CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
RICARDO RODRÍGUEZ ÁLVAREZ MÉDICO DE FAMILIA CS JOSÉ MARVÁ 9 DE MARZO DE 2017

SUMARIO DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEFINICIÓN, VALORES Y CLASIFICACIÓN DE CRISIS HIPERTENSIVA SEUDOCRISIS O FALSAS CRISIS HIPERTENSIVAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS PROPUESTAS DE ABORDAJE INICIAL ANTE UNA CRISIS HIPERTENSIVA REPASO Y CONSIDERACIONES FINALES BIBLIOGRAFÍA CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (1)
Diagnóstico de HTA: Cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta (PAC), son de forma mantenida ≥140 / ≥90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. Se diagnostica HTA y se procede a su tratamiento inmediato si en la visita inicial: la PAD ≥130 mmHg la PA ≥180 / ≥120 mmHg, dentro del cuadro de una Emergencia Hipertensiva. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Técnicas complementarias a la toma de la Presión Arterial en la Consulta (PAC): Automedida de la presión arterial (AMPA), efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados. Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), en la que un dispositivo automático toma la PA al paciente de forma programada durante sus actividades habituales. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Son más representativas de los valores de PA, más reproducibles y presentan una mejor correlación con la afectación de los órganos diana y la mortalidad cardiovascular que la PA medida en la consulta (PAC). Para confirmar el diagnóstico de HTA se recomienda ofrecer la realización de MAPA (o AMPA cuando la MAPA se rechace o no se tolere) a todos los pacientes con PAC ≥140 / ≥90 mmHg. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

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DEFINICIÓN, VALORES Y CLASIFICACIÓN DE CRISIS HIPERTENSIVA (1)

Elevación aguda de la Presión Arterial capaz de producir, al menos en teoría, alteraciones funcionales o estructurales en los órganos diana de la hipertensión arterial (corazón, cerebro, riñón, retina y arterias). La repercusión visceral de las crisis hipertensivas depende de: La capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo en los órganos diana. La velocidad de instauración de la elevación tensional. Las cifras absolutas de presión arterial. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

GUÍAS CLÍNICAS PAS mmHg PAD mmHg JNC-7 norteamericano ≥ 180 ≥ 120 Sociedad Española de HTA (2005) ≥ 210 Sociedad Europea de HTA (2006) > 180 > 120 Sociedades europeas de HTA y Cardiología (2007 y 2009) NICE británico (2006 y 2011) Sociedades europeas de HTA y Cardiología (2013) CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Seudocrisis o Falsas Crisis Hipertensivas Urgencias Hipertensivas
DEFINICIÓN, VALORES Y CLASIFICACIÓN DE CRISIS HIPERTENSIVA (5) Seudocrisis o Falsas Crisis Hipertensivas Urgencias Hipertensivas Emergencias Hipertensivas CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

SEUDOCRISIS O FALSAS CRISIS HIPERTENSIVAS (1)
Urgencias Hipertensivas Emergencias Hipertensivas CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

CAUSAS Reactivas y transitorias a la estimulación del sistema nervioso simpático (estrés, dolor agudo, frío ambiental, fármacos, ingesta reciente de café, retención urinaria, ejercicio físico, etc). Por defectos en la técnica de medición (toma única, brazal y/o postura inadecuadas ). Debidas a HTA clínica aislada (antigua “HTA de bata blanca”). Como consecuencia de una HTA definida pero con importante “efecto de bata blanca” conocido y bien documentado por una MAPA. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

En algunos casos no se identifica ningún desencadenante y serían el reflejo de una HTA crónica grave (grado 3) no controlada adecuadamente, que ha sido detectada fortuitamente al realizar una medición de rutina, coincidiendo o no con factores precipitantes. CAUSAS CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

SÍNTOMAS Y SIGNOS No ocasionan lesiones en los órganos diana y clínicamente son asintomáticas (hallazgo casual) o bien cursan con la semiología específica del desencadenante (ansiedad, odontolagia, cólico nefrítico, cefalea, etc). CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO Siempre se indicará reposo, de preferencia en decúbito supino y en una habitación tranquila. Mediciones tensionales repetidas al cabo de minutos. No es necesario administrar fármacos antihipertensivos. En algunos casos pueden precisarse ansiolíticos y/o analgésicos-antiinflamatorios. En pacientes sin antecedentes previos de HTA, una vez pasada la fase aguda, debería confirmarse o descartarse el diagnóstico de HTA. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

URGENCIAS HIPERTENSIVAS (1)
Seudocrisis o Falsas Crisis Hipertensivas Urgencias Hipertensivas Emergencias Hipertensivas CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

SÍNTOMAS Y SIGNOS Pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (cefalea, mareo-inestabilidad, epistaxis). También se incluyen situaciones clínicas muy diversas: pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. tratamiento anticoagulante. períodos pre y postoperatorio. síndromes hiperadrenérgicos (abstinencia alcohólica, sobredosis de anfetaminas, cocaína y otras drogas de diseño, síndrome de tiramina e IMAO). efecto rebote por supresión de algunos antihipertensivos (simpaticolíticos de acción central y bloqueadores beta). crisis de pánico. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

SÍNTOMAS Y SIGNOS No provocan afectación de los órganos diana de la HTA, o si ésta se produce, es de carácter leve-moderado. Al no existir compromiso vital inmediato, permiten su corrección con tratamiento por vía oral en un plazo de tiempo desde varias horas o varios días, sin precisar generalmente asistencia hospitalaria. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO En la práctica clínica dos situaciones: Pacientes que NO reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo  iniciar dicho tratamiento por vía oral siguiendo las recomendaciones de las últimas guías internacionales. Pacientes que SÍ reciben tratamiento crónico antihipertensivo comprobar el grado de cumplimiento del mismo y que las dosis e intervalos de administración son los correctos. Aumentar dosis diaria o asociar otro fármaco. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO La mayoría se controlan con un fármaco por vía oral. No existe un consenso definitivo respecto al agente antihipertensivo de elección. El tipo de fármaco que se debe utilizar dependerá de la enfermedad asociada (tanto aquella que acompaña a la crisis hipertensiva como otras afecciones crónicas que coincidan en un determinado paciente). CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO Fármaco Dosis (mg) Inicio de acción (min) Duración (h) Inicio de acción (min) Calcioantagonistas Bloqueadores beta Amlodipino 5-10 60-120 24 Bisoprolol 2,5-5 <120 Lacidipino 2-4 30-60 Carvedilol 30-120 >15 Nifedipino retard 30 5-15 8-12 Labetalol 6-12 Diltiazem < 15 8 Atenolol 25-100 Verapamilo 80-120 < 60 Propanolol 20-40 6 Nicardipino <30 Diuréticos Nitrendipino 10-20 60-180 Furosemida 6-8 Manidipino <90 Torasemida IECAs Antagonistas alfa1 Captopril 25-50 15-30 4-6 Prazosín 1-5 Enalapril 2-24 Doxazosina 1-2 120 CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO Captopril y Nifedipino han sido históricamente los más ampliamente utilizados. Captopril es el fármaco mencionado en casi todos los protocolos y guías de urgencias (tanto en Atención Primaria como Hospitalaria) aunque las evidencias científicas son escasas y de baja calidad. Una serie de evidencias cuestionaron el uso de Nifedipino sublingual. Un estudio reciente ha demostrado la eficacia y seguridad del Nifedipino vía oral en el tratamiento de la preclampsia comparado con Labetalol intravenoso. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO En un trabajo realizado en nuestro país, el Lacidipino presentaba una eficacia superior al Nifedipino con una perfecta tolerancia clínica y un control tensional que abarcaba las 24 horas tras su administración (vida media más larga que Nifedipino). Parece razonable preferir antihipertensivos de vida media larga como tratamiento de las Urgencias Hipertensivas. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO En los síndromes hiperadrenérgicos los fármacos de elección son los Antagonistas del calcio (nicardipino , verapamilo) , en combinación con Benzodiazepinas. Contraindicados los bloqueadores beta por su efecto paradójico. En las crisis de pánico Diacepam o Alprazolam vo / sl son el tratamiento de primera elección. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO Reducir rápidamente la PA, con el fin de normalizarla, tiene poco fundamento y puede ser contraproducente. El descenso de la PA debe realizarse de forma gradual en h para evitar descensos de los flujos cerebral y/o coronario, que al rebasar el límite inferior de autorregulación, conlleven una repercusión isquémica en estos territorios (20-25% del valor inicial de la PA, no descendiéndola por debajo de 160/100). No está demostrado que dichas elevaciones tensionales agudas comporten un riesgo inmediato de precipitar algún evento CV. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO Además, en ocasiones, la instauración de tratamiento antihipertensivo en las Urgencias Hipertensivas de pacientes sin diagnóstico previo de HTA puede interferir o confundir la actuación médica posterior (controles clínicos, estudio inicial, interpretación de la MAPA, pruebas complementarias para la evaluación de lesiones en órganos diana, etc.). Sí que se ha podido observar un aumento significativo de la morbimortalidad CV a largo plazo en los pacientes que han presentado una CH frente a los que no. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (1)
Seudocrisis o Falsas Crisis Hipertensivas Urgencias Hipertensivas Emergencias Hipertensivas CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Se acompañan de alteraciones estructurales y funcionales graves en los órganos diana, con compromiso vital para el paciente. Requieren el descenso rápido de la PA, no necesariamente a cifras normales, de preferencia con fármacos vía parenteral y en un centro hospitalario que permita la monitorización continua de las constantes vitales. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

El objetivo es reducir las cifras tensionales en un plazo de tiempo más o menos corto, desde minutos a pocas horas , en función el tipo de emergencia hipertensiva. En general, se recomienda una reducción de la PA entorno al 20-25% de la inicial, entre los primeros minutos hasta las 2 h, ya que la normalización brusca puede provocar episodios de isquemia tisular. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

TIPOS Neurológicas: Encefalopatía hipertensiva. Ictus isquémico fase aguda. Hemorragia intracraneal fase aguda. Cardiovasculares: Síndrome coronario agudo. Edema agudo de pulmón. Disección aórtica aguda. Otras: HTA maligna. Insuficiencia renal aguda. Preeclampsia grave-eclampsia. Traumatismo craneoencefálico o medular. Quemaduras extensas. Exceso de catecolaminas circulantes. Sangrado en el postoperatorio de cirugía con suturas vasculares. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

SIGNOS QUE SUGIEREN AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA Exploración cardiopulmonar: taquicardia, taquipnea, tercer tono o galope, ortopnea, crepitantes, ingurgitación yugular, edemas, soplo abdominal, asimetría de pulsos, signos de mala perfusión periférica, shock. Exploración neurológica: Alteración de conciencia, coma, desorientación, crisis convulsivas, focalidades neurológicas o rigidez de nuca. Fondo de ojo: Hemorragias, exudados algodonosos o duros, papiledema. Renal: Edemas, oliguria, proteinuria, hematuria. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

La Preeclampsia grave-Eclampsia es un síndrome caracterizado por elevación de la PA y aparición de proteinuria a partir de la 20ª semana de gestación en mujeres previamente normotensas. Se considera Emergencia Hipertensiva si la PAS es ≥ 160 y/o la PAD ≥ 110 mmHg, precisando tratamiento antihipertensivo iv. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

PROPUESTAS DE ABORDAJE INICIAL ANTE UNA CRISIS HIPERTENSIVA (1)
Embarazada ≥ 160 y/o ≥ 110 mmHg CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

PROPUESTAS DE ABORDAJE INICIAL ANTE UNA CRISIS HIPERTENSIVA (2)

REPASO Y CONSIDERACIONES FINALES (1)
Pregunta 150. En relación con las Crisis Hipertensivas señale la afirmación que considere correcta de entre las siguientes: Las crisis hipertensivas son un tipo de urgencias hipertensivas que, por lo general, requieren un tratamiento intravenoso inmediato para evitar lesiones en órgano diana. Según la Guía de práctica clínica de la ESH/ ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) el valor definitorio de Crisis Hipertensiva es > 180 / > 110. Las Emergencias Hipertensivas, según la última guía de La Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) , se definen por presentar valores de PAD > 130 y precisar medicación iv y manejo hospitalario. Las crisis hipertensivas engloban un grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por una elevación brusca de la presión arterial por encima de 210/120 mmHg, según la última guía La Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Las respuestas b) y d) son correctas. EXAMEN OPE MADRID 2017 CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Carolina Herrera se FUE a EUROPA el 18/12 y triunfó en ESPAÑA su perfume 212 CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Pregunta 150. En relación con las Crisis Hipertensivas señale la afirmación que considere correcta de entre las siguientes: Las crisis hipertensivas son un tipo de urgencias hipertensivas que, por lo general, requieren un tratamiento intravenoso inmediato para evitar lesiones en órgano diana. Según la Guía de práctica clínica de la ESH/ ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) el valor definitorio de Crisis Hipertensiva es > 180 / > 110. Las Emergencias Hipertensivas, según la última guía de La Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) , se definen por presentar valores de PAD > 130 y precisar medicación iv y manejo hospitalario. Las crisis hipertensivas engloban un grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por una elevación brusca de la presión arterial por encima de 210/120 mmHg, según la última guía La Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Las respuestas b) y d) son correctas. EXAMEN OPE MADRID 2017 CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

REPASO Y CONSIDERACIONES FINALES (4) Clasificación Crisis HTA
Diagnóstico HTA PAC ≥ 140/ ≥ 90 AMPA ≥ 135 / ≥ 85 MAPA ≥ 130/ ≥ 80 Clasificación Crisis HTA Seudocrisis o Falsas Urgencias (No LOD o leve-moderada) Emergencias (LOD) Valores Crisis HTA España ≥ 210/ ≥ 120 Europa >180/>120 América >180/>120 Tratamiento No hay que disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de PA La gravedad de las CH viene determinada por la afectación orgánica, no por las cifras de PA Seudocrisis NO antihipertensivos Urgencias V.O. preferentemente vida media larga  Atención Primaria Emergencias I.V.  Hospital Embarazada >160/ >110 es una Emergencia Hipertensiva Hospital No combinar IECA + ARA II CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

La gravedad de las CH no viene condicionada intrínsecamente por las cifras de PA, por altas que sean , sino por la afectación orgánica que originan, la cual suele estar más correlacionada con la rapidez de instauración y con la existencia o no de historia antigua de HTA. Las escasas novedades que hay en los últimos años apuntan hacia el valor pronóstico negativo de las crisis hipertensivas. El haber presentado una crisis hipertensiva parece ser un predictor de futuros eventos cardiovasculares y quizás también renales a medio-largo plazo. Faltan estudios de mayor calidad metodológica que proporcionen niveles de evidencia más altos y permitan ofrecer recomendaciones más válidas. CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

BIBLIOGRAFÍA (1) CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

BIBLIOGRAFÍA (2) CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

¡ MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN ! CRISIS HIPERTENSIVAS. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

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