EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Antoni Grau Miriam Sánchez

Presentación del tema: "EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Antoni Grau Miriam Sánchez"— Transcripción de la presentación:

1 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Antoni Grau Miriam Sánchez

2 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
En el orígen No hay evidencia suficiente sobre la família como factor etiopatogénico Aunque aparecen estudios en los que AN reportan mayores indices de afecto familiar negativo, discordia familiar y demandas parentales premórbidas comparado con otros trastornos psiquiátricos(Pike et al. 2008) Es esencial Incorporar a la família en el tratamiento (Treasure, 2009)

3 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
En los decenios de 1950 y 1960 mayor conciencia de los aspectos sociales de las enfermedades psiquiátricas. En el Instituto de Psiquiatría Social de Londres se realizaron estudios de seguimiento de los pacientes con esquizofrenia. Los que dejaban el hospital para irse a vivir con su família tenían más recaídas que los que iban a vivir solos. Se termina la exclusión de la familia del tratamiento.

4 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Primeros Estudios de Implicación Emocional (Brown, Carstairs y Topping y Brown, Monck, Carstairs y Wing) Critica: Número de comentarios críticos y severidad de éstos. Insatisfacción: Varias escalas sobre distintos aspectos del matrimonio: cuidado del hijo, relación con él, participación en tareas domésticas, sexualidad… Hostilidad: Actitud generalizada de rechazo hacia la persona más por lo que es que por lo que hace Calidez: Sentimientos positivos enfatizando el tono de voz y la simpatía al hablar del enfermo.

5 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
En Christine Vaughn y Julian Leff crean la Camberwell Family Interview quedando establecidos los componentes de la Emoción Expresada entendida como: La comunicación de los familiares con la persona enferma

6 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Componentes de la Emoción expresada Criticismo: Actitud de elevada crítica a todo lo que hace el paciente Hostilidad: Actitud generalizada de rechazo hacia la persona más por lo que es que por lo que hace Sobreimplicación Emocional: Respuesta emocional del familiar exagerada y desproporcionada con intentos por parte del familiar de ejercer un control total sobre la conducta del paciente.

7 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Componentes de la Emoción expresada Calor: Manifestaciones de empatía, comprensión, afecto e interés por el paciente. Comentarios Positivos: Expresiones de Aprobación o valoración del paciente o su conducta

8 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Desde entonces la EE ha demostrado ser un potente predictor de recaída en múltiples Trastornos. En esquizofrenia (Hooley, 1998) En depresión ( Vaughn & Left, 1976a; Hooley, Orley, & Teasdale, 1986). En Manía (Miklowitz, Goldstein, Nuechterlein, Snyder, & Mintz, 1988) La Emoción Expresada familiar es una potente variable mediadora en la adherencia al tratamiento y al pronóstico de los TCA. (Szmukler et al., 1985; Russell et al., 1987; van Furth et al., 1996; Eisler et al., 1997; Eisler et al., 2000; Uehara et al., 2001)

9 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Emoción Expresada y TCA El tamaño del efecto de la relación entre Emoción Expresada y recaída puede ser incluso superior que en Esquizofrenia y en Tr. Afectivos (Butzlaff & Hooley, 1998) El nivel de EE es modificable mediante intervención familiar(Eisler et al., 2000; Uehara et al., 2001)

10 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Emoción Expresada. Mecanismo de Acción Hooley (2000) El nivel de Emoción expresada es independiente de las variables del paciente (Nuechterlein, Snyder, & Mintz, 1992, Grau & Medina 2011) En los familiares existen factores de vulnerabilidad que los predisponen a reaccionar al estrés de interactuar con un enfermo psiquiátrico Esta vulnerabilidad es más bien un rasgo que un estado Los síntomas actuarían como «irritante psicológico» de esta vulnerabilidad

11 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Emoción Expresada. Mecanismo de Acción Hooley (2000) Ciertos síntomas gatillarían sobre el factor de vulnerabilidad de los cuidadores generando una actitud de Alta EE Esta actitud de alta EE estresaría al paciente haciendo más posible la recaída Factores de Vulnerabilidad (Cuidador) Recaída Mal pronóstico Estrés

12 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Ambiente Emocional Familiar: Investigación y aplicaciones clínicas Alto porcentage de EE comparado con otras muestras de la literatura Reducir el criticismo y la sobreimplicación principales objetivos de la intervención.

13 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Como eran los padres de alta EE que nos íbamos a encontrar Menos flexible (Grau & Medina, 2009) Menos tolerantes Con locus de control Interno (Hooley, 1989) Hablan más y escuchan menos Con mucha probabilidad entran en conflicto con el terapeuta. Críticos: No cumplen sus expectativas. Hostiles: Defiende mucho al paciente Sobreimplicados: Lo ve demasiado bien y yo sé que está peor Compiten por tener la palabra (Wuerker (1994)

14 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Composición Grupo EE N=15 El 60% residían fuera de nuestra C.A Madres en un 50% Padres en un 31% Hermanos/as en un 15% Parejas en un 4%

15 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Estructura Grupo EE Sesiones con frecuencia mensual 4 sesiones Objetivos: 1. Reducir los niveles de emoción expresada 2. Hacer más funcional la acomodación de la família a los síntomas. 3. Coadyuvante a la terapia Familiar individual. 4. Crear un espacio de autoayuda y compartición.

16 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
1 ª Sesión. Información Basado en el modelo interactivo de sumministro de la información (Tarrier & Barrowclough,1986). Supeditar lo objetivo a lo significativo. Ofrecer información sobre el trastorno aumenta la predictibilidad del mismo, lo que disminuye el estrés.(American Psychiatric Association,1997; Dixon et al., 2000; International Association of Psychosocial Rehabilitation Services (IAPSRS), 1997; Lehman & Steinwachs, 1998a; Lehman & Steinwachs, 1998b; McEvoy, Scheifler, & Frances, 1999; World Health Organization, 1997). Aunque se debe prevenir la infoxicación de los familiares (Leff, 1994b) Es importante dar información no solo sobre el trastorno sino sobre el tratamiento.

17 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
1 ª Sesión. Información SOBRE LOS TCA Qué son y que no son. Qué significan para vosotros Cuáles son sus síntomas. Mas allá de los síntomas Cuáles son los principales problemas asociados Qué tiene que pasar para que alguien desarrolle un TCA? Vuestras hipótesis Cuál es su pronóstico: Se curan? Cuándo se curan? Cuánto se curan? Y si no se curan? Cómo y cuándo sabréis que se han curado

18 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
1 ª Sesión. Información SOBRE EL TRATAMIENTO Como es Quien lo realiza Dónde se realiza: Hospitalización, Hospital de día, Ambulatorio, Pisos Terapéuticos Cuánto dura. Cuando se puede considerar finalizado? Qué papel tiene la familia Que pautas debemos seguir Estrategias de supervivencia: Qué decir si… Qué hacer cuando… Y si…

19 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
1 ª Sesión. Información SOBRE TODO LO QUE LES PREOCUPA Escriba en este apartado todas aquellas cosas que les gustaría que le aclaráramos. Si tenemos las preguntas por adelantado podremos prepararles las respuestas más precisas.

20 Apreciada familia, El Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA) les da la bienvenida a nuestro tratamiento. Nuestro modelo asistencial pone especial interés en el trabajo con familiares y cuidadores. Es por ello que desde hoy iniciaremos un trabajo conjunto con ustedes, sabedores de que en la familia reside la principal fuente de recursos para cada uno de nuestros pacientes. Desde el primer momento es muy importante que estén informados del proceso terapéutico que sigue el familiar afectado. Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son enfermedades complejas. Frecuentemente implican retos que hacen que la familia se sienta desbordada por pensamientos, sentimientos y conductas para los que nunca antes se habían preparado. En este momento, una adecuada información resulta un buen punto de partida para hacer frente a los desafíos que supone afrontar un TCA. Es por ello que les convocamos al grupo multifamiliar que se celebrará el próximo X de X de 20xx. Junto con otras familias recibirán información importante sobre los TCA y nuestro tratamiento. El temario de esta sesión es el que sigue: SOBRE LOS TCA Qué son y que no son. Cuáles son sus síntomas Cuáles son los principales problemas asociados Qué tiene que pasar para que alguien desarrolle un TCA? Cuál es su pronóstico: Se curan? Cuándo se curan? Cuánto se curan? Y si no se curan? SOBRE EL TRATAMIENTO Como es Quien lo realiza Dónde se realiza: Hospitalización, Hospital de día, Ambulatorio, Pisos Terapéuticos Cuánto dura. Cuando se puede considerar finalizado? Qué papel tiene la familia Que pautas debemos seguir Estrategias de supervivencia: Qué decir si… Qué hacer cuando… Y si… SOBRE TODO LO QUE LES PREOCUPA Escriba en este apartado todas aquellas cosas que les gustaría que le aclaráramos. Si tenemos las preguntas por adelantado podremos prepararles las respuestas más precisas. Esperando desde este momento sumar nuestros esfuerzos a los suyos nos ponemos a su entera disposición El equipo de ITA

21 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
2ª Sesión. Criticismo 2ª Sesión. Criticismo

22 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
2ª Sesión. Criticismo El Uso de películas Mediante la dramatización, Los personajes concentran y amplifican características de las personas Sirven de referente inmediato durante toda la terapia. Efecto Espejo Externaliza el problema Dinamiza la sesión

23 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
2ª Sesión. Criticismo Afirmaciones de desaprobación, disgusto, resentimiento hacia conductas del paciente Actitud en la que constantemente se intenta corregir al paciente. Generalmente no se intenta corregir sólo los síntomas sino otros aspectos de la personalidad y de la conducta. De fondo se pretende controlar la conducta del paciente. A veces se pretende argumentar «ad infinitum» entrando en una batalla con el paciente sobre quien tiene razón.

24 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Emoción Expresada y TCA Detonante: No cumplir expectativas. No hacer todo lo que puede hacer. Síntomas pretendidamente controlables Atribución: Síntomas totalmente controlables Mayor Criticismo en Familiares de pacientes con Bulimia (Szmukler, Eisler, Russell, and Dare (1985) Los pacientes de cuidadores con alto nivel de criticismo abandonan antes la terapia familiar ambulatoria aunque no la terapia individual (Le Grange, 1992) Mayores tasas de drop-out en Bulímicas con Alta EE familiar(Perkins, S; Schmidt, U; Eisler, I; Treasure, J, et al. 2005)

25 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Emoción Expresada y TCA Mayor Criticismo en Familiares de pacientes con Bulimia (Szmukler, Eisler, Russell, and Dare (1985) Los síntomas bulímicos como el vómito o el atracón nocturno son vistos más como conductas antisociales. Además van acompañadas de otros descontroles de impulso. La anoréxica restrictiva es más predecible. La emaciación de las anoréxicas restrictivas genera una mayor sobreprotección. Estilo afectivo menos interactivo en anorexia.

26 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Emoción Expresada y TCA Peor pronóstico en el tratamiento cuánto más crítica es la familia. (Van Furth et al. 1996) Concretamente, el criticismo maternal supera como índice pronóstico a Diagnóstico Tiempo de evolución Peso IMC Peso premórbido Edad Edad de inicio Género

27 LA ANSIEDAD DE LA CRÍTICA
ANSIEDAD: INTENTO DE CONTROLAR + SENSACIÓN DE NO CONSEGUIRLO INTENTO DE CONTROL SENSACIÓN DE NO CONSEGUIRLO ANSIEDAD

28 Aumento de la conflictividad familiar
Criticismo EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Aumento de la conflictividad familiar Aumento del conflicto con otros familiares Frustración Abandono de la vida personal: «Si no controlo yo…» Alta tasa de conflictividad percibida por el paciente en familias críticas. (Grau & Medina 2009) Medido con FES

29 Contrarrestar el control con más control
Reacción del paciente a la crítica EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Contrarrestar el control con más control Ocultación de síntomas. Jugar al gato y el ratón Disminución del sentimiento de responsabilidad personal Aumento del sentimiento de ayuda disponible(deseable)

30 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Circularidad Ejemplo de Causalidad lineal: La madre, irritada, le recrimina a la hija su egoísmo La hija, angustiada deja de comer

31 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Circularidad Ejemplo de Causalidad circular: La madre, irritada, le recrimina a la hija su egoísmo La hija, angustiada deja de comer El padre cada vez llega a casa más tarde para evitar las comidas

32 NUDO DEL PROBLEMA: CRITICISMO
El punto de vista del paciente El punto de vista del cuidador Desafía mi autoridad, quiere hacerme daño. Tengo que ganar la batalla Me odian, solo quieren controlar mi vida. No aceptan mi forma de vivir Construcción Argumentar ad infinitum. Posición de lucha, crítica y hostilidad, represalias Desafío, Parapetarse en el control, reducción de la interacción Conducta

33 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Reacción del paciente a la crítica EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR El debate patologizante Lo generan las eternas discusiones sobre la comida y el cuerpo Se construyen dos frentes: El frente pro-salud: Necesidad de comer de todo, «esto no tiene tantas calorías», «llevas toda la semana comiendo la misma fruta», «Estas más delgada que la vecina», «Si continuas así te va a pasar algo», «No te das cuenta de que no estás bien» El Frente pro-TCA: Defensa del comer selectivo, recuento de calorías, Sensación de que se le está engañando, Minimización de los síntomas, no reconocimiento de la enfermedad

34 Por tanto a mayor argumentación pro-salud mayor radicalización pro-tca
El debate patologizante EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Cuando las personas estamos inmersas en un debate sintonizamos con nuestra causa argumental Cuánto más se repite este debate más puede radicalizarse nuestra postura Por tanto a mayor argumentación pro-salud mayor radicalización pro-tca

35 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Estrechamiento del foco en el presente de los síntomas. Eisler. 2007 Sentimiento de urgencia por la gravedad de los síntomas Contemporización de la relación adulto-niño Incapacidad por ver los síntomas en perspectiva Impotencia que genera criticismo Evitación de las comidas por alguno de los miembros Se dejan de lado actividades y espacios

36 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Recuperando la perspectiva. La carta al futuro Escribir una carta a un amigo real o imaginario situándonos cinco años en el futuro. Imaginar que no hemos visto a este amigo desde hace cinco años. Intentar explicar la evolución de todos los miembros de la família.

37 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Recuperando la perspectiva. La carta al futuro «La redacción de esta carta me ha llevado media hora, pero llevo todo el tiempo pensando cómo quiero que sea nuestra vida» Felisa, madre de Inés «Me ha dado miedo hacer este ejercicio. Me da miedo soñar y después darme el golpe.» Federico, padre de Berta

38 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Sobreimplicación Emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL Detonante: El riesgo de muerte o empeoramiento Atribución: Síntomas totalmente incontrolables No perciben a los pacientes como responsables de su conducta (Brewin y cols, 1991; Weisman y cols, 2000; Hooley y Campbell, 2002; López y cols, 2004; Peterson y Doherty, 2004).

39 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Sobreimplicación Emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL Desesperanza: tristeza, pesimismo expresado Autosacrificio: La familia girará en torno a las necesidades de la persona afectada(TCA como principìo organizador central) Esto sitúa al TCA en el trono de poder(Síndrome del Pequeño emperador) Abandonar TCA significaría abandonar el trono de poder Sobreprotección: Compasión hacia el enfermo y excesiva permisividad.

40 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Sobreimplicación emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL Autoculpabilización: Atribución de la causalidad de los síntomas en actos de cuidado erróneos o deficitarios. Se intenta compensar mediante la sobreimplicación Listado de culpas

41 MODULACIÓN EMOCIONAL FAMILIAR
SOBREIMPLICACIÓN MODULACIÓN EMOCIONAL FAMILIAR SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL Beneficios para el paciente Pérdidas para el paciente Beneficio secundario para la familia Pérdidas para la familia

42 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
La escultura EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR "Sin apenas esfuerzo, la escultura nos muestra lo que es". LEONARDO DA VINCI Se trata de utilizar los cuerpos de los miembros de la família, moldeando posturas, gestos, posiciones relativas, distancias y contactos. El primer objetivo es mostrar las interrelaciones desde el punto de vista del escultor. Después permite tanto al escultor desde dentro, como al resto de miembros vivenciar las emociones de una configuración particular

43 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
La escultura EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR El escultor acostumbra a formar parte de la escultura, aunque a veces interesa que vea la escultura en perspectiva. En todo momento se pregunta tanto al escultor como a los miembros de la família por sus emociones Varios modalidades: Escultura Real: «Haz una escultura de lo que está sucediendo en realidad» Escultura deseada: «Haz una escultura sobre cómo quieres que sean las relaciones» Escultura temida: «Haz una escultura que represente como temes que acaben las cosas en tu familia» Escultura percibida por el paciente: «Si tu hija estuviera aquí, qué escultura crees que haría. Sería igual que la que tu has hecho» Transición: «Moverse lentamente de la escultura real a la deseada»

44 NUDO DEL PROBLEMA: SOBREIMPLICACIÓN
El punto de vista del paciente El punto de vista del cuidador El TCA me hace especial. El TCA me da poder. El mundo es un lugar peligroso y yo una persona débil Tengo que hacer todo lo que pueda por mi hijo Construcción Autosacrificio, sobreprotección. Comprobación ansiosa, pérdida de otros roles sociales Emaciación y otros “síntomas visibles” Coerción a través de la comida. Aislamiento grupo de iguales Conducta

45 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Sobreimplicación y conflictividad Alta tasa de conflictividad percibida por el paciente en familias críticas Medido con FES Pero también en familias sobreimplicadas Medido con FES

46 NUDO DEL PROBLEMA: POLI BUENO VS POLI MALO
El punto de vista del sobreimplicado El punto de vista del crítico Consiente demasiado a mi hijo. La sobreprotección no le ayuda. Necesita más mano dura Es igual de duro conmigo que con mi hijo. Mi hijo necesita más apoyo y comprensión Construcción Compensación de la sobreimplicación con mayor criticismo. Actitud crítica con el cuidador sobreimplicado Compensación de la crítica con mayor sobreimplicación Ocultación de síntomas al familiar crítico Conducta

47 ESCALA DE PELIGROSIDAD
Mi hijo se encuentra perfectamente 2 3 4 5 6 Si no hago algo mi hijo puede morir

48 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Hostilidad EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Actitud generalizada de rechazo hacia el familiar enfermo Existe la creencia de que el trastorno es controlable por el paciente. Falla la actitud El paciente no mejora porque no quiere. Chivo expiatorio: Todos los problemas de la familia son explicados por el trastorno del paciente

49 Se trata al afectado más como paciente que como persona.
Hostilidad EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Se trata al afectado más como paciente que como persona. Las discrepancias se sitúan bajo el epígrafe: «Opina así porque está enferma» «Yo sé que cuando habla de esta forma no es mi hija la que está hablando»

50 Es importante trabajar la historia Familiar
Hostilidad EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Es importante trabajar la historia Familiar Impacto del nacimiento en el ciclo vital familiar Significado atribuido al nacimiento Recuerdo sesgado Trabajo con excepciones (De Shazer, 1999)

51 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Hostilidad EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Grau & Medina. 2007 El cambio en familias hostiles es de los más complicados. Ausencia total de autocrítica + Ausencia total de recuperabilidad del paciente (Esencialmente Enfermo)

52 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Hostilidad. Invalidación emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Invalidación: negación de lo que está sintiendo una persona. Es una forma sutil de rechazo que juzga lo que el otro está sintiendo. Las emociones se rechazan por considerarlas «no validas», «injustas» o poco importantes «No seas tan quejica», «no entiendo que te pongas así por una chorrada». «No seas tan exagerado» «eso son tonterías»

53 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Hostilidad. Invalidación emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR EL TCA COMO FORMA DE INVALIDACIÓN SUPONE NEGAR LAS EMOCIONES, OPINIONES O ACTITUDES ETIQUETÁNDOLAS DE «EMOCIONES ENFERMIZAS» TOMAR UN OPINIÓN COMO UNA PRUEBA DE QUE CONTINÚA ENFERMA. TRATAR A LA PERSONA AFECTADA COMO UNA ENFERMA Y NO COMO UNA PERSONA CON OPINIONES, CREENCIAS Y EMOCIONES GENUINAS NIEGA A LA PERSONA Y SUBRALLA LA ENFERMEDAD

54 EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR
Hostilidad. Técnica del grano y el saco EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Los pasos básicos para expresar una queja serían: 1. Buscar el momento adecuado. 2. Valorar a la persona (abrir el saco). 3. Expresar la verdadera causa del enfado (sacar el grano). Implica especificar la conducta concreta que se quiere negociar o que ha provocado el malestar. Por ejemplo, en lugar de decir “eres un egoísta y no me ayudas en nada”, tendrías que concretar más y pedir cambios de conducta, y utilizar frases como: “me gustaría que pasáramos más tiempo juntos y que me ayudarás más en las tareas del hogar”. 4. Explicar cómo te gustaría que sucediese la próxima vez (Reponer un nuevo grano). 5. Negociar acuerdos entre los diferentes puntos de vista.

55 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Darrera pàgina – Frase final de la presentació. Logo – Estarà alineat al marge dret i marge inferior per actuar de despedida. Text – Tipografía: Arial Bold 24 pt.