AUMENTO DE TRANSAMINASAS ¿QUE HACEMOS?

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1 AUMENTO DE TRANSAMINASAS ¿QUE HACEMOS?
CARLOS RODRIGUEZ. HOSPITAL VEGA BAJA

2 Caso clínico 1 Escolar de 14 años remitida por aumento de transaminasas realizado en un control rutinario. Clínicamente asintomática. Antecedentes. Neuroblastoma en época de lactante. Varias transfusiones de sangre. Exploración. Peso 42 kgr, p Talla 164 cm, p75. IMC 16.5, p3-10. exploración normal por órganos y aparatos.

3 Caso clínico 1 Analítica. AST 86 U/L. ALT 91 U/L. Resto de función hepática (bili, G-GT, coagulación, etc. normal). Resto bioquímica normal. Hemograma, ferrocinética normales. Hormonas tiroideas normales. Ecografía hepatobiliar normal.

4 Caso clínico 1 AST 79 U/l. ALT 89U/l. resto perfil hepático normal.
Serologías: VHC, VHB, VHA, CMV , VEB, VIH negativas. Ferrocinética. Ferritina 9. Ac antigliadina >200 (VN hasta 50) Ac antiendomisio + 1/2560 Biopsia intestinal: Atrofia vellositaria subtotal. Diagnóstico: CELIAQUIA. Normalización transaminasas tras 6 meses sin gluten.

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6 Celiaquía y transaminasas
Muy frecuente % celiacos al diagnóstico tienen cifras elevadas de transaminasas. En lactantes y preescolares acompañantes del cuadro clínico clásico (diarrea crónica, distensión abdominal, anorexia, fallo de medro, etc). Aumento leve (2-5 VN). En niños mayores, adolescentes y adultos como UNICA manifestación. Orihuela: 65 celiacos. 20 con transaminasas alteradas al diagnóstico. 3 motivo de consulta.

7 Caso clínico 2 Preescolar de 2 años y medio remitida por aumento de transaminasas realizado en un control rutinario. Clínicamente asintomática. Antecedentes. Padres toxicómanos. VIH+. La niña vive en acogida con la abuela. Cesárea en USA. Recibió tto retroviral durante varias semanas y se descartó hepatitis y VIH (no aportan informes).

8 Caso clínico 2 Exploración: peso13.5 kgr, p50. Talla 90.5 cm, p50. Normal por órganos y aparatos. AST 156 U/L, ALT 252 U/L. (nov-07)Resto de función hepática normal. AST 192 U/L, ALT 395 U/L (Abril 08). Aporta hemograma, bioquímica hemática, sedimento urinario y ecografía hepática normales.

9 Caso clínico 2 AST 53 U/L, ALT 51U/L.
Resto parámetros función hepática normales. Serologías víricas: AC VHC POSITIVO. HBs Ag negativo. Anti-HBs positivo, Anti-HBc positivo. CMV, VEB y VIH negativos. RNA virus hepatitis C positivo. DIAGNÓSTICO: HEPATITIS C CRÓNICA

10 Hepatitis C crónica 2 vías fundamentales de transmisión:
- TRASFUSIONAL: Excepcional (< 0.001%) desde el año 93. - VERTICAL: Ojo a los antecedentes maternos (drogadicción, VIH, tatuajes, inmigrantes, etc). - 1-2% población AC VHC+. - Dx: Ac VHC+ y RNA virus hepatitis C. PUEDE CURSAR CON TRANSAMINASAS NORMALES

11 Caso clínico 3 Escolar de 12 años remitida por aumento de transaminasas y esplenomegalia leve. Clínicamente asintomática. AST 75 U/L, ALT 136 U/L. Resto de parámetros de función hepática normales. Hemograma y ferrocinética normales. AAT negativos. Igs normales. Hormonas tiroideas normal. Serologías VHC, VHB, VHA, CMV y VEB negativ. Ecografía abdominal: hígado y via biliar normales, leve esplenomegalia.

12 Caso clínico 3 Hemograma normal. Frotis normal. Coombs negativo. ferrocinética normal. AST 168 U/L, ALT 178U/L. Bili, G-Gt, LDH, coagulación, albúmina normales. Serologías negativas. Bioquímica hemática normal. A-1-AT y A-FP normales. CK y Aldolasa normales. ANA, Anti-Sm, Anti-KLM negativos. Ceruloplasmina 7.1 mg/dl (VN mg/dl)

13 Caso clínico 3 Ceruloplasmina 6.5 mg/dl (VN 15-60 mg/dl).
Cobre suero 39 ug/dl (VN ug/dl). Cobre en orina de 24 horas 170 ugr/24 (valores normales < 60 ugr/24h) Cobre en orina 24 h tras D-penicilamina 1200 ugr/24h) Biopsia hepática: esteatosis micromacrovacuolada, hepatocitos con extensa glucogenización nuclear, sugestivo de enf. de Wilson.

14 Enf. de Wilson Alt. del metabolismo del cobre.
En niños excepcional < 5 años. Suelen dx por alteraciones analíticas (alt de las transaminasas, anemia hemolítica coombs negativa) con poca sintomatología. En adolescentes y adultos predomina clínica (neuropsiquiátrica, etc). Tto D-penicilamina.

15 Caso clínico 4. Escolar de 13 años remitido por aumento de transaminasas. En analítica rutinaria realizada porqué el niño está “decaído” se observa AST 132U/l, ALT 156 U/l. Aporta analítica con hemograma, bioquímica, resto de perfil hepático, serologías víricas, hormonas tiroideas normales.

16 Caso clínico 4 Antecedentes familiares: abuelo fallecido de problemas de hígado no filiados. Resto sin interés. Exploración física: peso 92 kgr (>> p97), Talla 170 cm (p97). IMC 32.5 (>> p95). Obesidad generalizada, más acusada a nivel abdominal con estrías. Acantosis nigras en cuello. Resto sin interés.

17 Caso clínico 4 Hemograma normal.
Perfil hepático: AST 125 U/l. ALT 146U/l. resto parámetros hepáticos normales. Ecografía hepática: esteatosis hepática. Serologías víricas negativas. A-1-AT y AFP normales. Ceruloplasmina normal. ANA, Ac-KLM, Ac-SMA negativos.

18 Esteatosis hepática Primera causa de hipertransaminasemia crónica en la infancia. Evolución: esteatosis, esteatohepatitis, cirrosis. Reversible si pierden peso. Problema:si no pierden peso ¿ qué hacemos?

19 Caso clínico 5 Escolar de 8 años remitido por aumento crónico de transaminasas y serología positiva para VEB. Desde hace 10 meses transaminasas serología VEB positiva. Clínica dolor abdominal periumbilical y épocas de astenia y cansancio que interfieren con su vida. ANT. Padre con aumento transaminasas no filiado. 2 hermanos de la abuela paterna fallecidos de enf. hepática desconocida. EXPLORACION: normal por órganos y aparatos.

20 Caso clínico 5 Hemograma normal. Ferrocinética normal.
Bioquímica hemática normal. Tiroides normal. GOT 121 U/L, GPT 105U/L. resto de parámetros hepáticos normales. Serología VHC, VHA,VHB, CMV negativos. VEB positivo (infección pasada) IG-G Resto IG´S normales. Ck y aldolasa normales. Test del sudor normal AFP Y A-1AT normales. Ceruloplasmina, cobre sangre y orina 24 horas N. AAG, AEM normales. Heces y parásitos negativos. Amonio, lactacto, pirúvico, gasometría N. AA sangre y orina, carnitina, ácidos orgánicos N. ANA, anti-KLM, Anti-Sm, Antimúsculo liso negativos. Ecografía hepática normal.

21 Caso clínico 5 Se remite a hospital de referencia para valorar biopsia hepática: cambios inflamatorios mínimos. Se amplia estudio: normal. Diagnóstico: hepatopatía crónica no filiada. ¿hepatitis autoinmune?

22 Distribución Típica de ALT /AST
Las distribuciones de estas aminotransferasas no muestran una curva bien definida pero son dibujadas con un amplio “cola” en los valores más altos. Por costumbre, los valores superiores al P 97,5 se consideran elevados. Aunque los valores medios para ALT / AST son similares en diferentes poblaciones, la distribución es más definida en mujeres y en grupos étnicos no blancos ( negros , hispánicos,…)

23 Consideraciones prácticas
Un resultado normal puede darse en un paciente con enfermedad hepática (transaminasas normales con cirrosis establecida). Un resultado anormal no indica necesariamente alt. hepática (hemólisis, alt. Musculares, etc). Localización en el organismo diferente: AST (hígado, corazón, músculo, riñones, páncreas, células sanguíneas). ALT (principalmente hígado) y en el hepatocito: AST (mitocondrial) y ALT (citosol).

24 Consideraciones prácticas
Diagnóstico diferencial es muy amplio y a veces complicado. La clínica suele ser muy anodina a excepción del fallo hepático agudo. Los virus hepatotropos suelen ser asintomáticos en la infancia con un cuadro muy larvado de anorexia, astenia y febrícula. El VHB puede considerarse excepcional y solo puede verse en inmigrantes o adoptados no vacunados. El nivel de transaminasas carece de importancia pronóstica.

25 Consideraciones prácticas
Criterios de gravedad no vienen dados por las cifras de transaminasas sino por la CLINICA (Ictericia progresiva, ascitis, hemorragia por varices, encefalopatía, etc) y por ALTERACIONES ANALITICAS (hipoglucemia, alt. coagulación, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia, alt. hidroelectrolíticas, hiperamoniemia).

26 Consideraciones prácticas
De las pruebas funcionales hepáticas rutinarias : ALBUMINA, BILIRRUBINA, I. QUICK Y TP proporcionan mayor información sobre como funciona el hígado. Casos de hepatitis grave o fulminante el signo más fiable es el alargamiento del TP que no responde a vitamina K.

27 Consideraciones prácticas: HISTORIA CLÍNICA
TTO de base o fármacos recientes: - Acné: tetraciclinas, retinoico - TBC: isoniacida, rifamipicina - epilepsia: valproato. - paracetamol: INVESTIGAR DOSIS. Hábitos tóxicos (alcohol, drogas) en adolescentes. Guardería o colegios: VHA. Niños adoptados, inmigrantes, viajes a zonas endémicas: VHB, VHC. Enf. Autoinmunes (hipotirodismo, etc): HAI. Ant. Familiares: VIH, Drogadicción, enf hereditarias (hemocromatosis, FQ, etc)

28 Consideraciones prácticas: EXPLORACIÓN FÍSICA
Ictericia. Coluria, acolia. Hepatoesplenomegalia. Ascitis, edemas. Petequias, equimosis. Obnubilación, alt. Mentales. Prurito. adenopatías

29 CIFRAS MUY ELEVADAS DE TRANSAMINASAS >1000
Casi con toda seguridad: VIRAL TOXICA ISQUEMICA SI signos clínicos de alarma: DERIVAR URGENTE SI pruebas funcionales alteradas: DERIVAR URGENTE. Si no podemos hacer pruebas funcionales con rapidez: DERIVAR URGENTE.

30 Daño isquémico o Tóxico
HeptitisViral Aguda Hepatitis Crónica CIRROSIS NORMAL 10 30 100 300 1000 3000 10000

31 FARMACOS O TOXICOS Paracetamol Aspirina Amiodarona Carbamacepina
Valproico Ciclosporina Metrotexate Isoniacida Haloperidol Compuestos herboristeria. Tetraciclinas Acido retinoico Rifampicina Eritromicina Amoxicilina-clavulánico Drogas Amanita-phalloides Dosis-dependiente o idiosincrasia inmunológica

32 Elevación moderada (5-15 veces valores normales)
Grupo más heterogéneo, cualquier enfermedad hepática o extrahepática. Valorar signos clínicos o analíticos de gravedad: si aparecen derivar con urgencia. Descartar causas más frecuentes: Serologías víricas (A,B,C,CMV, EB) Ig, AAT. Ferrocinética. CPK, TSH. Ceruloplasmina, cobre. AFP, A-1AT ANA, Autoanticuerpos. DERIVAR PARA COMPLETAR ESTUDIO.

33 AST AISLADO <2 Considerar origen extrahepático.
Hemólisis, bien por la extracción o hemólisis previa (anemia, bilirrubina, haptoglobina,etc) Muscular. Ejercicio muscular intenso, traumatismo, miopatías. ACTITUD. Repetir analítica. CPK.

34 AST/ALT 2-5 VECES Predominio ALT elevado 2-5 veces
-proceso febril previo o actual descatar virus hepatotropos (A,B,C,CMV,EB) otras viriasis: enterorivus, adenovirus, parvorirus B-19, virus herpes, etc. ACTITUD: -Solicitar serología correspondiente junto con pruebas de función hepática (Quick, TP, albúmina) y CPK. -Si PFH alteradas: remitir hospital urgente. -Si PFH normales: repetir AST/ALT 2-4 semanas

35 AST/ALT 2-5 VECES Predominio de ALT elevado 2-5 veces.
en ausencia de proceso febril considerar: 1) fármacos y tóxicos. 2) serologías víricas. (B y C) 3) Enf. Digestivas (celiaquía, EII, FQ, etc) 4) Colagenosis (lupus, ARJ, etc) 5) Obesidad. 6) Otras: hepatitis autoinmune, Wilson, etc ACTITUD: Fármacos o tóxicos: valorar retirar. Iniciar estudio, incluido PFH, valorar remitir a Hospital para completar estudio.

36 AST/ALT 2-5 VECES Predominio de AST elevado 2-5 veces origen hepático:
- cirrosis hepática establecida - esteatosis/esteatohepatitis origen extrahepático: - muscular (miopatías) - hemólisis. ACTITUD: PFH alteradas, derivar con urgencia Iniciar estudio: repetir analítica, CPK, LDH, valorar remitir hospital.

37 CONCLUSIONES Transaminasas tienen valor dentro de un contexto clínico y analítico. Si hay signos clínicos de alarma o alteración en las pruebas funcionales hepáticas hay que remitir con URGENCIA. Si no hay clínica, el estado general es bueno, se puede iniciar estudio básico y remitir según resultados.

38 CONCLUSIONES El estudio básico inicial podría incluir:
hemograma, ferrocinética. Bioquímica hemática. (bili, albúmina, FA, G-GT, LDH, CPK) Pruebas de coagulación. Inmunoglobulinas. Ac antitrasglutaminasa. Serologías víricas. Ecografía hepática. Otros (A-1AT, AFP, Ceruloplasmina)

39 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION