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Sulfonamidas y quinolonas
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Mecanismo de Acción Las sulfonamidas tienen un efecto bacteriostático.
Estos fármacos son análogos del ácido paraaminobenzóico (PABA) y por lo tanto actúan como antagonistas competitivos de éste, que es necesario para la síntesis del acido fólico bacteriano. Las sulfonamidas también inhiben la dihidroteroato sintetasa que es necesaria para la incorporación del PABA al ácido dihidroteróico que es el precursor del ácido fólico. A diferencia de las células eucarióticas de los mamíferos (que toman el ácido fólico previamente sintetizado), las bacterias tienen que sintetizar su propio ácido fólico. Por esta razón las bacterias son mas sensibles a la acción de las sulfonamidas que el huésped.
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Farmacocinética Presentan buena absorción por vía oral (entre 70 a 100%). Las concentraciones pico en plasma se obtienen entre 2 y 6 horas. Se unen en diferente grado a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina. Se distribuyen por el agua corporal total y todos los tejidos del cuerpo. Penetran los espacios pleural, peritoneal, sinovial y ocular presentando concentraciones de la droga cercanas a las séricas. La sulfadiazina y el sulfisoxazol penetran el líquido cefalorraquídeo. Las sulfonamidas atraviesan la placenta y pasan a la circulación fetal. Sufren metabolismo principalmente hepático, produciendo metabolitos no activos pero que sí poseen toxicidad. Son eliminadas principalmente por el riñón ya sea sin ser metabolizadas o como metabolitos inactivos. Pequeñas cantidades son eliminadas por las heces y bilis.
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Resistencia Bacteriana
La resistencia bacteriana se presenta por mutación espontánea o transferencia de la misma a través de plásmidos. Se plantean 4 mecanismos para ella: Mutación de la dihidroteroato sintetasa. La creación de una vía metabólica alterna para la síntesis del ácido fólico. Aumento en la capacidad de inactivar o destruir la droga. Producción de un antagonista de la droga.
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Espectro Antibacteriano
Las Sulfonamidas son activas contra: el Estreptococo Piógenes Neumococo Hemophilus Influenzae Hemophilus Ducrei Clamidia Trachomatis Nocardia, Actinomyces Calymmatobacterium Granulomatis, Toxoplasma y Plasmodium. Muchas cepas de E.Coli son resistentes a las sulfonamidas. Los enterococos, la P.Aeruginosa y los anaerobios son resitentes.
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Agentes que se absorben y se eliminan rápidamente
Categoría Fármacos Farmacocinética Usos Agentes que se absorben y se eliminan rápidamente 1. Sulfisoxazol (t1/2: 5 a 6 horas) 2. Sulfametoxazol (t1/2: 11 horas) 3. Sulfadiazina (t1/2: 10 horas) Se absorben bien por vía oral y tienen buena actividad antibacteriana Se elimina principalmente por vía renal (el sulfametoxazol mas lento y se puede dar cada 12 horas) Se unen ampliamente a proteínas plasmáticas. El Sulfisoxazol y el Sulfametoxazol para infecciones urinarias por cepas no resistentes de patógenos urinarios (no es de primera elección). Los dos se pueden usar en uretritis por Clamidia Trachomatis La terapia combinada de pirimetamina y sulfadiazina es el tratamiento de elección para la toxoplasmosis Sulfonamidas activas en el TGI (pobremente absorbidas) 1. Sulfazalacina Prácticamente no se absorbe por vía oral. Es desdoblada por las bacterias intestinales a sulfapiridina que se absorbe y es eliminada por vía renal Ese compuesto produce los efectos tóxicos de la droga Tiene otro metabolito (aminosalicilato) que alcanza altas concentraciones en las heces El aminosalicilato posee la actividad farmacológica en el tratamiento de los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Es una de las drogas de primera elección en los pacientes con Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa. Agentes que se absorben y se eliminan lentamente 1. Sulfadoxina Vida media larga de aproximadamente 7 a 9 días En combinación con pirimetamina se usa para profilaxis y tratamiento de infección por Plasmodium Falciparum (malaria) resistente a cloroquina. Sulfonamidas de Uso Tópico 1. Sulfacetamida 2. Sulfadiazina-Plata La Sulfacetamida penentra bien los líquidos oculares, logrando altas concentraciones en humor acuoso La Sulfadiazina-Plata es para uso tópico y presenta un gran espectro de actividad contra bacterias y hongos La Sulfacetamida see utiliza en el manejo de infecciones oculares La Sulfadiazina-Plata una de las drogas de elección en quemaduras para evitar las infecciones.
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Uso Clínico de las Sulfonamidas
Infección de Vías Urinarias: Como se mencionó anteriormente, el sulfisoxazol puede utilizarse en el tratamiento de las IVU no complicadas cuando los patógenos urinarios no son resistentes a las mismas. No pertenecen a las drogas de primera línea para el tratamiento de las IVU. Toxoplasmosis: Como se mencionó anteriormente, la combinación de pirimetamina y sulfadiacina es el tratamiento de elección para la toxoplasmosis. Nocardiosis: Aunque el trimetroprim-sulfametoxazol es la droga de elección, las sulfonamidas, particularmente el sulfisoxazol y la sulfadiacina, pueden ser útiles al ser utilizados como monoterapia o en combinación con ampicilina,eritromicina o estreptomicina. Profilaxis contra estreptococos: Son igualmente efectivas que la Penicilina para la prevención de las infecciones por estreptococos y por lo tanto útiles en la profilaxis secundaria de los pacientes con Artritis Reumatoidea. Por su toxicidad y la presencia de organismos resistentes a las sulfonamidas, no son de primera elección y sólo se recomiendan si los pacientes son alérgicos a la Penicilina.
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Usos Clínicos Genitourinario Respiratorio ORL Tracto Gastrointestinal
Organo o Sistema Patología Genitourinario 1. Infecciones urinarias no complicadas (por pátogenos no resistentes). Es de primera elección 2. IVU crónica o recurrente (por patógeno sensible) 3. Prostatitis, orquitis y epididimitis. Respiratorio 1. Exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica Neumonía por Legionella y Pneumocystis Carinii Nocardiosis, ya sea pulmonar o en otros órganos Granulomatosis de Wegener, (limitada a pulmón o sin vasculitis diseminada) 5. Neumonía Adquirida en la Comunidad (Aunque hay muchos neumococos resistentes) ORL 1. Sinusitis aguda Otitis media aguda. Tracto Gastrointestinal 1. Diarrea del viajero causada por E. Coli productora de enterotoxinas Shigellosis, isosporiasis , ciclosporiasis, fiebre tifoidea (Salmonela) y diarrea por Vibrio Cólera Profilaxis de los pacientes con alto riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana primaria. 4. TMP-SMX se encuentra disponible para administración por vía oral en tabletas y en suspensión. Tabletas de mg y mg (Bactrim Forte) y suspensión con mg por cada 5 ml. Para la mayoría de las indicaciones en la práctica clínica se utiliza la dosis de mg cada 12 horas por 7 a 14 días, dependiendo del tipo y la severidad de la infección.
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Fluoroquinolonas: Las Quinolonas pertenecen a un grupo de agentes antibacterianos sintéticos. El agente más antiguo de esta familia, el ácido nalidíxico, presenta un buen espectro contra las enterobacterias (espectro antibacteriano limitado) pero su farmacocinética no es muy favorable para el uso rutinario en la clínica por su baja biodisponibilidad en tejidos y su vida media corta.
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quinolonas Acido pipemidinico Norfloxacino Ciprofluoxacina Ofloxacino
Levofloxacino moxifloxacino Trovafloxacina Grepafloxacina Ofloxacina Lomefloxacina
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E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter Serratia Pseudomona Haemophilus influenzae Campylobacter jejuni Maroxella catharralis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus Strptococo pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumaniae Legionella
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Mecanismo de Acción Las quinolonas son los únicos antibacterianos cuyo blanco son las Topoisomerasas bacterianas. Las topoisomerasas bacterianas son enzimas que mantienen el DNA en un estado adecuado de enrrollamiento, tanto en las regiones cromosómicas que se están replicando como en las que están sin actividad de replicación. Las quinolonas actúan sobre las topoisomerasas II (DNA girasa) y IV.
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La topoisomerasa II ayuda a remover el superenrrollamiento positivo que se presenta por delante del punto de replicación del DNA. Las Quinolonas no permiten que se remueva este superenrrollamiento, detienen la replicación del DNA bacteriano y por ende llevan a la muerte de la bacteria. La topoisomerasa IV ayuda a separar el DNA formado del utilizado como plantilla para la replicación. Las quinolonas también producen la muerte bacteriana al inhibir esta enzima. Esta unión a las diferentes topoisomerasas implican diferencias en el espectro de actividad de las quinolonas y en el surgimiento de diferentes patrones de resistencia bacteriana.
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Farmacocinética Ciprofloxacina: Presenta eliminación renal y no renal. Tiene una vida media de eliminación de 3.5 horas, siendo el 50% excretado sin ser metabolizado. Requiere ajuste de la dosificación si el paciente presenta una depuración de creatinina menor a 10 ml/min. Levofloxina: Se elimina por vía renal. Norfloxacina: No alcanza niveles séricos muy altos, por lo tanto es activa principalmente a nivel del tracto urinario. Presenta una vida media de eliminación de 3.5 horas y es tanto hepática como renal. Ofloxacina y Lomefloxacina: Se eliminan únicamente por vía renal. Presentan vida media de 7 horas; requieren ajuste de la dosificación si la depuración de creatinina es menor a 20 ml/min. Perfloxcacina: Se elimina principalmente por vía no renal . Trovafloxacina y Grepafloxacina: Se eliminan principalmente por vía hepática.
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Espectro y Actividad Bacilos Aerobios Gram (-): Cocobacilos Gram (-)
Clasificación Bacteriana Agente Infeccioso Bacilos Aerobios Gram (-): 1. Activas contra todas las enterobacterias (mayor con ciprofloxacina) 2. Son activas contra la Pseudomona Aeruginosa (especialmente la ciprofloxacina) 3. Activas contra la Shigella, Salmonela, Campylobacter, Helicobacter, Vibrio y Yersinia. Cocobacilos Gram (-) 1. Neisseria Meningitidis (útil en profilaxis) 2. N. Gonorreheae (muy sensible) 3. Hemophilus Influenzae 4. Moraxella Catarrhalis (incluyendo las cepas productoras de B-lactamasas). Cocos Gram (+) 1. Estafilococo Aureus y los estafilococos coagulasa (cubre inclusive 50% de meticilino resistentes) 2. Neumococos y el Estreptococo Viridans (moderadamente sensibles) Bacilos Gram (+) 1. Listeria Monocytogenes 2. Corynebacterium 3. Clostridium Diphteriae Mycobacterias 1. M. Tuberculosis, Kansasii, Fortuitum y el complejo M. Avium. (buena actividad) Bacterias en ETS 1. Cubren bien la Clamidia (Trachomatis y Pneumonae), el Mycoplasma, el Gonococo (incluso los resistentes a Penicilina) y el Hemophilus Ducrei No tienen actividad contra el Treponema Pallidum ni contra el Ureaplasma Para el tratamiento de las ETS se utilizan la ciprofloxacina y la ofloxacina.
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Infección de Vías Urinarias (IVU)
Entidad Clínica Uso Infección de Vías Urinarias (IVU) Alcanzan altas concentraciones en orina y tienen un excelente cubrimiento antibacteriano contra los gérmenes frecuentemente aislados en las infecciones urinarias. Se usan en IVU no complicadas (en ausencia de alteraciones funcionales y anatómicas de las vías urinarias), complicadas, en la pielonefritis y en la profilaxis ante la presencia de IVU recurrentes. Además, tanto las quinolonas como el TMP-SMX eliminan el reservorio de patógenos urinarios presentes en periné, vagina y región perianal. Nota: El TMP-SMX es el fármaco de elección para las IVU que son sensibles y bacilos gram (-) resistentes a otras drogas Las quinolonas son drogas de primera elección en las IVU causadas por Pseudomona Aeruginosa y por bacilos gram (-) resistentes. En IVU se usan: Ciprofloxacina, Ofloxacina, Norfloxacina y Levofloxacina. 2. Prostatitis Son drogas de primera elección para la prostatitis bacteriana ya que presentan concentraciones altas en el tejido prostático y niveles no muy altos aunque significativos en el líquido prostático. Son particularmente efectivos los tratamientos prolongados (28 días). 3. Enfermedades de Transmisión Sexual a) Gonorrea no complicada: La ciprofloxacina y la ofloxacina en dosis única hacen parte de los tratamientos de primera línea. No usar en menores de 18 años por daño condral. b) Uretritis no Gonocóccica por Clamidia Trachomatis: Se puede usar la ofloxacina, como alternativa al tratamiento con tetraciclinas. Se recomienda el tratamiento por 7 días c) Chancroide (Hemophilus Ducrei): La ciprofloxacina es la única de las quinolonas aprobadas para el tratamiento del Chancroide, como agente de segunda línea y la duración del tratamiento debe ser de 3 días d) EPI (Enfermedad Pélvica Inflamatoria): La ofloxacina en combinación con metronidazol se considera de primera línea
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4. Infecciones Gastrointestinales
Excelente cubrimiento para los patógenos entéricos porque alcanzan concentraciones altas en heces. La ciprofloxacina, ofloxacina y norfloxacina están recomendadas para el tratamiento de la diarrea del viajero utilizando el esquema de tratamiento de 3 días. La ciprofloxacina es la droga de elección para el tratamiento de la Shigellosis y es efectiva para el tratamiento de la fiebre tifoidea. 5. Artritis y Osteomielitis Son una excelente opción en el tratamiento de la artritis y osteomielitis bacteriana, especialmente cuando el agente causal es un bacilo gram (-). También poseen acción contra estafilococos (gérmenes más frecuentes en esta entidad). Las drogas más empleadas para tratar estas patologías son la ciprofloxacina y la ofloxacina. También son utilizadas en el tratamiento de la osteomielitis por Pseudomona Aeruginosa, particularmente en la Otitis Externa Maligna. 6. Infecciones Respiratorias Bajas Las quinolonas de segunda generación como la ciprofloxacina, que no tienen buen cubrimiento contra neumococo, pero si contra bacilos gram (-), son útiles para el tratamiento de las exacerbaciones de la bronquitis crónica, neumonía nosocomial y fibrosis quística. Las quinolonas de tercera generación como la levofloxacina tienen cubrimiento no sólo contra bacilos gram (-) y gérmenes atípicos (Clamidia y Mycoplasma Pneumonae) sino contra neumococo. Son útiles para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida de la comunidad. Las quinolonas son más activas contra la Legionella Pneumophila que la eritromicina, por lo cual deben ser empleadas como agentes de primera elección en la neumonía moderada a severa por esta bacteria. La ciprofloxacina es la quinolona de elección para el tratamiento de la neumonía nosocomial por su buen cubrimiento contra la P. Aeruginosa.
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Efectos colaterales Molestias Gastrointestinales: Ocurre en el 5% de los pacientes; los síntomas más frecuentes son náuseas, vómito, dispepsia y diarrea. Reacciones Alérgicas: Incluye rash, urticaria, fiebre, anafilaxia y fotosensibilidad; ocurre hasta en el 2% de los pacientes. Las quinolonas con un átomo de cloro o fluoruro en la posición 8, tienen más riesgo de producir fotosensibilidad. Toxicidad Condral: Se ha visto en estudios con animales que pueden alterar el cartílago. Por lo tanto no deben ser utilizados en mujeres embarazadas, durante la lactancia y en niños. Se pueden utilizar en casos especiales como fibrosis quística, infecciones urinarias complicadas con microorganismos resistentes, niños con neutropenia y cáncer y en meningitis con organismos multirresistentes. Estos niños deben ser vigilados por el potencial daño condral. Sistema Nervioso Central: Pueden producir insomnio, cefalea, vértigo, temblor, confusión, halucinaciones y convulsiones, especialmente si se utilizan dosis altas en pacientes ancianos e individuos con problemas neurológicos de base. Anormalidad en los Paraclínicos: Pueden producir leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia, hematuria y aumento de las transaminasas. Generalmente corrigen con la suspensión de la droga.
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Gracias
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Aminoglucósidos y polimixinas
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Los aminoglucósidos tienen estructuras relacionadas con amino azúcares unidos por enlaces glucosidicos, la diferencia entre los que pertenecen a éste grupo es su actividad contra microorganismos Farmacocinética: son compuestos polares y deben administrarse por vía parenteral para lograr su efecto sistémico, no se absorben vía oral
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Mecanismo de acción Son inhibidores de la síntesis de proteínas bacterianas Penetran las envolturas bacterianas requiriendo transporte activo y presencia de oxigeno El medicamento se fija a la subunidad 30S ribosómica y altera la síntesis de proteínas Bloque el complejo de iniciación, impidiendo su transición a un complejo ribosómico funcional de alargamiento de la cadena A través de la lectura errónea del código de la plantilla del RNAm, la cual anexa aa. incorrectos al péptido Por medio de la segregación de poliosomas en monosomas no funcionales
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La elección de cualquier droga en la práctica clínica debe basarse en los siguientes principios: 1. Características farmacocinéticas 2. Características farmacodinámicas 3. Efectos adversos de la droga 4. Características propias del paciente tratado 5. Costo del tratamiento 6. Relación costo-beneficio del tratamiento.
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