Cáncer de Pulmón Tratamiento Actual

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1 Cáncer de Pulmón Tratamiento Actual
Dr. Mario Fredy Sandoval Castañeda.

2 Nota para los países: Los países deben revisar el contenido para que muestre los datos locales. CÁNCER DE PULMÓN GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C,D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A, 4B, 4C, 4D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A Neoplasias que provienen del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos, alvéolos) Cuatro tipos de cáncer de pulmón hacen el 88% Células no pequeñas: 80 % (epidermoide, adenocarcinoma y células grandes) Células pequeñas: 20 % Diagnóstico histológico correcto, primer paso para un manejo adecuado. GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p3A GLOBOCAN 2012 Incidence [with footnote]: p1A GLOBOCAN 2012 Mortality [with footnote]: p1A El cáncer pulmonar ha sido el cáncer más común en el mundo durante varias décadas.1 Hubo un estimado de 1.8 millones de nuevos casos de cáncer pulmonar en 2012 (12.9% del total).1 El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial, se estima que es el causante de casi 1 de cada 5 (1.59 millones de muertes, 19.4% del total).1 Las regiones con mayor incidencia y mortalidad asociada con cáncer pulmonar en 2012 incluyeron a Norteamérica, Europa y Australia/Nueva Zelanda.2,3 GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A, 3A GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015.

3 CÁNCER DE PULMÓN Principal causa de muerte por Ca (hombres y mujeres)
Nota para los países: Los países deben revisar el contenido para que muestre los datos locales. CÁNCER DE PULMÓN GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C,D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A, 4B, 4C, 4D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A Principal causa de muerte por Ca (hombres y mujeres) De los pacientes que son diagnosticados, 86% morirán en un período de 5 años Esfuerzos en contra del tabaquismo. Disminución en la tasa de muerte por Ca pulmón en hombres pero no en mujeres La sobrevida a 5 años se ha duplicado en los últimos 30 años (14%) por mejoría en tratamientos con cirugía, quimio y radioterapia GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p3A GLOBOCAN 2012 Incidence [with footnote]: p1A GLOBOCAN 2012 Mortality [with footnote]: p1A El cáncer pulmonar ha sido el cáncer más común en el mundo durante varias décadas.1 Hubo un estimado de 1.8 millones de nuevos casos de cáncer pulmonar en 2012 (12.9% del total).1 El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial, se estima que es el causante de casi 1 de cada 5 (1.59 millones de muertes, 19.4% del total).1 Las regiones con mayor incidencia y mortalidad asociada con cáncer pulmonar en 2012 incluyeron a Norteamérica, Europa y Australia/Nueva Zelanda.2,3 GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A, 3A GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015.

4 Nota para los países: Los países deben revisar el contenido para que muestre los datos locales. CÁNCER DE PULMÓN Adenoca: Histología más frecuente en no fumadores, mujeres y menores de 45 años. En pacientes jóvenes y no fumadores, descartar primarios en otras localizaciones Localización: Central: CPCP y Ca epidermoide Periférica: Adenoca y cél. grandes Cavitación: Epidermoide y cél. grandes (10-20%) Ca bronquioloalveolar. Tipo de adenoca. Puede presentarse como masa única ó como lesiones multinodulares difusas. GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C,D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A, 4B, 4C, 4D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p3A GLOBOCAN 2012 Incidence [with footnote]: p1A GLOBOCAN 2012 Mortality [with footnote]: p1A El cáncer pulmonar ha sido el cáncer más común en el mundo durante varias décadas.1 Hubo un estimado de 1.8 millones de nuevos casos de cáncer pulmonar en 2012 (12.9% del total).1 El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial, se estima que es el causante de casi 1 de cada 5 (1.59 millones de muertes, 19.4% del total).1 Las regiones con mayor incidencia y mortalidad asociada con cáncer pulmonar en 2012 incluyeron a Norteamérica, Europa y Australia/Nueva Zelanda.2,3 GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A, 3A GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015.

5 CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS NO PEQUEÑAS
Nota para los países: Los países deben revisar el contenido para que muestre los datos locales. CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS NO PEQUEÑAS GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C,D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A, 4B, 4C, 4D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A Al momento del diagnóstico, es más frecuente que se encuentren localizados Pueden ser curados con cirugía ó radioterapia (etapas tempranas) Menos sensibles a quimioterapia que CPCP. GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p3A GLOBOCAN 2012 Incidence [with footnote]: p1A GLOBOCAN 2012 Mortality [with footnote]: p1A El cáncer pulmonar ha sido el cáncer más común en el mundo durante varias décadas.1 Hubo un estimado de 1.8 millones de nuevos casos de cáncer pulmonar en 2012 (12.9% del total).1 El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial, se estima que es el causante de casi 1 de cada 5 (1.59 millones de muertes, 19.4% del total).1 Las regiones con mayor incidencia y mortalidad asociada con cáncer pulmonar en 2012 incluyeron a Norteamérica, Europa y Australia/Nueva Zelanda.2,3 GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A, 3A GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015.

6 Ca células grandes, masa periférica, cavitada

7 Adenocarcinoma con lesiones bilaterales periféricas
Adenocarcinoma con lesiones bilaterales periféricas. Si es joven y no fumador descartar enfermedad metastásica

8 Ca bronquioloalveolar con patrón difuso multinodular.

9 CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS
Nota para los países: Los países deben revisar el contenido para que muestre los datos locales. CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C,D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A, 4B, 4C, 4D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A La mayoría diseminados al momento del diagnóstico Cirugía. Poca probabilidad de ser curativa Manejo primario: Quimioterapia con ó sin radioterapia Sensibilidad alta a quimioterapia GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p3A GLOBOCAN 2012 Incidence [with footnote]: p1A GLOBOCAN 2012 Mortality [with footnote]: p1A El cáncer pulmonar ha sido el cáncer más común en el mundo durante varias décadas.1 Hubo un estimado de 1.8 millones de nuevos casos de cáncer pulmonar en 2012 (12.9% del total).1 El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial, se estima que es el causante de casi 1 de cada 5 (1.59 millones de muertes, 19.4% del total).1 Las regiones con mayor incidencia y mortalidad asociada con cáncer pulmonar en 2012 incluyeron a Norteamérica, Europa y Australia/Nueva Zelanda.2,3 GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A, 3A GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015.

10 Ca células pequeñas, masas centrales, mediastino superior (enf
Ca células pequeñas, masas centrales, mediastino superior (enf. Metastásica ganglionar) y masa central parahiliar derecha

11 Ca de células pequeñas mostrando muy buena respuesta al manejo con quimioterapia

12 Incidencia global de cáncer pulmonar
Nota para los países: Los países deben revisar el contenido para que muestre los datos locales. Incidencia global de cáncer pulmonar Cáncer pulmonar Cáncer más común a nivel mundial durante varias décadas1 Estimado de 1.8 millones de nuevos casos en (12.9% del total)1 Causa de muerte por cáncer más común a nivel mundial (1.59 millones de muertes, 19.4% del total)1 Incidencia mundial de cáncer pulmonar (2012) para hombres y mujeres Región global Incidencia estimada2,a (%) Mortalidad estimada3,a (%) Norteamérica 68.4 53.5 Europa del norte 60.0 52.3 Europa del sur 58.2 50.6 Australia/Nueza Zelanda 48.8 36.1 Asia 24.6 22.0 Caribe 22.6 21.0 Sudamérica 16.0 14.0 América central 6.7 6.0 África 2.8 2.5 GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C,D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A, 4B, 4C, 4D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p3A GLOBOCAN 2012 Incidence [with footnote]: p1A GLOBOCAN 2012 Mortality [with footnote]: p1A El cáncer pulmonar ha sido el cáncer más común en el mundo durante varias décadas.1 Hubo un estimado de 1.8 millones de nuevos casos de cáncer pulmonar en 2012 (12.9% del total).1 El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial, se estima que es el causante de casi 1 de cada 5 (1.59 millones de muertes, 19.4% del total).1 Las regiones con mayor incidencia y mortalidad asociada con cáncer pulmonar en 2012 incluyeron a Norteamérica, Europa y Australia/Nueva Zelanda.2,3 GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A, 3A aÍndices aproximados y normalizados por edad, por cada 100,000.2,3 GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. html.asp?selection=15110&title=Lung&sex=0&type=0&window=1&africa=1&america=2&asia=3&europe=4&oceania=5&build=6&sort=0&submit=%C2%A0Execute%C2%A0. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. html.asp?selection=15110&title=Lung&sex=0&type=1&window=1&africa=1&america=2&asia=3&europe=4&oceania=5&build=6&sort=0&submit=%C2%A0Execute. Consultada el 31 de julio de 2015. 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015.

13 Evolución del tratamiento contra el cáncer
Histórico1,2 19901,3 Hoy4 USO RACIONAL DE MÚLTIPLES MODALIDADES Puede potenciar las fortalezas de cada abordaje Quimioterapia Su objetivo son en las células de división rápida (ciclo celular) TERAPIA DIRIGIDA Punto de control G2/M M G2 G1 G0 Mutación Las modalidades de tratamiento contra el cáncer han cambiado dramáticamente desde la década de 1940 y 1950, cuando los primeros agentes quimioterapéuticos, llamados agentes alquilantes, mostraron ser eficaces contra diversos tipos de cáncer. La quimioterapia funciona eliminando células que están replicando su ADN y dividiéndose para formar nuevas células. Estos medicamentos quimioterapéuticos también matan a las células normales, pero tienen un mayor efecto en las células cancerosas.1 El conocimiento cada vez mayor que tenemos de la biología molecular del cáncer nos llevó al descubrimiento de las mutaciones específicas en los genes que contribuyen al crecimiento y propagación de las células cancerosas.2,3 En la década de 1990, las terapias dirigidas contra mutaciones específicas en diversos tipos de tumor aparecieron en el panorama de tratamiento.1 Hoy en día, los abordajes de tratamiento pueden potenciar las fortalezas de diversas modalidades, nuevas y viejas por igual, e incluir a las combinaciones racionales con base en una comprensión más moderna de la compleja biología del cáncer. El progreso conceptual reciente a dado paso a un modelo que incorpora 6 marcas distintivas clave del cáncer (es decir, capacidades que permiten el crecimiento tumoral y la metástasis): mantener la señalización proliferativa, evadir a los supresores de crecimiento, resistir la muerte celular, permitir la inmortalidad replicativa, inducir la angiogénesis y activar la invasión y metástasis. En la última década, se han agregado a la lista 2 marcas distintivas emergentes y 2 características habilitantes : desregular la energía celular, evadir la destrucción inmune, inestabilidad y mutación genómica, e inflamación de promoción tumoral. La marca distintiva de evasión de la destrucción inmune llevó al desarrollo de los inhibidores del punto de control inmunológico, que seleccionan a los receptores del linfocito o a sus ligandos con el fin de mejorar la actividad endógena antitumoral.3,4 1. American Cancer Society. A History of Cancer. cancerbasics/thehistoryofcancer/index?sitearea. Consultada el 18 de enero de 2016. 2. Boolell V et al. Cancers (Basel). 2015;7(3):1815– Hanahan D, Weinberg RA. Cell. 2011;144(5):646–674. 4. Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012;12(4):252–264. S Punto de control G1/S La imagen del ciclo celular se utiliza con la autorización de Samarasinghe B. The hallmarks of cancer: 2 – insensitivity to antigrowth signals. Scientific American, página web. Consultada el 8 de junio de Imagen de modalidades múltiples adaptada con autorización de Hanahan D, Weinberg RA. Cell. 2011;144(5):646–674. 1. American Cancer Society. A History of Cancer. Consultada el 18 de enero de Samarasinghe B. The hallmarks of cancer: 2 – insensitivity to antigrowth signals. Scientific American, página web. Consultada el 8 de junio de Boolell V et al. Cancers (Basel). 2015;7(3):1815– Hanahan D, Weinberg RA. Cell. 2011;144(5):646–674.

14 NUEVAS TERAPIAS Anticuerpos Monoclinales
Nota para los países: Los países deben revisar el contenido para que muestre los datos locales. NUEVAS TERAPIAS Anticuerpos Monoclinales GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C,D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A, 4B, 4C, 4D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A Bevacizumab (AVASTIN) Anti – VEGF, FDA Proteína que ayuda a la formación de nuevos vasos (angiogenesis) Remucirumab (CYRAMZA) GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p3A GLOBOCAN 2012 Incidence [with footnote]: p1A GLOBOCAN 2012 Mortality [with footnote]: p1A El cáncer pulmonar ha sido el cáncer más común en el mundo durante varias décadas.1 Hubo un estimado de 1.8 millones de nuevos casos de cáncer pulmonar en 2012 (12.9% del total).1 El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial, se estima que es el causante de casi 1 de cada 5 (1.59 millones de muertes, 19.4% del total).1 Las regiones con mayor incidencia y mortalidad asociada con cáncer pulmonar en 2012 incluyeron a Norteamérica, Europa y Australia/Nueva Zelanda.2,3 GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A, 3A GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015.

15 NUEVAS TERAPIAS EGFR Inhibidora del EGFR Erlotinib (Tarceva)
Nota para los países: Los países deben revisar el contenido para que muestre los datos locales. NUEVAS TERAPIAS GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C,D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A, 4B, 4C, 4D, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A EGFR (Receptor del factor de crecimiento epidérmico) ayuda a las células a crecer y dividirse sobreexpresión en cáncer del pulmón. Inhibidora del EGFR Erlotinib (Tarceva) Afatinib (Gilotrif) Gefitinib (Iressa) GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p3A GLOBOCAN 2012 Incidence [with footnote]: p1A GLOBOCAN 2012 Mortality [with footnote]: p1A El cáncer pulmonar ha sido el cáncer más común en el mundo durante varias décadas.1 Hubo un estimado de 1.8 millones de nuevos casos de cáncer pulmonar en 2012 (12.9% del total).1 El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial, se estima que es el causante de casi 1 de cada 5 (1.59 millones de muertes, 19.4% del total).1 Las regiones con mayor incidencia y mortalidad asociada con cáncer pulmonar en 2012 incluyeron a Norteamérica, Europa y Australia/Nueva Zelanda.2,3 GLOBOCAN 2012 Cancer Fact Sheet Lung Cancer: p2A, 3A GLOBOCAN 2012 Incidence: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A GLOBOCAN 2012 Mortality: p2A, 3A, 4A,B,C, 6A,B, 7A 1. GLOBOCAN 2012: Cancer fact sheet: lung cancer. Consultada el 31 de julio de 2015. 2. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated incidence, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015. 3. GLOBOCAN 2012: Lung – Estimated mortality, all ages: both sexes. Consultada el 31 de julio de 2015.

16 Panorama de la incidencia de NSCLC y tratamiento de primera línea
El pronóstico es malo para la mayoría de los pacientes diagnosticados con NSCLC en estadio avanzado.1,2,a Las decisiones actuales sobre el tratamiento de primera línea para el NSCLC metastásico se basan en la presencia de aberraciones genéticas como mutaciones sensibilizantes del EGFR y translocaciones de ALK e histología tumoral.3 En pacientes que no tienen aberraciones genéticas, el tratamiento de primera línea convencional es la quimioterapia con doblete de platino.3 La incidencia de aberraciones genéticas podría variar dependiendo de diferentes factores, por ejemplo, la etnicidad. La frecuencia de mutación en el EGFR es mayor en Asia-Pacífico (47%) y relativamente menor en Europa (15%) y Norteamérica (22%).4 La expresión del PD-L1 es un biomarcador importante para decidir el tratamiento de primera línea en pacientes con NSCLC metastásico, escamoso y no escamoso.5,6 En los Estados Unidos, la mayoría (55%) de los pacientes con NSCLC se presenta con enfermedad en estadio avanzado.1 El pronóstico para los pacientes con enfermedad avanzada (estadio IIIB-IV) es malo, aproximadamente solo el 1%–5% de los pacientes sobreviven más de 5 años.2 Las decisiones actuales sobre el tratamiento de primera línea para los pacientes con NSCLC metastásico se basan en la presencia de aberraciones genéticas como por ejemplo mutaciones sensibilizantes de EGFR y translocaciones de ALK e histología tumoral. En pacientes sin aberraciones genéticas, el tratamiento de primera línea convencional es con quimioterapia con doblete de platino citotóxico.3 La incidencia de aberraciones genéticas podría variar dependiendo de diferentes factores, por ejemplo, la etnicidad. La frecuencia de mutación en el EGFR es mayor en Asia-Pacífico (47%) y relativamente menor en Europa (15%) y Norteamérica (22%). Estos datos se recabaron en de la literatura mundial (151 estudios) que informa sobre la frecuencia de la mutación en EGFR en pacientes con adenocarcinoma de NSCLC.4 La expresión del PD-L1 sirve como un biomarcador importante para decidir el tratamiento de primera línea en pacientes con NSCLC metastásico, escamoso y no escamoso.5,6 ALK = cinasa de linfoma anaplásico; EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; NSCLC = cáncer pulmonar de células no pequeñas; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada. 1. Howlader N et al. SEER Cancer Statistics Review, National Cancer Institute. Bethesda, Maryland, EUA, con base en el sometimiento de datos de noviembre de 2014 a SEER, publicado en la página web de SEER, abril de 2015. 2. American Cancer Society. Lung Cancer (Non-Small Cell). Consultado el 27 de octubre de 2015. 3. Novello S et al. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v1–v27. 4. Midha et al. Am J Cancer Res. 2015;5(9):2892–2911. 5. Reck M et al. N Engl J Med. 2016;375(14):1–11. 6. Garon EB et al. N Engl J Med. 2015;372(21):2018–2028. aCon base en datos de los EUA. ALK = cinasa de linfoma anaplásico; EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; NSCLC = cáncer pulmonar de células no pequeñas; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada. 1. Howlader N et al. SEER Cancer Statistics Review, National Cancer Institute. Bethesda, Maryland, EUA, con base en el sometimiento de datos de noviembre de 2014 a SEER, publicado en la página web de SEER, abril de American Cancer Society. Lung Cancer (Non-Small Cell). Consultado el 27 de octubre de Novello S et al. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v1–v Midha et al. Am J Cancer Res. 2015;5(9):2892– Reck M et al. N Engl J Med ;375(14):1– Garon EB et al. N Engl J Med. 2015;372(21):2018–2028.

17 En el NSCLC metastásico, la vía del PD-1 podría utilizarse para evadir la respuesta inmune1,2
PD-L2 PD-L1 Antígeno MHC Célula tumoral PD-1 TCR Linfocito T citotóxico desactivado PD-1 TCR Linfocito T citotóxico desactivado Linfocito T citotóxico activado PD-L2 PD-L1 Antígeno MHC Célula tumoral PD-L2 PD-L1 PD-1 PD-L2 PD-L1 PD-1 La respuesta inmune del cuerpo puede detectar y destruir las células tumorales a través de linfocitos T activados y otros mecanismos.3 [Generar 1] El primer paso de la respuesta inmune mediada por linfocito T a un tumor involucra el reconocimiento de células tumorales por parte del sistema inmunitario.1 Las alteraciones genéticas se acumulan y pueden conducir a la expresión de antígenos específicos de tumor que no se expresan en el tejido normal. Estos antígenos son reconocidos por linfocitos T citotóxicos específicos de antígeno que entonces se activan y pueden matar a las células tumorales a través de una variedad de mecanismos efectores antitumor.2 [Generar 2] Sin embargo, en el NSCLC metastásico, algunos tumores pueden utilizar diversas vías inmunes para evitar la detección por parte de los linfocitos T.3,4 Una de estas vías es la del receptor 1 de muerte programada, también conocido como PD-1. El PD-1 es un receptor inhibitorio que se expresa en los linfocitos T después de la activación y se conoce como un “punto de control inmune”, ya que regula la amplitud y calidad de la respuesta del linfocito T. La función fisiológica normal de los puntos de control inmune es modular la intensidad de la actividad del linfocito T durante una respuesta inflamatoria a la infección, con el objeto de limitar la autoinmunidad y el daño colateral al tejido. La actividad del PD-1 aumenta en los linfocitos T después de haber sido activados por un antígeno.3 El PD-1 tiene 2 ligandos cognados: PD-L1 y PD-L2. Los ligandos se expresan en las células presentadoras de antígeno como los linfocitos B (PD-L1), células dendríticas (PD-L1 y PD-L2) y macrófagos (PD-L1 y PD-L2). Durante una respuesta inmune, la unión de los ligandos del PD-1 al receptor del PD-1, que se encuentra en los linfocitos T, inhibe la proliferación de linfocitos T y la producción de citocina.3,5 En algunos tumores se presenta el aumento de la actividad de los ligandos del PD-1 y la señalización mediante esta vía puede contribuir a la inhibición de la vigilancia inmune de los tumores por parte del linfocito T activo.4 NSCLC = cáncer pulmonar de células no pequeñas; PD-1 = receptor 1 de muerte programada; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada; PD-L2 = ligando 2 de muerte celular programada. 1. May KF Jr et al. en: Prendergast GC et al. Cancer Immunotherapy. 2da. ed. Elsevier; 2013:101– Chen DS, Mellman I. Immunity. 2013;39(1):1– Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012;12(4):252– MK3475-CENA Okazaki T, Honjo T. Int Immunol. 2007;19(7):813–824. Las más recientes investigaciones han identificado al receptor 1 de muerte programada (PD-1) como una vía clave del punto de control inmune involucrada en la inhibición de la respuesta inmune mediada por linfocito.1 Las células tumorales pueden disminuir la actividad del linfocito T al utilizar la vía del punto de control de PD-1 mediante la expresión de los ligandos de PD-­1, PD‐L1 y PD‐L2.1 PD-L1 y PD-L2 enfrentan al receptor de PD-1 en los linfocitos T con el objeto de desactivarlos, lo que permite a las células tumorales evadir la respuesta inmune.1,2 MHC = complejo mayor de histocompatibilidad; NSCLC = cáncer pulmonar de células no pequeñas; PD-1 = receptor 1 de muerte programada; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada; PD-L2 = ligando 2 de muerte celular programada; TCR = receptor del linfocito T. 1. Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012;12(4):252– MK3475-CENA Chen DS, Mellman I. Immunity. 2013;39(1):1–10.

18 Revisión del tratamiento actual del NSCLC avanzado
Quimioterapia Terapia dirigida Inhibidores del punto de regulación inmunitaria Tratamiento de referencia Utilizado en todas las líneas de terapia1 Agentes frecuentemente utilizados: (1L) dobletes de platino, (2L) monoterapia con docetaxel, pemetrexed, gemcitabina1 Piedra angular de tratamiento para pacientes con cáncer pulmonar2 Pacientes EGFR/ALK+ Los índices de estado de mutación y las pruebas varían según el mercado/región Agentes frecuentemente utilizados: erlotinib, gefitinib, afatinib (EGFR+), crizotinib, ceritinib (ALK+)1 Mejores resultados en pacientes con mutaciones3–5 Todos los pacientes con 2L o PD-L1+ Las indicaciones/aprobaciones varían según el mercado/región Agentes: nivolumab (todos), pembrolizumab (PD-L1+)6,7 Nuevo en el mercado; dirigidos a mecanismos inmunosupresores8 Punto de regulación G2/M M G2 G1 G0 NCCN NSCLC v4 2016: pNSCL-19A,B Mutación KEYTRUDA CCDS 2016: p3B Opdivo PI 2015: p1A,B S Punto de regulación G1/S NCCN NSCLC v4 2016: pNSCL-17A, NSCL-18A,B Garon Semin Oncol 2015: pS11A Carrizosa 2013: p7A Kwak 2010: p1696A, 1697A Maemondo 2010: p2383A,B Zhou 2011: p739A,B Hasta hace una década, la quimioterapia sistémica era el único tratamiento disponible para los pacientes con NSCLC en estadio avanzado.1 El tratamiento de referencia con quimioterapia con doblete de platino podía alargar la vida de 6 meses a 10–12 meses en estos pacientes. Las terapias dirigidas para los pacientes con mutaciones oncogénicas (mutación en EGFR, reordenamiento de ALK) han demostrado mejorar el índice de respuesta global y la supervivencia libre de progresión.2–4 Los inhibidores del punto de regulación, incluidos los agentes anti PD-1, son nuevas opciones de tratamiento para pacientes previamente tratados con NSCLC avanzado y están dirigidos a los mecanismos inhibitorios del sistema inmune.5 WHO 2014: p1A,B Kwak 2010: p1696A, 1697A Maemondo 2010: p2383A,B Zhou 2011: p739A,B ALK = cinasa de linfoma anaplásico; EGFR = receptor de factor de crecimiento epidérmico; NSCLC = cáncer pulmonar de células no pequeñas; PD-1 = receptor 1 de muerte programada; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada. Imagen del ciclo celular reimpresa con autorización de Samarasinghe B. The hallmarks of cancer: 2 – insensitivity to antigrowth signals. Scientific American website. hallmarks-of-cancer-2-insensitivity-to-antigrowth-signals. Imagen de los inhibidores del punto de regulación inmunitaria adaptada de Chen DS et al. Immunity. 2013;39(1):1–10. Reimpreso con autorización de Elsevier. 1. Referenciado con autorización de NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Non-Small Cell Lung Cancer V © 2016 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Todos los derechos reservados. Consultada el 14 de enero de Para ver la versión más reciente y completa de la guía, visite NCCN.org. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK®, NCCN®, NCCN GUIDELINES® y el resto de los contenidos de la NCCN® son marcas propiedad de la National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2. Carrizosa DR et al. Oncology (Williston Park). 2013;27(5): Kwak EL et al. N Engl J Med. 2010;363(18):1693– Maemondo M et al. N Engl J Med. 2010;362(25):2380– Zhou C et al. Lancet Oncol. 2011;12(8):735– KEYTRUDA EMA PC MK3475-CENA OPDIVO Información para prescribir de los EUA. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; January Garon EB. Semin Oncol. 2015;42(Suppl 2):S11–S18. Garon Semin Oncol 2015: pS11A ALK = cinasa de linfoma anaplásico; EGFR = receptor de factor de crecimiento epidérmico; NSCLC = cáncer pulmonar de células no pequeñas; PD-1 = receptor 1 de muerte programada. 1. World Health Organization Expert Committees: 2014 Review of Cancer Medicines on the WHO List of Essential Medicines: Non-Small Cell Lung Cancer. Consultada el 29 de septiembre de 2015. 2. Kwak EL et al. N Engl J Med. 2010;363(18):1693– Maemondo M et al. N Engl J Med. 2010;362(25):2380– Zhou C et al. Lancet Oncol. 2011;12(8):735– Garon EB. Semin Oncol. 2015;42(Suppl 2):S11–S18.

19 Guías de tratamiento para el NSCLC avanzado
Nota para los países: los mercados locales pueden agregar las guías pertinentes según corresponda y deben asegurarse de que las guías locales y de la NCCN en la diapositiva estén actualizadas. Guías de tratamiento para el NSCLC avanzado NCCN NSCLC v4 2016: pNSCL-19A,B,C, NSCL-20A,B, NSCL-F1A Guías de práctica clínica en Oncología del NCCN (NCCN Guidelines®)1 Pirmera línea recomendada (1L) Terapia posterior recomendada Escamoso (SQ) o no escamoso (NSQ), sin mutaciones ni reordenamientos genéticosa SQ: quimioterapia (PS 0–2) NSQ: quimioterapia con doblete (DC) [categoría 1] o bevacizumab + DC (PS 0–1) o quimioterapia (PS 2) Nivolumab o pembrolizumab [ambos de categoría 1] Docetaxel o pemetrexed (NSQ) o erlotinib (NSQ) o gemcitabina o ramucirumab + docetaxel EGFR+ Erlotinib o afatinib o gefitinib [todos de categoría 1]b Continuación del tratamiento o osimertinib (sólo mutación T790M) o tratamiento local o los tratamientos 1L anotados en la columna previa para los pacientes sin mutaciónc ALK+ Crizotinib [categoría 1]b Continuación del tratamiento o ceritinib o alectinib o tratamiento local o los tratamientos 1L anotados en la columna previa para pacientes sin reordenamientos genéticos c NCCN NSCLC v4 2016: pNSCL-17A,B NCCN NSCLC v4 2016: pNSCL-18A,B Adaptado con autorización de NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Non–Small Cell Lung Cancer V © 2016 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Todos los derechos reservados. Las guías NCCN Guidelines® y las ilustraciones mostradas aquí no pueden reproducirse de forma alguna para ningún propósito si la autorización expresa y por escrito de la NCCN. Para ver la versión más reciente y completa de la guía de la NCCN, visite NCCN.org. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK®, NCCN®, NCCN GUIDELINES®, y el resto de los contenidos de la NCCN ® son marcas propiedad de la National Comprehensive Cancer Network, Inc. NOTA PARA LOS PAÍSES Agregue las guías locales a esta diapositiva, según corresponda, y asegúrese de que las guías locales y de la NCCN que se presentan en la diapositiva estén actualizadas. aRecomendaciones para los pacientes con PS 0–2. bPara mutaciones o reordenamientos genéticos descubiertos antes del tratamiento de 1L. cLa elección del tratamiento posterior para pacientes con mutaciones en EGFR o reordenamientos genéticos de ALK depende de los síntomas y sitio de progresión. ALK = cinasa de linfoma anaplásico; EGFR = receptor de factor de crecimiento epidérmico; NCCN= Red Nacional Integral del Cáncer; NSCLC = cáncer pulmonar de células no pequeñas; PS = estado general. 1. Referenciado con autorización de NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Non–Small Cell Lung Cancer V © 2016 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Todos los derechos reservados. Consultada el 14 de enero de Para ver la versión más reciente y completa de la guía, visite NCCN.org. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK®, NCCN®, NCCN GUIDELINES® y el resto de los contenidos de la NCCN® son marcas propiedad de la National Comprehensive Cancer Network, Inc.

20 Bloqueo del receptor PD-1 con KEYTRUDA® (pembrolizumab)
Al impedir que el receptor PD-1 se una a sus ligandos, KEYTRUDA reactiva los linfocitos T citotóxicos específicos a tumor en el microambiente tumoral y reactiva la inmunidad antitumor1 KEYTRUDA CCDS 2016: p27C Pardoll 2012: p256A,B,C, 257A,B, 258A Antígeno MHC TCR Antígeno MHC TCR KEYTRUDA PD-L1 PD-1 PD-1 PD-L1 KEYTRUDA CCDS 2016: p27C El bloqueo del receptor PD-1 libera la inhibición mediada por tumor de la vía del PD-1 y reactiva los linfocitos T citotóxicos específicos a tumor en el microambiente tumoral.1 PD-L2 PD-L2 Linfocito T citotóxico desactivado Linfocito T citotóxico activado APC/Célula tumoral APC/Célula tumoral APC = célula presentadora de antígeno; MHC = complejo mayor de histocompatibilidad; PD-1 = receptor 1 de muerte programada; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada; PD-L2 = ligando 2 de muerte celular programada; TCR = receptor del linfocito T. Imagen adaptada con autorización de Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012;12(4):252–264. 1. KEYTRUDA EMA PC MK3475-CENA 2. Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012;12(4):252–264. PD-1 = receptor 1 de muerte programada. 1. [Inserte la IPP local].

21 Respuesta inmunitaria antitumoral en el NSCLC avanzado

22 En el NSCLC avanzado, podría utilizarse la vía del PD-1 para evadir la respuesta inmunitaria1,2

23 GLOBAL Nota para los países: a lo largo de esta sección, los datos podrían variar ligeramente entre la CCDS y la publicación de Herbst. Alinee a su Información para prescribir local. KEYNOTE-010: KEYTRUDA® (pembrolizumab) vs. docetaxel Diseño del estudio1,2 Herbst 2016: p1540A, 1541A,B KEYTRUDA CCDS 2016: p21A Estudio multicéntrico, abierto, fase 2/3 de pacientes con NSCLC avanzado previamente tratado y tumores positivos a PD-L1, distribuidos al azar para recibir monoterapia con KEYTRUDA o docetaxel Herbst 2016: p1541B,C,D, 1542A KEYTRUDA CCDS 2016: p21A,B Pacientes (N=1033) NSCLC avanzado TPS PD-L1 ≥1% PD confirmada después de ≥2 ciclos de quimioterapia con doblete de platino y de ser apropiado, terapia dirigida para mutaciones en ALK o EGFR Estado general del ECOG de 0-1 Sin metástasis cerebral activa Sin enfermedad autoinmunitaria activa No recibió >30 Gy de radiación torácica en las 26 semanas previas Sin ILD ni neumonitis que requiriera de esteroides sistémicos KEYTRUDA 2 mg/kg cada 3 semanas (n=344) Tratamiento hasta la evolución de la enfermedad o toxicidad inaceptable KEYTRUDA 10 mg/kg cada 3 semanas (n=346) D. al azar 1:1:1 Herbst 2016: p1544B KEYTRUDA CCDS 2016: p21C El KEYNOTE-010 fue un estudio multicéntrico, abierto, fase 2/3 de pacientes con tumores positivos a PD-L1, distribuidos al azar para recibir monoterapia con KEYTRUDA® (pembrolizumab) o docetaxel. Se evaluó de forma prospectiva la expresión del PD-L1 y fue parte de los criterios de inclusión.1,2 Los criterios clave de elegibilidad incluyeron NSCLC avanzado escamoso o no escamoso que era positivo a PD-L1 (TPS ≥1%) con evolución de la enfermedad mientras recibían el tratamiento previo de quimioterapia con platino o a inhibidor de la cinasa de tirosina y estado general del ECOG de 0-1. Los pacientes con enfermedad autoinmunitaria activa, metástasis cerebral activa, ILD o neumonitis que requiriera de esteroides sistémicos o que había recibido más de 30 Gy de radiación torácica en las 26 semanas previas fueron inelegibles. Los pacientes (N=1033) fueron asignados en una proporción 1:1:1 para recibir KEYTRUDA a una dosis de 2 mg/kg cada 3 semanas o 10 mg/kg cada 3 semanas o docetaxel a una dosis de 75 mg/m2 cada 3 semanas. Observe que 1034 pacientes fueron asignados para recibir tratamiento; sin embargo, no fue posible evaluar adecuadamente la respuesta del tumor en 1 paciente. Por ello, este paciente fue excluido de la población para análisis de eficacia pero se le permitió seguir con el tratamiento y fue incluido en la población para análisis de tolerabilidad. Se midió la respuesta del tumor en intervalos de 9 semanas. Los pacientes fueron tratados con KEYTRUDA hasta la evolución de la enfermedad o toxicidad inaceptable . Los objetivos finales coprimarios fueron la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión (de acuerdo con los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos 1.1 [RECIST 1.1] tal cual lo evaluó una revisión central independiente en ciego) tanto en la población total (TPS ≥1%) como en pacientes con un TPS ≥50%. Los objetivos finales secundarios fueron el índice de respuesta global (de acuerdo con los RECIST 1.1 tal cual lo evaluó una revisión central independiente en ciego) y la duración de respuesta. Docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas (n=343) Herbst 2016: p1540A, 1541A,B,C,D KEYTRUDA CCDS 2016: p21A Resultados coprimarios: supervivencia global (OS) y supervivencia libre de progresión (PFS) tanto en la población total (TPS ≥1%) como en pacientes con TPS ≥50% Resultados secundarios: índice de respuesta global, duración de respuesta Herbst 2016: p1542A,B KEYTRUDA CCDS 2016: p21A Calc: =1033 ALK = cinasa de linfoma anaplásico; ECOG = Grupo Oncológico Cooperativo del Este; EGFR = receptor de factor de crecimiento epidérmico; ILD = enfermedad pulmonar intersticial; NSCLC = cáncer pulmonar de células no pequeñas; PD = evolución de la enfermedad; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada; TPS = índice de proporción tumoral. 1. Herbst RS et al. Lancet. 2016;387(10027):1540–1550. 2. KEYTRUDA EMA PC MK3475-CENA Herbst 2016: p1544B,C KEYTRUDA CCDS 2016: p21C ECOG = Grupo Oncológico Cooperativo del Este; ILD = enfermedad pulmonar intersticial; NSCLC = non-small cell lung cancer; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada; TPS = índice de proporción tumoral. 1. Herbst RS et al. Lancet. 2016;387(10027):1540–1550. 2. [Inserte la IPP local].

24 KEYNOTE-010: KEYTRUDA® (pembrolizumab) vs
KEYNOTE-010: KEYTRUDA® (pembrolizumab) vs. docetaxel Supervivencia global (objetivo final coprimario) TPS ≥1%a

25 Diagnóstico Adecuado CONCLUSIONES Estadificación
Mutaciones EGFR, ALK, ROS PDL1

26 CONCLUSIONES Tratamiento (Estadificación) Mutaciones negativas:
Quimioterapia: Pemetrexed Carboplatino Avastin. Mutaciones positivas: Tarceva, Iressa PDL1 positivo. Pembrolizumab.

27 Dr. Mario Fredy Sandoval Castañeda, Hemato-Oncologo.
GRACIAS