver estos dos problemas relacionados con el gasto sanitario: - Sanidad: ¿a que coste? - ¿Cual es el gasto sanitario optimo? 13

41 Políticas de control del gasto
Cambios en el método de financiación de los hospitales (Presupuesto global) Cambios en el método de financiación de los médicos (salario, servicio, per capita, mixto, basado en el valor relativo de los servicios) Las politicas de control del gasto se orientan a: - Cambios en el método de financiación de los hospitales (Presupuesto global) - Cambios en el método de financiación de los médicos (salario, servicio, per capita, mixto, basado en el valor relativo de los servicios) 20

42 Políticas de control del gasto
Pago de tasas por los pacientes Hospitales Consultas medicas Medicamentos El control del gasto se orienta tambien a los pacientes mediante: - Pago de tasas por los pacientes - Hospitales - Consultas medicas - Medicamentos 21

43 Políticas de control del gasto
Presupuesto gestionado por los médicos generales Introducción de managed care HMO y PPO compitiendo con el sistema publico Separación de comprador y prestador de los servicios Independencia de gestión de los hospitales Competencia La politica de control del gasto tambien se orienta a los proveedores, mediante: - Presupuesto gestionado por los médicos generales - Introducción de managed care HMO y PPO compitiendo con el sistema publico - Separación de comprador y prestador de los servicios - Independencia de gestión de los hospitales, y -La introducción de la competencia 22

44 Competencia Competencia: La teoría económica sugiere que cuando un mercado es mas competitivo las industrias son mas eficientes Vamos a analizar el tema de la competencia en sanidad. Por que competencia? La teoría económica sugiere que cuando un mercado es mas competitivo las industrias son mas eficientes, y se considera que ello puede suceder en la sanidad. 24

45 Competencia en Sanidad
Competencia en sanidad suele equivocarse con el control que nos permita conocer que logramos con el dinero que gastamos en sanidad También se equivoca con eficiencia de gestión Igualmente suele ser considerada la capacidad de fijar un precio o un gasto máximo por el comprador público Competencia en sanidad suele equivocarse con el control que nos permita conocer que logramos con el dinero que gastamos en sanidad. También se equivoca con eficiencia de gestión. Igualmente suele ser considerada la capacidad de fijar un precio o un gasto máximo por el comprador público. En ninguno de estos casos nos encontramos con la competencia. 25

46 Preguntas Básicas de la Competencia
¿Cual es la mezcla apropiada de competición y regulación en la provisión sanitaria? La competencia, ¿mejora la calidad, el acceso y el gasto sanitario? ¿Como se define mercado, proveedor, financiador, comprador, cliente, producto? Previamente al establecimiento de la competencia debemos resolver las siguientes preguntas: ¿Cual es la mezcla apropiada de competición y regulación en la provisión sanitaria? La competencia, ¿mejora la calidad, el acceso y el gasto sanitario? ¿Como se define mercado, proveedor, financiador, comprador, cliente, producto? 27

47 Competencia La competencia de mercado se fundamenta en diversas dimensiones como precio, calidad, durabilidad, diseño, novedad La competencia sanitaria no se basa en precios sino en localización, referencias de colegas o reputación, así como en calidad La competencia de mercado se fundamenta en diversas dimensiones como precio, calidad, durabilidad, diseño, novedad. Mientras que la competencia sanitaria no se basa en precios sino en localización, referencias de colegas o reputación, así como en calidad. Por ello, es más dificil intentar introducir la competencia en sanidad. 28

48 Cuasi-mercados Son mercados en donde la provisión de servicios se realiza competitivamente El estado financia y en algunos casos compra servicios sanitarios Debido a los problemas políticos de la privatización de los servicios sanitarios se ha intentado introducir la nocion de cuasi-mercados en la sanidad. Los cuasi-mercados son mercados en donde la provisión de servicios se realiza competitivamente, mientras que el estado financia y en algunos casos compra servicios sanitarios. 30

49 Efectos de la Competencia
No conocemos los efectos a largo plazo de los cuasi-mercados en la relaciones paciente-profesional profesionales-gestores profesionales entre si Sin embargo, no conocemos los efectos a largo plazo de los cuasi-mercados en la relaciones: - paciente-profesional - profesionales-gestores - profesionales entre si 31

50 Mecanismos para Incrementar la Competencia
Presupuesto gestionado por médicos generales (Gran Bretaña) Managed Care y competencia de entidades privadas con el sector publico (Alemania, Nueva Zelanda) Separación de proveedor y comprador (Gran Bretaña, Nueva Zelanda, Suecia) Independencia de los hospitales (Gran Bretaña) Se estan intentando diversos mecanismos para introducir la competencia. Los más relevantes son: - Presupuesto gestionado por médicos generales (Gran Bretaña) - Managed Care y competencia de entidades privadas con el sector publico (Alemania, Nueva Zelanda) - Separación de proveedor y comprador (Gran Bretaña, Nueva Zelanda, Suecia) - Independencia de los hospitales (Gran Bretaña) 32

51 Modelo del Insalud Competencia gestionada
Individualización de los centros Naturaleza publica o consorcios con entidades privadas El modelo del Insalud se ha denominado de “competencia gestionada”, donde se produce una individualización de los centros y se da una naturaleza publica o consorcios con entidades privadas a los centros.

52 Modelo del Insalud: Organo rector
Patronato mixto administraciones publicas y el propio centro El órgano rector es un patronato mixto administraciones publicas y el propio centro. 34

53 Modelo del Insalud: Financiación
Subvención para montaje y funcionamiento Contratos-programa anuales en función de la población Precio fijo por patología y, en algunos casos, estancia hospitalaria Los posibles beneficios deberán reinvertirse La financiación se da mediante: - Subvención para montaje y funcionamiento - Contratos-programa anuales en función de la población - Precio fijo por patología y, en algunos casos, estancia hospitalaria, y - Los posibles beneficios deberán reinvertirse en el centro. 35

54 Modelo del Insalud: Compras
Los hospitales podrán negociar precios Pagaran directamente a los proveedores al disponer de caja como una empresa cualquiera Capacidad para gestionar créditos de hasta un año con entidades financieras Relacionado con las compras, los hospitales podrán negociar precios, pagaran directamente a los proveedores al disponer de caja como una empresa cualquiera, y tendrán capacidad para gestionar créditos de hasta un año con entidades financieras. 36

55 Modelo del Insalud: Personal:
Personal laboral sujeto a contrato Funciones polivalentes Dependencia del hospital y no del Insalud Pruebas selectivas realizadas por el propio centro y no por el Insalud Mérito y capacidad Pertenencia a la sanidad publica El personal es laboral sujeto a contrato, con funciones polivalentes y dependencia del hospital y no del Insalud. El ingreso se realiza mediante pruebas selectivas realizadas por el propio centro y no por el Insalud. Basadas en el mérito y capacidad, y la pertenencia a la sanidad publica. 37

56 Modelo del Insalud: Retribuciones
Fijadas por convenio colectivo Variables en función de las características del puesto de trabajo Mayor componente de productividad variable Posibilidad de jornada partida de mañana y tarde Menor proporción de personal por cama Las retribuciones son fijadas por convenio colectivo y son variables en función de las características del puesto de trabajo. Existe un mayor componente de productividad variable, una posibilidad de jornada partida de mañana y tarde, y una menor proporción de personal por cama. 38

57 Modelo del Insalud: Prestaciones sanitarias
Propias de su número de camas Contratación externa de los servicios que no se consideren rentables dentro del propio centro Posible contratación externa de servicios de diagnostico Las prestaciones del centro son las propias de su número de camas. Cabe la contratación externa de los servicios que no se consideren rentables dentro del propio centro, y la posible contratación externa de servicios de diagnostico.