Farmacología Clínica. INSUFICIENCIA CARDIACA.

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1 Farmacología Clínica. INSUFICIENCIA CARDIACA.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana Facultad de Ciencias Médicas Comandante Manuel Fajardo Policlínico Universitario Vedado (15 y 18) Farmacología Clínica. INSUFICIENCIA CARDIACA. SUMARIO Concepto. Acciones farmacológicas. Mecanismo de acción. Características farmacocinéticas de los compuestos más utilizados. Efectos indeseables. Base farmacológicas del tratamiento de la intoxicación digitálica. Interacciones. Uso terapéuticos. Contraindicaciones. Preparados y vías de administración. OBJETIVOS. Identificar las principales indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema cardiovascular, partiendo de las características farmacocinéticas, acciones farmacológicas y/o mecanismo de acción. Material de apoyo complementario al tema 4: Medicamentos para las enfermedades del Sistema Cardiovascular. Curso

2 PROFESORES: 1- Dr. Marco J. Albert Cabrera.
2- Dra. Lina Martínez Acosta. 3- Dra. Sirsi Guilarte Díaz. 4- Lic. E. Arelys Reyes Expósito. 1- Dr. Marco J. Albert Cabrera. Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana. 2- Dra. Lina Martínez Acosta. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCMH. 3- Dra. Sirsi Guilarte Díaz 4- Lic. E. Arelys Reyes Expósito. Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Instructor del ISCMH.

3 ICC FACTORES PRECIPITANTES CARDIOPATIA ISQUEMICA HTA VALVULOPATIAS
DIABETES OBESIDAD OTRAS ICC La insuficiencia cardíaca crónica es una de las entidades más prevalentes en nuestra sociedad y una de las principales causas tanto de mortalidad como de demanda de asistencia sanitaria. Este síndrome, que puede estar originado por múltiples causas (cardiopatía isquémica, cardiopatías valvulares, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, miocardiopatías, siendo la más frecuente la primaria o idiopática,…), ha experimentado recientemente un gran cambio en cuanto a su manejo, ya que se ha pasado de emplear fármacos que únicamente aliviaban síntomas, como la digoxina o los diuréticos, a emplear fármacos que bloquean los mecanismos de compensación de la insuficiencia cardíaca y con ello sus efectos deletéreos.

4 Fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FALLO DEL CORAZÓN COMO BOMBA MECANISMOS COMPENSADORES La insuficiencia cardíaca ocurre cuando el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades tisulares de cada momento. La disminución del volumen minuto cardíaco es responsable de los signos y síntomas de hipoperfusión tisular (fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio); a su vez, la sangre que no puede ser expulsada durante la sístole cardíaca se acumula retrógradamente originando los signos y síntomas de congestión pulmonar (disnea y edema pulmonar). Mecanismos de compensación que produce la disminución del volumen minuto cardíaco. En la insuficiencia cardíaca, incluso asintomática, tiene lugar la activación de diversos sistemas neurohumorales y predominan los que producen vasoconstricción arteriovenosa, la HVI (aumenta la contractilidad ), la retención hidrosalina y efectos proliferativos (sistema nervioso simpático(aumenta la frecuencia cardíaca), sistema renina- angiotensina–aldosterona, vasopresina y endotelinas). A corto plazo, la activación neurohumoral produce vasoconstricción arteriovenosa, que ayuda a mantener una presión arterial adecuada y redistribuye el flujo sanguíneo (aumenta a nivel cerebral y coronario, y disminuye a nivel renal y esplácnico). Sin embargo, a largo plazo, la vasoconstricción arteriovenosa aumenta la pre y poscarga; la retención hidrosalina facilita la aparición de edemas y signos de congestión pulmonar, y el aumento de la frecuencia cardíaca genera la aparición de taquiarritmias e incrementa las demandas miocárdicas de O2 y la isquemia cardíaca, que es la principal causa de insuficiencia cardíaca. Todos estos efectos deprimen aún más la función ventricular y la perfusión cardíaca. La activación neurohormonal trae consigo el empeoramiento de la función ventricular y de la capacidad funcional, la progresión de la insuficiencia cardíaca y un aumento de la morbi/mortalidad del paciente. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

5 CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA IC DE LA ASOCIACION DEL CORAZON DE NUEVA YORK
GRADO I GRADO II GRADO I : NO LIMITACION FISICA AL MOVIMIENTO, NO SINTOMAS A LA ACTIVIDAD FISICA. GRADO II : LIGERA LIMITACION AL EJERCICIO. FATIGA, DISNEA, PALPITACIONES O ANGINA CON LA ACTIVIDAD FISICA DIARIA. DESAPARECEN AL REPOSO. GRADO III : MARCADA LIMITACION AL EJERCICIO. APARECEN LOS SINTOMAS CON ACTIVIDADES FISICAS MENORES. DESAPARECEN CON EL REPOSO. GRADO IV : INCAPACIDAD PARA REALIZAR CUALGUIER ACTIVIDAD FISICA. APARECEN SINTOMAS DE IC Y DE ANGINA INCLUSO EN REPOSO. GRADO III GRADO IV

6 Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca
no Farmacológico Tratamiento Farmacológico TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO. Restricción de la ingesta de sal. No existen evidencias científicas sobre la eficacia de medidas tradicionales como la reducción de sal en la dieta, aunque parece recomendable para el control sintomático y sobre todo en los casos de IC avanzada, evitar su ingesta de forma absoluta o reducirla a menos de 2.5 gramos/día. Control del peso corporal. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental Eliminar habito de fumar. La prohibición de fumar es universal para todos los pacientes con IC. Limitar ingesta de alcohol. El consumo de alcohol está totalmente contraindicado ante la sospecha de una miocardiopatía alcohólica, y en el resto de los casos debe limitarse a gramos/día. Realizar ejercicios físicos. Hay pruebas de que el ejercicio físico aeróbico regular en pacientes con IC estable, puede mejorar la capacidad funcional. Deben evitarse los esfuerzos violentos e isométricos. Evitar medicamentos que retengan Na+ y H2O. Evitar el Stress TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca puede realizarse utilizando fármacos que: a) aumentan la contractilidad (inotrópicos positivos) b) mejoran el rendimiento hemodinámico cardíaco por reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales). Por lo que fundamentalmente se usan: DIURETICOS, IECA, DIGOXINA, - BLOQUEADORES, ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR PARA LA ANGIOTENSINA, VASODILATADORES DIRECTOS El tratamiento de la insuficiencia cardíaca puede realizarse utilizando fármacos que: a) aumentan la contractilidad (inotrópicos positivos) o b) mejoran el rendimiento hemodinámico cardíaco por reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales). Los fármacos inotrópicos pretenden aumentar la contractilidad y el volumen minuto cardíaco a fin de adaptarlo a las necesidades metabólicas del organismo

7 Mecanismo de Acción de los Diuréticos
Reducen Retención hidrosalina Alivian congestión pulmonar y sistémica Los diuréticos ayudan a aliviar la congestión pulmonar y sistémica de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Clasificados como diuréticos del asa (furosemida, torasemida) , tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona,…), y ahorradores de K+ (espironolactona, triamtereno y amilorida), producen una pérdida neta de Na+ y agua del organismo actuando directamente sobre el riñón. En la actualidad continúan siendo los fármacos de elección para reducir los síntomas agudos secundarios a la retención hidrosalina (edemas periféricos), produciendo una rápida mejoría sintomática en pacientes con insuficiencia cardíaca y congestión pulmonar (disnea). Sin embargo, en monoterapia no son capaces de controlar el cuadro, por lo que siempre deben asociarse a digoxina y/o IECA. Ello permite, además, reducir la dosis y los efectos indeseables de los diuréticos. En ausencia de síntomas de congestión pulmonar o sistémica no tiene ningún sentido el empleo de diuréticos en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, el empleo inadecuado de diuréticos puede activar mecanismos neurohormonales que pueden tener un efecto perjudicial.

8 Características Farmacocinéticas de los Diuréticos.
ABSORCIÓN Vía Oral Metabolismo hepático. Se absorben bien por vía oral: la biodisponibilidad de la furosemida es del 50 % y la de la bumetanida, del %. Por vía IV, el comienzo de la acción se aprecia en 2-5 min, pero esta ventaja es útil sólo en circunstancias muy urgentes, como el edema agudo de pulmón. Todos ellos se unen intensamente a las proteínas plasmáticas (> 95 %), por lo que son filtrados en el glomérulo en escasa cantidad, son excretados parcialmente por orina en forma activa y, en parte, son también metabolizados. SE UNEN A PROTEINAS PLASMÁTICAS

9 Reacciones adversas e Interacciones de los Diuréticos.
Hipopotasemia . Alcalosis hipoclorémica, Hipovolemia. Retracción del volumen extracelular. Hiponatremia, Hipomagnesemia. Hiperpotasemia (ahorradores de K) Reacciones adversas La mayoría de las reacciones adversas derivan de la propia acción diurética y su incidencia y gravedad dependen de la intensidad del tratamiento y de la propia enfermedad base del paciente. Destacan la hipopotasemia y la alcalosis hipoclorémica, la hipovolemia y la retracción del volumen extracelular, la hiponatremia de dilución cuando la administración es mantenida y la hipomagnesemia; ésta puede ser suficientemente grave para producir, al igual que la hipopotasemia, alteraciones del ritmo cardíaco y agravamiento de la toxicidad digitálica. Los diuréticos ahorradores de potasio, la más frecuente es la hiperpotasemia que, aunque menos frecuente que la hipopotasemia, puede tener consecuencias más graves y difíciles de tratar. Aparece con mayor frecuencia en el anciano, en el paciente con insuficiencia renal o cuando se asocian suplementos de K+. Las interacciones con otros fármacos pueden ser numerosas en razón de su propio mecanismo. los AINE (especialmente la indometacina) reducen la actividad diurética por interferir en la acción de las prostaglandinas; los aminoglucósidos aumentan la ototoxicidad. La hidroclorotiazida aumenta el efecto de anticoagulantes orales. La furosemida disminuye los efectos de la heparina, warfarina, estreptoquinasa, digitálicos.

10 Mecanismo de Acción de los IECA
Inhiben competitivamente la enzima de convertidora de Angiostensina I en Angiostensina II El reconocimiento de que la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona facilita la progresión de la insuficiencia cardíaca y disminuye la supervivencia del paciente, hizo que se buscasen fármacos capaces de inhibirlo. Los IECA, al bloquear competitivamente la enzima de conversión, reducen los niveles plasmáticos y tisulares de AT II y aldosterona. Como consecuencia, producen una acción vasodilatadora arteriovenosa , disminuyen los niveles plasmáticos de noradrenalina y vasopresina, además, aumentan el volumen minuto, el flujo sanguíneo y la síntesis de prostaglandinas renales, producen aumento de la diuresis y la natriuresis. Los IECA producen una vasodilatación arteriovenosa que es más marcada a niveles coronario, renal, cerebral y muscular esquelético. Produciendo Vasodilatación Arteriovenosa

11 Reacciones adversas de los IECA
TOS (Si uno provoca tos, generalmente todos la provocan) HIPOTENSION ANGIOEDEMA INSUFIC. RENAL HIPERPOTASEMIA ERUPCION CUTANEA DISGEUSIA TROMBOCITOPENIA Mayores: Neutropenia, Proteinuria, Insuficiencia renal, Angioedema, Toxicidad fetal, Hipotensión. Menores: Exantema cutáneo, Disgeusia, Tos Metabólicas: Hipercaliemia, Toxicidad del litio. Son FACTORES DE RIESGO: los pacientes ANCIANOS, IAM, ESTENOSIS A. RENAL, IC SEVERA , DAÑO RENAL.

12 Aplicaciones terapéuticas de los IECA
PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO (todos los grados) Insuficiencia cardíaca sintomática Insuficiencia cardíaca sintomática. En enfermos con insuficiencia cardíaca sintomática en clase funcional II-IV tratados con diuréticos y digoxina, los IECA disminuyen los síntomas y la activación neurohumoral, mejoran la situación hemodinámica, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, retrasan la progresión de la enfermedad y reducen la mortalidad y las hospitalizaciones. BENEFICIOS MEJORAN SINTOMAS. CAPACIDAD AL EJERCICIO. ENLENTECEN PROGRESO DE LA ENFERMEDAD. DISMINUYE LA MORBI-MORTALIDAD Y # DE INGRESOS HOSPITAL.

13 Mecanismo de acción de la Digoxina
Los Glucósidos Cardiacos ( DIGOXINA) INHIBIDORES POTENTES Y SUMAMENTE SELECTIVOS Los fármacos inotrópicos pretenden aumentar la contractilidad y el volumen minuto cardíaco a fin de adaptarlo a las necesidades metabólicas del organismo, actuando directamente sobre los miocitos cardíacos. Su utilidad será máxima en la insuficiencia cardíaca asociada a reducción de la función sistólica, que cursa con marcada cardiomegalia, disminución de la fracción de eyección y aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Por el contrario, en los pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca, pero sin reducción de la fracción de eyección y sin cardiomegalia en los que la contractilidad se mantiene en límites normales, el empleo de inotrópicos positivos carece de sentido. Dentro de los fármacos inotrópicos positivos se encuentran los glucósidos cardiotónicos ( DIGOXINA) , que aumentan la contractilidad y el volumen minuto, a la vez que disminuyen los mecanismos de activación neurohumoral. Mecanismo de acción La digoxina se fija de manera específica, saturable y con alta afinidad a la superficie externa de la subunidad α de la enzima ATPasa-Na+/K+-dependiente (bomba de Na+), inhibiendo su acción enzimática en la hidrólisis del ATP, deteriorando de esta forma el transporte activo de Na+ y K+( El bloqueo de la enzima conduce a un incremento progresivo de la concentración intracelular de Na+, y a una reducción de la concentración intracelular de K+). El resultado es un aumento de la [Ca2+] a la altura de las proteínas contráctiles durante la sístole, incrementando la contractilidad cardíaca. del transporte activo de Na+ y K+ en la membrana celular

14 Características Farmacocinéticas de la Digoxina.
ABSORCIÓN Vía Oral Metabolismo hepático. La digoxina se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad del %; sus efectos aparecen por esta vía al cabo de min (más tarde cuando se toma con los alimentos) y alcanzan su máximo al cabo de 1,5-5 horas. Por vía IV, su acción inotrópica aparece al cabo de 5-10 min y se alcanza su máximo a los 60 min. Se une poco (25 %) a proteínas plasmáticas y se distribuye ampliamente por el organismo (VD = 4-7 l/kg), atravesando la barrera hematoencefálica y la placenta. La digoxina apenas se biotransforma en el hígado ( %), eliminándose mayoritariamente por vía renal, el % de forma inalterada. La excreción renal varía con la edad, siendo 1,5-3 veces más rápida en niños que en adultos, mientras que en ancianos es 2-3 veces más lenta que en adultos jóvenes. La semivida es de horas, por lo que sus acciones persisten 4-6 días después de suspender el tratamiento. SE UNE POCO PROTEINAS PLASMÁTICAS

15 Reacciones adversas e Interacciones de la digoxina.
Intoxicación digitálica Reacciones cardíacas Reacciones extracardíacas Arritmias Intoxicación digitálica La digoxina presenta un estrecho margen terapéutico, por lo que la intoxicación digitálica continúa siendo relativamente frecuente, pero al conocer mejor sus acciones, su utilización es cada vez menos frecuente al disponer de otras alternativas terapéuticas. Durante la intoxicación digitálica aparecen reacciones adversas cardíacas y extracardíacas. La digoxina ocasiona la aparición de cualquier tipo de arritmia cardíaca, que a menudo precede incluso a las manifestaciones extracardíacas. Sin embargo, otras veces el ECG puede ser totalmente inespecífico. Reacciones adversas extracardíacas a) Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal que ha sido atribuido a vasoconstricción arterial mesentérica. b) Neurológicas (cefaleas, fatiga, neuralgias y parestesias) y psiquiátricas (delirio, desorientación, confusión, psicosis y alucinaciones). c) Visuales: visión borrosa, halos, escotomas y alteraciones de la percepción de los colores que al parecer son debidas a la acumulación de fármaco en el nervio óptico. d) Endocrinas. La digoxina puede producir signos de hiperestrogenismo, como ginecomastia, galactorrea o cornificaciones vaginales que en mujeres posmenopáusicas pueden conducir a un falso diagnóstico de carcinoma. Interacciones Antiácidos, espasmolíticos, neomicina, fenobarbital o fenitoína reducen la absorción de digoxina en más del 25 %. La administración de digoxina 2 horas antes que estos fármacos minimiza la disminución de la absorción de digoxina. Antiarritmicos, succinilcolina y simpaticomiméticos aumentan el riesgo de arritmias. Diuréticos aumentan el riesgo de hipopotasemia. Bloqueadores de los canales de Calcio provocan bradicardia sinusal severa y disminución de la conducción auriculoventricular. Gastrointestinales Neurológicas Visuales Endocrinas

16 Bases Farmacológicas del Tratamiento de la intoxicación digitálica
Suprimir la digoxina. Administrar K+ Lidocaína o Fenitoina Taquiarritmias ventriculares Lo primero que debe realizarse es suprimir la digoxina, determinar la digoxinemia y administrar K+ para desplazar el fármaco de sus receptores cardíacos, o utilizar anticuerpos Fab antidigoxina Se valorará si la dosis de digoxina administrada es la correcta para la edad, peso y función renal del enfermo, y se corregirán aquellos factores que puedan incrementar la intoxicación digitálica (p. ej., suprimir la administración de diuréticos que producen hipopotasemia). El K+ inhibe la unión de la digoxina al miocardio e inhibe el bloqueo de la ATPasa-Na+/K+-dependiente, siendo efectivo en el tratamiento de arritmias ventriculares y para suprimir el automatismo de la unión AV o idioventricular y los pospotenciales tardíos. Las taquiarritmias ventriculares se pueden tratar con lidocaína (bolo IV de 1-1,5 mg/kg seguido de una infusión continua de 2-4 mg/min) que no deprime los nodos SA y AV, y produce mínimos efectos sobre la contractilidad miocárdica. Si aparece bradicardia marcada o bloqueo SA o AV avanzado, se administrará atropina (0,4- 2 mg IV), que bloquea el aumento del tono vagal producido por la digoxina. Bradicardia Atropina Bloqueo SA o AV

17 Aplicaciones terapéuticas de la Digoxina
Insuficiencia Cardiaca Asociada a Fibrilación/Fluter Auricular. Fármaco de Elección La digoxina continúa siendo el fármaco de elección cuando la IC se asocia a fibrilación/flúter auricular con respuesta ventricular rápida. Asociada a diuréticos e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), la digoxina continúa siendo un fármaco útil en pacientes en ritmo sinusal con insuficiencia cardíaca sistólica. En estos pacientes en ritmo sinusal con insuficiencia cardíaca sistólica sintomática (clase funcional III-IV y fracción de eyección < 35 %), la digoxina reduce la sintomatología, mejora la situación hemodinámica (disminuye la presión de llenado ventricular y aumenta el volumen minuto) e incrementa la tolerancia al ejercicio. También es útil la digoxina en pacientes que no se controlan con diuréticos y vasodilatadores (p. ej., IECA) y en insuficiencias cardíacas graves con baja fracción de eyección, que cursan con hipotensión y en las que los vasodilatadores están contraindicados. DESVENTAJA: NO AUMENTA LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE.

18 BLOQUEANTES β-ADRENÉRGICOS
Mejoran la situación hemodinámica AUMENTAN Fracción de eyección Supervivencia DEBEN FORMAR PARTE DEL TRATAMIENTO HABITUAL ADICIONAR A IECA+ DIURETICO+DIGOXINA Los fármacos bloqueadores de los b1-adrenoceptores han mostrado utilidad terapéutica en un amplio número de enfermedades cardiovasculares, incluyendo la enfermedad isquémica coronaria, la hipertensión y, en algunos casos, el fallo cardíaco crónico. Los bloqueantes b-adrenérgicos mejoran la situación hemodinámica (aumentan la fracción de eyección, la tolerancia al ejercicio y la clase funcional) y aumentan la supervivencia. Aunque la utilidad de los b-bloqueantes en la insuficiencia cardíaca aún no está bien establecida, el tratamiento debe iniciarse siempre con dosis muy bajas (hasta 10 veces menores que las utilizadas en el hipertenso), que se irán aumentando hasta conseguir un beneficio hemodinámico y funcional al cabo de 2-3 meses de tratamiento. El candidato a recibir un b-bloqueante sería un paciente con insuficiencia cardíaca asociada a isquemia, hipertensión y/o taquiarritmias, y en el que se sospecha una importante activación simpática. En dos recientes estudios realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca (clase II-III-IV) tratados con digoxina, diuréticos e IECA, el bisoprolol y el carvedilol reducían significativamente la mortalidad. Tolerancia al ejercicio Clase funcional

19 Antagonistas de los Receptores de Angiostensina II (ARA II)
BLOQUEAN Las acciones de la angiotensina II Antagonistas de los receptores AT1 La estimulación de los receptores AT1 por la angiotensina II (AT II) produce una marcada vasoconstricción arteriovenosa, aumenta el tono simpático vasoconstrictor y la liberación de vasopresina y produce retención renal de Na+ , mediada por la liberación de aldosterona; además, aumenta la proliferación y diferenciación celular. Los ARA II Bloquean de forma competitiva las acciones de la angiotensina II mediadas por la estimulación de los receptores AT1. En pacientes en grado funcional II-IV tratados con digoxina y diuréticos, el losartán produce una mejoría clínica y hemodinámica similar a la de los IECA. La principal ventaja de estos fármacos es su buena tolerancia clínica, apareciendo durante el tratamiento vértigo y mareos. Estos fármacos no producen tos, por lo que constituyen una importante alternativa en pacientes en los que esta reacción adversa les impide seguir el tratamiento con un IECA. Al igual que los IECA, los antagonistas de los receptores AT1 están contraindicados en pacientes con hiperpotasemia, con estenosis renal bilateral o con estenosis de la arteria renal con riñón único, y en embarazadas. Produciendo Vasodilatación Arteriovenosa

20 Mecanismo de Acción de los Vasodilatadores Directos
Mejoran la función ventricular actuando sobre el componente vascular Mecanismos de acción. En la insuficiencia cardíaca la respuesta neurohumoral se expresa por la activación del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina- aldosterona, produciendo vasoconstricción arteriovenosa. En estas circunstancias, los vasodilatadores constituyen un enfoque distinto del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, ya que mejoran la función ventricular actuando sobre el componente vascular, bien por producir vasodilatación venosa (reducción de la precarga) o arterial (reducción de la poscarga o ambas simultáneamente). Atendiendo al territorio vascular sobre el cual ejercen predominantemente su acción, los vasodilatadores se clasifican en venosos, arteriolares y arteriovenosos o mixtos. Los vasodilatadores venosos (Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida y 5-mononitrato de isosorbida) disminuyen la presión y el volumen telediastólicos ventriculares, la presión capilar pulmonar y los signos de congestión pulmonar. Los vasodilatadores arteriales (hidralazina y minoxidilo) disminuyen las resistencias vasculares periféricas (poscarga) y, como consecuencia, aumentan el volumen minuto y disminuyen los signos de hipoperfusión periférica. Los Vasodilatadores arteriovenosos (nitroprusiato sódico e hidralazina, Bloqueantes de los a1-adrenoceptores: doxazosina y trimazosina) Reducen la precarga y la poscarga, y mejoran tanto los signos de congestión pulmonar como los de hipoperfusión tisular a concentraciones a las que no modifican necesariamente la presión arterial o la frecuencia cardíaca. Asociados a digoxina y diuréticos (tiazídicos y del asa), los vasodilatadores constituyen el tratamiento farmacológico de elección. Sistema Nervioso Simpático Sistema Renina- Angiostensina- Aldosterona

21 Bibliografía http://www.portalesmedicos.com
1- Flores J. Farmacología Humana.2004, Masson. 2- Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la terapéutica, Oncena Edición, 2006. 3- Rang HP, Dale. Pharmacology. 4ta edic, 1999. 4- Formulario OMS, 1994. 5- Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial Ciencias Médicas. 2006 6- MARK H. BEERS, M.D., y ROBERT BERKOW, M.D. El Manual MERCK DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Décima edición.