ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA VENOSA.

ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA VENOSA

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una enfermedad frecuente, potencialmente fatal y no siempre diagnosticada en vida; es una entidad que engloba dos conceptos:la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación, el tromboembolismo pulmonar (TEP)

Moser (EEUU) 1990: * TVP al año . * 10 % ( ) presentaban TEP * 0,1 % evolucionaban a TEP crónico * morían. * Corrigiendo los datos estimaron unas: a casos/ año. España : Datos de Italia, G.Bretaña, España, EEUU) * Una incidencia de casos * casos de TEP * muertes anualmente

FRECUENCIA FACTORES DE RIESGO ETV Edad> % Obesidad % Antec. TVP % Cancer % > 5 d. Inmov % C. Mayor % ICCV % Varices % Fract. Fem. Cad % Ictus % Politrauma -- 1 % Parto % Inf. Miocard - 1 % Sin Factores % Anavulatorios % Anderson FA. J Vas Surg,15:

FACTORES DE RIESGO ETV Factores generales: - Edad Obesidad - Cáncer ETV previa - Inmovilización Estrogenos Enf. Médicas Cirugía Mayor Cirugía ortopédica y traumatológica Embarazo y puerperio Estados de hipercoagulabilidad Miscelaneos

Grupos de riesgo para ETV e incidencia Riesgo TVP total TVP proximal EP mortal Bajo < 10 % < 1 % ,01 % Moderado % % ,1-1 % Alto % % % Consensus Group:BMJ 1992;305:

Grupos de riesgo para ETV e incidencia Bajo: Cirugía menor (<30 min) sin factores de riesgo. Cirugía mayor (< 30 min) en < 40 años sin factores de riesgo Moderado: Cirugía mayor en > 40 años y/o factores de riesgo Pacientes encamados > 4 dias por cancer, cardiopatía Traumatismos mayores y quemaduras graves Cirugía y ortopedia menor o enf. pacientes ETV previa o trombofilía Alto: Fractura o cirugía ortopédica de pelvis, cadera o rodilla Cirugía abdominal o pélvica por cancer Cirugía general , trauma o encamados con ETV previa o trombofília. Parálisis de MMII y amputaciones mayores de MMII

Clínica de presentación.Síntomas Bell, Stein, Anderson, Stein, 1991 Disnea % % % % Dolor pleu % % % % Aprensión % % Tos % % Hemoptisis % % % % Sudoración % % Síncope % % %

Clínica de presentación.Signos Bell, Stein, Anderson, Stein, 1991 Taquipnea % % % % Estertores % % % R % % % Taquicardia 44 % % % % Fiebre % % % Cianosis % % % % Roce pleur % % %

Diagnostico La sospecha de TEP se sustenta sobre bases clínicas, pero su confirmación se basa en la realización de diversas técnicas complementarias Estas pruebas se engloban en tres apartados: 1.- Técnicas básicas 2.- Pruebas para poner en evidencia la afectación de extremidades inferiores 3.- Exploraciones dirigidas a confirmar afectación de vasculatura pulmonar.

Clínica de presentación. En el 95 % de los casos las embolias se presentan: 1.- Embolia submasiva o disnea aguda aislada: 70 %. La disnea síntoma aislado. Afectación de uno o dos arterias lobares (Cina, G. Rays 1996) 2.- Embolia masiva o Cor pulmonale: 15 % . Afectacion de mas de dos art. Lobares o 50 % lecho vascular. No presenta disnea (Stein . Chest 1997) 3.- Infarto pulmonar: 10 % . Afectación arterias mediano tamaño. No falta dolor pleurítico y hemoptisis. (Stein . Chest 1997)

Diagnostico La sospecha de TEP se sustenta sobre bases clínicas, pero su confirmación se basa en la realización de diversas técnicas complementarias Estas pruebas se engloban en tres apartados: 1.- Técnicas básicas 2.- pruebas para poner en evidencia la afectación de extremidades inferiores 3.- exploraciones dirigidas a confirmar afectación de vasculatura pulmonar.

Diagnostico (técnicas básicas) Hematimetría y bioquímica: Los analíticas resultan inespecíficas.Unicamente se ha planteado la cuantificación de los D-dímeros, que tienen una sensibilidad y valor predictivo negativo alto si se sitúa el punto de corta en 500 ngr/ml, descartandose el TEP en más del 95 % cuando la cifra es inferior . Su positividad no es muy específica (66 %)pues aumenta en todas las situaciones que activen coagulación. (neoplasias, infarto de miocardio, trombosis arteriales, hematomas, cirrosis hepática, obesidad, edad avanzada,....) Henrot P . Rev Prat Oger E . Am J Resp Crit Care Med 1998

Diagnostico (técnicas básicas) Gasometría: En los pacientes con afectación cardiopulmoar el 93 % tienen hipoxémia o hipocapnia y aumento del gradiente en el 80 % de los casos. En solo un 30 % de los pacientes sin esta afectación está alterada. Se utiliza para valorar la gravedad. Goldhaber SZ. N Engl J Med 1998

Diagnostico (técnicas básicas) Radiografía de tórax 20-40 % son normales Alteraciones en la Rx tórax: Condensación % Derrame pleural % Elevación diafragmática % Oligeohemia local % Aumento tamaño hiliar % Cardiomegalia % Pioped. JAMA 1990

Diagnostico (técnicas básicas) Electocardiograma: Casi todos los pacientes tiene un EKG anormal Alteraciones mas frecuentes: Inversión onda T % Descenso segmento S-T % BRDHH % S1Q3T % Desviación eje izquierda % Desviación eje derecha % S1S2S % Pioped. JAMA 1990

Diagnostico (afectación de extremidades inferiores) Flebografía: Permite visualizar el territorio proximal y distal de las extremidades superiores e inferiores. Es la exploración de referencia. Se considera imprescindible: a) Técnicas venosas no invasivas son negativa o dudosa b) Para diag. TVP en pacientes asintomáticos c) Para validación de métodos no invasivos d) Para estudio de malformaciones e) Previa interrupción vena cava inferior.

Diagnostico (afectación de extremidades inferiores) Ultrasonografía Doppler: Sensibilidad del 95 % y especificidad 98 % Trombos proximales. Cronan JJ. Radiology 1993 Pletismografía de impedancia: Sensibilidad % y especificidad del % Trombosisi proximales de menos de 5 días de evolución Eran E. N Engl J Med.1994 Otras tecnicas: Fibrinogeno marcado, Ac monoclonales, TAC, resonancia, termografía

Diagnostico (técnicas diagnosticas) Invasivas: Arteriografía pulmonar: Sensibilidad y especificidad 90 % Henrot P. Rev Prat 1998 Arteriografía sustracción digital: Sensibilidad 81 % especificidad 64 %. Su sensibildad se eleva al 95 % cuando la obstrucción vascular > 30 % Moser KM. 1994

Diagnostico (técnicas diagnosticas) No invasivas: Gammagrafía de ventilación/perfusión: Según estudio PIOPED: 1.- GGV/Q permite descartar TEP % casos 2.- La sospecha clínica es fundamental para definir la probabilidad. 3.- Una GGV/Q de alta probabilidad y alta sospecha clínica es diagnostica de TEP 4.- GG V/Q baja prob. y baja sospecha clïnica descarta el TEP 5.- El resto de probabilidades no confirman ni excluyen el diagnóstico PIOPED. JAMA 1990

Diagnostico (técnicas diagnosticas) TC helicoidal: Precisión diagnóstica según diferentes series: Sensibilidad especificidad Remy-Jardin % % Teigen % % Remy-Jardin % % Goodman % % Van Rosum % % Solo para arterias lobares o segmentarias.Estudios con poco tamaño muestral.

Diagnostico (técnicas diagnosticas) Resonancia magnética angiográfica: Sensibilidad Especificidad Nº pacientes Schieber % Erdman % % Sotsman % % Wielopolski % % Meaney % % Diferentes técnicas empleadas y escaso nº pacientes

Tratamiento Medidas generales Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Trombolítico Filtro en cava Embolectomía Ante toda sospecha de TEP anticoagular El mejor tratamiento es la profilaxis

HBPM Y EMBOLISMO PULMONAR
Hull RD (Arch Intern Med. 2000) * Multicentrico, doble ciego, randomizado. Compara la HBPM con HNF con TEP y TVP. * Estudian 432 pacientes. 219 GG alta probabilidad. 103 recibieron HNF y 97 HBPM * Valorando ETV, sangrado mayor y muerte Resultados: HNF HBPM RR (95%) RETV (6,8 %) ,80 (1,94-11,7) * S.. Mayor (1,9 %) (1 %) ,91 (-2,43 a 4,25) Muerte ((8,7 %) (6,62 %) 2,55 (-4.71 a 9,81) * Significación estadística P < 0.01 (0.009) Conclusión: La HBPM administrada una vez al día no es menos eficaz que HNF y probablemente sea mas efectiva.

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