SISTEMA ÚNICO DE REINTEGROS RESOLUCION 1200/2012 SSS Y COMPLEMENTARIAS

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1 SISTEMA ÚNICO DE REINTEGROS RESOLUCION 1200/2012 SSS Y COMPLEMENTARIAS
S.U.R. SISTEMA ÚNICO DE REINTEGROS RESOLUCION 1200/2012 SSS Y COMPLEMENTARIAS

2 ANTECEDENTES

3 ANTECEDENTES Leyes y /1988: Ley de OOSS y Ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud (Creación de la ANSSal) Ley Nacional de OOSS Creación del FSR ART. 22.- En el ámbito de la ANSSAL funcionará, bajo su administración y como cuenta especial, un Fondo Solidario de Redistribución; que se integrará con los siguientes recursos: a) El diez por ciento (10%) de la suma de las contribuciones y aportes que preveen los incisos a) y b) del artículo 16 de la Ley de Obras Sociales. Para las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios el porcentaje mencionado precedentemente será del quince por ciento (15%) de dicha suma de contribuciones y aportes;

4 ART. 24.- Los recursos del Fondo Solidario de Redistribución serán destinados por la ANSSAL;
b) Los demás recursos: 1.- ………. 2.- Para su distribución automática entre los agentes…. con el fin de subsidiar…. menores ingresos promedio por beneficiario obligado, con el propósito de equiparar niveles de cobertura obligatoria… 3.- Para apoyar financieramente a los agentes del seguro, en calidad de préstamos, subvenciones y subsidios, de conformidad con las normas que la ANSSAL dicte al efecto. planes y programas de salud….. 5.- Los excedentes del fondo correspondiente a cada ejercicio serán distribuidos entre los agentes del seguro, en proporción a los montos con que hubieran contribuido durante el mismo período, en las condiciones que dicte la ANSSAL y exclusivamente para ser aplicados al presupuesto de prestaciones de salud.

5 Resolución 183/1991 ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD
30-may-1991 SALUD PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD Publicada en el Boletín Oficial del 04-jun Número: Página: 3 Resumen: ESTABLECER A PARTIR DE LA FECHA DE PUBLICACION DE LA PRESENTE RESOLUCION UN PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD A TRAVES DEL CUAL LA ANNSAL PODRA HACERSE CARGO DEL VALOR DE LAS PRACTICAS MEDICO-QUIRURGICAS, PROTESISIS Y MATERIAL DESCARTABLE QUE TAXATIVAMENTE SE ENUMERA EN EL ANEXO I QUE FORMA PARTE DE LA PRESENTE Observaciones: ABROGADA POR RESOLUCION Nº 43/ ANSSAL - ART B.O. 17/03/1992

6 Resolución 43/1992 ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD
03-mar-1992 SALUD PROGRAMA COBERTURA DE PRESTACION - ALTA COMPLEJIDAD Publicada en el Boletín Oficial del 17-mar Número: Página: 2 Resumen: MODIFICASE EL PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD. Observaciones: ABROGADA POR RESOLUCION Nº 574/ ANSSAL - ART. 5 - B.O. 15/3/96 - PAG. 5

7 Normas que modifican y/o complementan a Resolución 43/ ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD Resolución 215/1993 ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD 12-may-1993 SALUD: SUBSIDIOS - NORMATIVA Resolución 2170/1994 ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD 23-dic OBRAS SOCIALES: PROG.DE COBERTURA DE ALTA COMPLEJIDAD - MODIFICACION Resolución 574/1996 ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD 15-mar-1996 MODIFICACIONES PROGRAMA DE COBERTURA DE ALTA COMPLEJIDAD

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9 APE: Administración de Programas Especiales
Decreto 53/ PODER EJECUTIVO NACIONAL (P.E.N.) 15-ene-1998 ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES CREACION -ORGANISMO DESCENTRALIZADO- Resumen: CREASE LA ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES COMO ORGANISMO DESCENTRALIZADO DE LA ADMINISTRACION PUBLICA NACIONAL. (NOTA: SUPRIMIDA POR ART. 14 DEL DECRETO NRO. 446/2000).-

10 Artículo 1º — Créase la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES como organismo descentralizado de la ADMINISTRACION PUBLICA NACIONAL en jurisdicción del MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL - SECRETARIA DE POLITICA Y REGULACION DE SALUD - SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FISCALIZACION, con personalidad jurídica propia y con un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera. Art. 2º — La ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES tendrá como objetivo la implementación y la administración de los recursos afectados al apoyo financiero de los agentes de salud y a los planes y programas de salud destinados a los beneficiarios del Sistema, conforme a la Ley Nº

11 Resoluciones APE Resolución 1/1998 ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES 20-abr-1998 AGENTES DEL SEGURO DE SALUD PROGRAMA COBERTURA DE ALTA COMPLEJIDAD Resumen: ESTABLECESE EL MENCIONADO PROGRAMA, A TRAVES DEL CUAL SE FINANCIARA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES MEDICAS, PROTESIS, ORTESIS, MATERIAL DESCARTABLE Y OTRAS PRACTICAS E INSUMOS DE ALTO COSTO.- (NOTA: ABROGADA POR ART. 1 DE LA RES. APE 500/04).-

12 Resolución 500/2004 ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES 27-ene-2004 PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES PROGRAMA- APROBACION- AGENTES DEL SEGURO DE SALUD Resumen: ESTABLECESE EL NUEVO PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES, POR MEDIO DEL CUAL SE OTORGARA APOYO FINANCIERO PARA EL PAGO DE DETERMINADAS PRESTACIONES MEDICAS, PROTESIS, ORTESIS, MEDICACION Y MATERIAL DESCARTABLE. REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DE LOS AGENTES DEL SEGURO DE SALUD.

13 SISTEMA DE PRESTACIONES BASICAS EN HABILITACION Y REHABILITACION INTEGRAL A FAVOR DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD (Ley ) CAPITULO I: Objetivo ARTICULO 1º — Institúyese por la presente ley un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. CAPITULO II: Ambito de aplicación ARTICULO 2º — Las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el artículo 1º de la ley , tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas. ARTICULO 7º — Las prestaciones previstas en esta ley se financiarán del siguiente modo. Cuando se tratare de: a) Personas beneficiarias del Sistema Nacional del Seguro de Salud comprendidas en el inciso a) del artículo 5º de la ley , con excepción de las incluidas en el inciso b) del presente artículo, con recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución a que se refiere el artículo 22 de esa misma ley

14 CAPITULO IV: Prestaciones básicas
SISTEMA DE PRESTACIONES BASICAS EN HABILITACION Y REHABILITACION INTEGRAL A FAVOR DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD (Ley ) CAPITULO IV: Prestaciones básicas ARTICULO 14. — Prestaciones preventivas. ARTICULO 15. — Prestaciones de rehabilitación. ARTICULO 16. — Prestaciones terapéuticas educativas. ARTICULO 17. — Prestaciones educativas. ARTICULO 18. — Prestaciones asistenciales.

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17 APE: Administración de Programas Especiales

18 S.U.R. Creado en noviembre de 2012 Reemplaza la función de la APE
Es en realidad un conjunto de Resoluciones Resol 1200/1012: Creación del sistema, Fundamentos, Reglamentación, Contenidos. Resolución 1516/2012: Modificación (sustancial) de la Res. 1200/2012, aplicación a la norma del Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes. Resol 621/2006 modificada Resoluciones 2206 y 3348/2013, 721/2014: Convocatorias a presentación de Propuestas sobre Fundamentos Terapéuticos e Informes Resolución 1511/2012: “Creación” delSistema Único de Reintegros por Prestaciones otorgadas a Personas con Discapacidad

19 Resolución Nº 1048/2014 del 13/06/2014 del Ministerio de Salud - Superintendencia de Servicios de Salud Incorporación de otras tecnologías y la inclusión de nuevas prestaciones, prácticas y medicamentos susceptibles de reintegrarse por el actual S.U.R. Actualización de los valores máximos de recupero con el dictado de la presente. Adecuación de los requisitos que deberán reunir los Agentes del Seguro de Salud para poder presentar las solicitudes de reintegros ante dicho Sistema. Cuya prestación haya sido efectuada a partir del 1º de Junio de 2014. La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD revisará periódicamente las coberturas, valores de recupero y condiciones de acceso a los reintegros a los fines de su actualización, conforme la necesidad de inclusión de nuevas tecnologías y modificaciones de valores de mercado.

20 Resolución Nº 1048/2014 Artículo 1.- APRUEBANSE las normas generales y el procedimiento que los Agentes del Seguro de Salud deberán cumplimentar para solicitar los reintegros ante el SISTEMA UNICO DE REINTEGROS (S.U.R.), que como ANEXOS I y II forman parte integrante de la presente Resolución. Artículo 2.- APRUEBANSE las prestaciones y valores máximos de reintegro que podrán ser reconocidos a través del SISTEMA UNICO DE REINTEGRO (S.U.R) y que como ANEXO III.1 y ANEXO III.2, forman parte integrante de la presente Resolución. Artículo 3.- APRUEBANSE el listado de los medicamentos y los valores máximos que como ANEXO IV.1 y ANEXO IV.2 forman parte integrante de la presente Resolución.

21 Resolución Nº 1048/2014 Artículo 4.- APRUEBASE el listado de tecnologías incluidas en el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes, que como ANEXO V, forma parte integrante de la presente Resolución. Artículo 5.- Las solicitudes de reintegros que tengan por objeto prácticas y medicamentos incluidos en el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes deberán requerir, en forma previa a la presentación ante el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO, la correspondiente autorización por parte de la GERENCIA DE GESTION ESTRATEGICA de esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Artículo 6, 7 y 8 – de forma

22 S.U.R. Define como uno de sus ejes el “par necesidad-tratamiento”
Considera conceptos como “carácter dinámico del conocimiento científico y el avance de nuevas tecnologías médicas” “criterios de análisis basados en la evidencia científica, efectividad, costo, costo efectividad”. “dar la prestación desde un fundamento médico, sólido, lógico y adecuado, buscando una mayor eficiencia y efectividad en la gestión.” Aplica el Sistema de Tutelaje de Tecnologías sanitarias Emergentes

23 S.U.R. Incorpora la Ley de Trazabilidad
Centra el apoyo sólo en las prestaciones de alto costo de las patologías comprendidas Elimina las excepciones Reconsidera circuitos administrativos Menciona como requisito la acreditación no sólo del “efectivo pago”de la prestación del agente del Seguro sino además el “efectivo cumplimiento”de la misma. Crea un Listado de Valores Máximos (no actualizado desde 2012)

24 EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS
Se entiende como “Tecnologías Sanitarias” al “conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos, utilizados en los diferentes aspectos de la atención sanitaria, así como a los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención”. (OTA, 1995). La evaluación de tecnologías funciona como un puente “que vincula el mundo del conocimiento técnico-científico con el de la toma de decisiones o, más ampliamente, con la gestión sanitaria”

25 SUR ANEXO V - PATOLOGIAS TUTELADAS.docx
CONTENIDOS ANEXO I Listado de Patologías comprendidas en el Sistema de Tutelaje de TSE Requieren en forma previa a su presentación, expresa autorización y evaluación de la Gerencia de Gestión Estratégica SUR ANEXO V - PATOLOGIAS TUTELADAS.docx

26 CONTENIDOS ANEXO II Normas Generales Requisitos de las Solicitudes
Prestaciones efectivamente pagadas Con intervención de Aud Médica del Ag Seguro Con intervención del Área Contable del Ag Seguro Requisitos de las Solicitudes Nota con firma legalizada del presidente del Ag Seguro asumiendo responsabilidad propia, deslindando la del Fondo, reconociendo los valores máximos, aceptando auditorías, declarando control trazabilidad y otros compromisos

27 CONTENIDOS Comprobación afiliación Documentación médica Documentación contable  Procedimiento de autorizacion de reintegros para el sistema de tutelaje de tecnologias sanitarias emergentes Definición de períodos Año Calendario y Semestres Plazos de Presentación 24 meses desde último mes prestación

28 CONTENIDOS Especificaciones: Refieren a notas, formularios, documentación respeldatoria, etc. Reintegro de Prácticas Trasplantes Adicciones – Drogadependencia VIH – SIDA Hepatitis B y C Crónicas Insumos y Prótesis Medicamentos

29 CONTENIDOS Esquema general de documentación: Notas de Solicitud
Prescripción Original Resumen de HC (Drogadependencia, VIH – SIDA y Hepatitis C tienen Formularios ad-hoc), informes de estudios, Epicrisis, etc. Consentimiento Informado Protocolo Quirúrgico, Certificado de Implante Inscripción en el INCUCAI, habilitación del INCUCAI Planillas de Adherencia, DDJJ. Documentación ANMAT, troqueles, Trazabilidad.

30 CONTENIDOS Documentación Comercial
Factura, recibo, Remito En el caso de medicación bajo Trazabilidad: GETIN del medicasmento, GLN o CUFE de la Farmacia, conformidad de recepción del afiliado, etc. Planilla Resumen de Documentación Contable Firmada y sellada por autoridades médicas y contables Normas para insumos y/o medicamentos adquiridos en el exterior.

31 CONTENIDOS Auditoría Valores a Reintegrar Registro de Prestadores
Reserva derechos de auditar Valores a Reintegrar Define que existen montos máximos y remite a los anexos III y V Registro de Prestadores Todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a los Agentes del Sist Nac de SS para las prácticas mencionadas en la presente resolución, deberán estar inscriptos en el Registro de Prestadores de la SSS Modelos de Planillas

32 CONTENIDOS ANEXO III Patologías: Prestaciones Cubiertas
Ordenadas por Sistema (Cardiovascular, Digestivo, Neurológico, Genitourinario, etc) Se describe para cada caso la tecnología Contiene Fundamento Médico Define claramente las Indicaciones Reglamenta la Documentac Médica a presentar Fija valores de reintegro

33 CONTENIDOS Prestaciones Cubiertas por Patologías: Ficha tipo

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36 CONTENIDOS ANEXO IV Patologías: Medicamentos Cubiertos
Ordenadas por Sistema (Cardiovascular, Digestivo, Neurológico, Genitourinario, etc) Contiene Fundamento Diagnóstico Define la indicación específica (Fundamento Terapéutico) Reglamenta la Documentac Médica a presentar (Fundamento para el reintegro) Fija valores de reintegro

37 CONTENIDOS Medicamentos Cubiertos por Patologías: Ficha tipo

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39 CONTENIDOS ANEXO V: Valores Máximos de los medicamentos cubiertos por el S.U.R.

40 Aranceles discapacidad.JPG
SISTEMA ÚNICO DE REINTEGRO POR PRESTACIONES OTORGADAS A PERSONAS CON DISCAPACIDAD (Resol 1511/2012) Es una continuación del sistema anterior, con modificaciones en los procesos adminiatrativos. Define: Modalidad de Atención Nombre de la prestación Norma de la cobertura, incluyendo la población objetivo Valores (mantiene valores diferenciales según nivel de complejidad. Crea el padron de beneficiarios con discapacidad del sistema nacional del seguro de salud Mantiene el sistema de Reintegros Aranceles discapacidad.JPG

41 GRACIAS POR LA ATENCIÓN!