A propósito ….No toda Fiebre es infección ¡¡¡¡¡

Presentación del tema: "A propósito ….No toda Fiebre es infección ¡¡¡¡¡"— Transcripción de la presentación:

1 A propósito ….No toda Fiebre es infección ¡¡¡¡¡
Presentado Ana lucia Rengifo Martínez Residente de MFYC

2 Caso clínico Varón de 44 años quien ingresa por FIEBRE AP : Ingreso previo 2010 sincope con estudio normal. Diagnostico probable sincope convulsivo AF: Hermana con Patología tiroidea EA: Paciente con cuadro de 3 semanas de evolución con síntomas pseudogripales, fiebre elevada, tos seca, disfonía y perdida de peso de 5 kg. Exploración : Fiebre 38° y examen físico sin alteraciones

3 Acude al servicio de urgencias donde realizan analítica básica, hemocultivos, Rx Tórax, Rx de senos paranasales sin encontrar patología. Acude en 2 ocasiones a su MAP donde recibe manejo sintomático que controla fiebre Consulta nuevamente a urgencia con persistencia de fiebre de 38°, tos y molestias en cuello donde se ingresa para estudio con IDX FOD

4 Fiebre de Origen Desconocido
El término FOD ha cambiado su significación a lo largo de las décadas desde su descripción original por Petersdorf y Beeson en 1961. Se caracteriza por T superior a 38. durante mas de 3 semanas , cuyo diagnostico no se pueda establecer .

5 Nueva clasificación FOD
FOD CLASICA : Ausencia de diagnostico tras 3 días de ingreso hospitalario o 3 visitas ambulatorias. FOD NOSOCOMIAL : Infecciones por catéter, colitis por clostridium y fiebre mediterránea FOD ASOCIADA A NEUTROPENIA : <500 Neutrófilos, infecciones por candida y Aspergillus FOD ASOCIADA A VIH : Duración de >4 SS, infecciones por micobacterias

6 Fiebre de Origen Desconocido
Tres categorías de enfermedades explican la mayoría de la FOD “clásica”: Infecciones Enfermedades del Tejido Conectivo. Enfermedades Malignas.

7 Figura . Porcentaje de pacientes con fiebre de origen desconocido por causas durante cuatro décadas. 
Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) 2007; 86:26.

8 Enfermedades del tejido conectivo: 22 % Infección: 16 %
En una de las últimas series publicadas 73 pacientes de Holanda vistos entre Diciembre de 2003 hasta Julio de 2005 fueron  evaluados por FOD. Enfermedades del tejido conectivo:  22 % Infección: 16 % Enfermedades malignas: 7 % Misceláneas: 4 % Sin diagnóstico: 51% Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) 2007; 86:26.

9 Miscelánea Enfermedad de Behcet. Síndrome de fatiga crónica.
Alteraciones en la regulación de la temperatura (neurológicos y dermatológicos). Fiebre por drogas. Causas ambientales (fiebre por metales y humo de polímeros). Fiebre facticia. Familiar. Fiebre mediterránea familiar. Síndrome neuroléptico maligno. Fiebre periódica. Embolia pulmonar. Hematomas retroperitoneales. Tiroiditis.

10 Evolución Se solicita analítica incluyendo perfil tiroideo.
Uroanalisis Normal Radiografía de Tórax : Sin alteraciones Hemocultivos Negativos TAC Toraco-abdomino-pelvico Hiperplasia Timica Valoración ORL Sin alteraciones EKG RS Repolarizacion precoz Ecocardiograma Normal Mantoux Negativo TTO : Se mantienes AINES Pautado

11 Evolución Hormonas Tiroideas TSH 0.02 T4 Libre 7.37 T3 Libre 16.9 VSG 76 HIPERTIROIDISMO Se inicia dosis bajas Propanolol asociado al AINES

12 Hipertiroidismo Ecografía de Cuello Gammagrafía de Tiroides
Anticuerpos : Antitiroglobulina (Anti TG) Antiperoxidasa (Anti TPO)(marcadores de autoinmunidad tiroidea) Anticuerpos frente al receptor TSH o estimulantes de la tiroides (TSI) Marcador de la enfermedad de Graves

13 Ecografía de cuello : Lóbulos tiroideos aumentados de tamaño de estructura multinodular es compatible con bocio multinodular.

14 Gammagrafía Tiroidea:
No se detecta captación activa del radiofármaco que permite destacar el parénquima tiroideo del fondo vascular. Tiroides Inhibido.

15 Anticuerpos Antitiroglobulina (Anti TG) (N)
Antiperoxidasa (Anti TPO) (N) Anticuerpos frente al receptor TSH o estimulantes de la tiroides (TSI) (N)

16 Tiroiditis Subaguda Diagnostico : Tratamiento de Alta
AINES hasta revisión Sumial 10 mg hasta revisión Paracetamol si hay síntomas Valoración por Endocrino en 7 días Revisión : Buena evolución, Asintomático.

17 Tiroiditis Proceso inflamatorio de etiología diversa funcionalmente la mayoría presenta un curso Trifásico

18 Etiología 1. Bacteriana o Piógena 2. Viral
3. Autoinmune (Linfocitaria transitoria y crónica) 4. Fibrosante 5. Por Fármacos (Interferón, Litio y Amiodarona )

19 Fase Inicial de Tirotoxicosis Transitoria.
Fases Tiroiditis Final Hipotiroidea Hasta la recuperación . Permanente si hay AC Anti TPO Altos Fase Intermedia Eutiroidea Fase Inicial de Tirotoxicosis Transitoria. Destrucción folicular que suele ser leve con predominio T4 sobre T3 (al revés que BMNT/E.G)

20 1. Tiroiditis Aguda bacteriana
Sinónimos: Piógena, supurativa Frecuencia : Poco frecuente, + Frecuente en personas con patología tiroidea de base. Anomalías congénitas, Inmunodepresión. Edad de Inicio: (20-40) Razón Genero : M:H: 1: 1 Etiología : Infección se produce por la extensión vía hematógena o linfática Los gérmenes implicados S. Aureus , Estreptococos, neumococo VIH Pneumocistis Carinii Prueba diagnostica : PAAF con tinción de Gram y cultivo Manifestaciones: Dolor, calor, tumefacción local con síntomas generales

21 1. Tiroiditis Aguda bacteriana
Función Tiroidea : Hipertiroidismo- Eutiroidea Diagnostico : Fiebre +Leucocitosis con desviación izq. AC Negativos VSG Elevada Tratamiento : Antibióticos y Drenaje Quirúrgico

22 2. Tiroiditis Subaguda Viral
Sinónimos: Quervain o granulomatosa, células gigantes Frecuencia : Frecuente Edad de Inicio: 30 – 50 Razón Genero : M:H: 5:1 Etiología : Claramente Desconocida con alta probabilidad viral Manifestaciones: Suele aparecer después de IRAS Malestar general, Febrícula y dolor generalmente unilateral de la tiroides. En la exploración hay sensibilidad a la palpación, con aumento del tamaño, Es raro que debute con signos de hipertiroidismo. ©2012 UpToDate®

23 2. Tiroiditis Subaguda Viral
Función Tiroidea : Hipertiroidismo , Normalización de la función tiroidea en un 95 % de los pacientes ( m) el 5% produce un Hipotiroidismo AC Anti TPO : Títulos bajos O Ausentes (Normal) VSG: Aumentada Diagnostico : Captación nula en gammagrafía Ac Negativos y VSG Aumentada Diagnostico Diferencial : Enfermedad de Graves y Tiroiditis silente Tratamiento : AINES, Acido Acetilsalicílico, y B- Bloqueantes Corticoides(casos mas graves) No están indicados los anti tiroideos

24 3. 1Tiroiditis Linfocitaria Transitoria
Sinónimos: silente o indolora Frecuencia : Poco frecuente Edad de Inicio: (30 40)Frecuentemente en el posparto, Ocurre % de las embarazadas % DM T1 Razón Genero : M:H: 2:1 Etiología : Autoinmune Manifestaciones: Bocio no doloroso.

25 3.1 Tiroiditis Linfocitaria Transitoria
Función Tiroidea : Hipertiroidismo- Hipotiroidismo El hipotiroidismo puede ser persistente en 20% de las formas esporadicas y hasta un 50 % de las formas posparto. Diagnostico : VSG normal, captación nula en gammagrafía y Anti TPO(+) Tratamiento : Beta bloqueantes – Levotiroxina ( si cursa con hipotiroidismo) No indicados los anti tiroideos Puede recidiva

26 3.2. Tiroiditis Linfocitaria Crónica
Sinónimos: Hashimoto, bocio linfoide Frecuencia : Causa mas frecuente de hipotiroidismo en zonas yodo suficientes, fumadoras Edad de Inicio: M 30 – 50 años Razón Genero : M:H: 9:1 Etiología : Autoinmune Manifestaciones: Bocio indoloro,

27 3.2 .Tiroiditis Linfocitaria Crónica
Función Tiroidea : En fases iniciales puede cursar con hipotiroidismo subclínico A veces hipertiroidismo inicialmente auto limitado (Hashitoxicosis) 10% Tto I-131 Diagnostico : Títulos altos de TPO (90%)VSG Normal Tratamiento : Tiroxina Se puede asociar a otras enfermedades: Anemia perniciosa, Síndrome de Sjogren, LES, ISR Incidencia con Linfoma Tiroideo (10%)

28 4 . Tiroiditis Fibrosante
Sinónimos: Estruma o Riedel Frecuencia : (Muy raro) Edad de Inicio: 30 – 60 años Razón Genero : M:H: 4:1 Etiología : Desconocida Manifestaciones: Bocio muy duro, síntomas de compresión cervical

29 4. Tiroiditis Fibrosante
Función Tiroidea : Eutiroidea 25% de los casos con hipotiroidismo Diagnostico : Captación nula en gammagrafía .AC Anti TPO (+) (65%) VSG Normal Diagnostico Diferencial : Carcinoma Tiroideo Tratamiento : Cirugía si produce compresión

30 5. 1Tiroiditis Por Fármacos Interferón alfa
Ocurre en 15 % de los pacientes con AC Anti tiroideos Positivos previamente Hipertiroidismo Tipo Graves se trata con anti tiroideos Hipertiroidismos tipo tiroiditis con beta bloqueantes, AINES Y corticoides Se puede seguir admón. el tto para la enfermedad de base Tras la suspensión del Tto incrementa el riesgo de disfunción tiroidea autoinmune

31 5. 2Tiroiditis Por Fármacos Litio
La presencia de bocio e hipotiroidismo transitorio aparece en el 30% de los pacientes El hipotiroidismo permanente es menos frecuente y se asocia a la presencia de autoinmunidad Positiva radiación cervical o ingesta de yodo . Tratamiento según pautas iniciales y no es necesario suspender el tratamiento.

32 5. 2Tiroiditis Por Fármacos Litio
La prevalencia de hipertiroidismo es menos frecuente (1,5- 2,5%) y se han descrito en el seno de tiroiditis, enfermedad de graves y nódulos autónomos. Se debe evaluar función tiroidea previo al inicio de tratamiento y controles a los 6-12 meses.

33 5. 3Tiroiditis Por Fármacos Amiodarona
El 37.5 % del comprimido esta compuesto de yodo y además presenta efectos sobre el metabolismo inherentes. Hipotiroidismo Prevalencia ( %) Factores de riesgo Mujer y autoinmunidad tiroidea Aparición de 6 – 12 meses de tratamiento Tratamiento con levotiroxina No es imprescindible la suspensión de la Amiodarona.

34 5. 3Tiroiditis Por Fármacos Amiodarona Hipertiroidismo
Tipo I Inducido por yodo Tipo II Inducida por A. Mas frecuente en pacientes con BMN O Graves subyacente y en zonas con ingesta deficiente de yodo Periodo de Tto < 2 años Gammagrafía Hiper/Hipocaptacion Tto Retirar Amiodarona, antitiroideos a dosis altas Tratamiento > 2 años Gammagrafía con hipocaptacion Tratamiento : no es imprescindible suspender Amiodarona . 50 % curan espontáneos. prednisolona (1-2 meses) si no hay respuesta asociar anti tiroideo Control 3 – 6 meses

35 Bibliografía Ross, D. Laboratory assessment of thyroid function. UpToDate 2012 U.S Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Screening for Thyroid Disease Release Date: January Disponible en American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160(11):1573-5 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health