Dr Juan Eloy Asenjo. Unidad de Medicina Perinatal ISMJBLL

Actualización en el manejo de la gestación y del parto en la paciente con infección HIV
Dr Juan Eloy Asenjo. Unidad de Medicina Perinatal ISMJBLL. Hospital Clínico Madrid

Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016
PACTG 076 Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Townsend et al. AIDS 2014; 28: Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

No Perinatal HIV-1 Transmission From Women With Effective Antiretroviral Therapy Starting Before Conception 8075 pares de madres con VIH/niños incluidos de a en la national prospective multicenter French Perinatal Cohort (ANRS-EPF) Mandelbrot L et al. CID 2015; 61: Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH/SIDA EN ESPAÑA ACTUALIZACIÓN 30 de junio de 2014 Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Embarazo Lactancia materna
Riesgo de transmisión vertical Ascenso virus desde secreciones vaginales 60-70% Microtransfusiones sanguíneas (contracciones) 25-30% 16% Embarazo 5% 10% Lactancia materna P ARTO Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Relative Proportion of HIV-1 Transmission from an Untreated Mother to Her Infant, According to Gestational Period and Mode of Infant Feeding . Luzuriaga K, Mofenson LM. N Engl J Med 2016;374: Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

90% TV Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

UNAIDS: Eliminación de la transmisión madre a hijo de la infección HIV y sífilis (EMTCT; 2014) Objetivos mínimos: HIV: ≤ 50 casos de infección HIV pediátrica por nacidos vivos (<1/ CDC&P) con una tasa de transmisión ≤ 5% en poblaciones con lactancia materna o ≤ 2% en poblaciones con lactancia artificial (≤ 1% CDC&P) Sífilis: ≤ 50 casos de sífilis congénita por nacidos vivos Objetivos asistenciales para alcanzar la EMTCT: Cuidados antenatales (al menos una visita) ≥ 95% Cobertura del despistaje de VIH/sífilis ≥ 95% Cobertura del tratamiento antiretroviral en gestantes HIV positivas ≥ 90% Tratamiento de gestantes seropositivas para sífilis ≥ 95% Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Medidas que han hecho posible la disminución de la
transmisión materno fetal de VIH Test de VIH universal en el embarazo TAR en la embarazada infectada Parto por cesárea cuando está indicado Evitar lactancia materna Guias actualizadas 6 agosto 2015 Consejo preconcepcional en mujeres con VIH o en parejas serodiscordantes Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Test de VIH universal en el embarazo Debe realizarse a toda gestante la serología VIH en la primera visita (consentimiento informado oral). Se deberá confirmar la infección con una 2a determinación (ELISA y Western-Blott). Se repetirá la serología VIH durante el tercer trimestre de embarazo, a todas las gestantes, con el fin de identificar las seroconversiones. Se realizarán pruebas serológicas rápidas si en el momento del parto la situación serológica frente al VIH es desconocida. En caso de contacto de riesgo, debe valorarse la realización de una carga viral y profilaxis pre o postexposición. En caso de sospecha de infección se solicitará una carga viral, que puede evitar los falsos negativos de la serología por el periodo ventana. En casos de parejas serodiscordantes con uso irregular de preservativo se realizará una serología urgente de VIH (test rápido o ELISA inmediato, según disponibilidad) en el momento del parto. Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Evaluación inicial de gestante con VIH Diagnóstico pregestacional/gestacional Revisión de enfermedades previas relacionadas con el VIH con historia de linfocitos CD4 y carga viral plasmática previos CD4 actuales. HLA B5701 (reacciones de hipersensibilidad ABC) Nivel de RNA actual (CVP) Estudio de resistencias si RNA detectable (>500 copias/ml)* Evaluar necesidad de profilaxis (Pneumocistis jirovecii o Mycoplasma avium intracellulare) Screening de VHA, VHC y tuberculosis, resto de serologías como a no VIH Despistaje de infecciones de transmisión sexual (C Trachomatis, N Gonorrhoeae) Test completo hematológico, renal y hepático Evaluar la necesidad de inmunización (VHA, VHB, Influenza, Neumococo, Tdap) Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Información a la gestante con VIH TAR es importante para su salud así como para evitar la transmisión vertical (TV) NO se debe suspender TAR previa ya instaurada La gestación es una indicación absoluta para recibir TAR Buena adherencia al tratamiento….resistencias TAR no implica mayor riesgo de malformaciones (¿Efavirenz?) Se vigilará especialmente la aparición de complicaciones relacionadas con TAR Ante intolerancia supresión simultánea de todo el tratamiento (excepto ITINN) Evitar hábitos tóxicos ILE ¿? Cumplimentación suplementos farmacológicos Evitar la lactancia Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Gestante HIV + y diagnóstico prenatal El test combinado puede estar modificado CD4 HCG: falsos positivos La carga viral (CV) y la TAR también modifican los marcadores serológicos Técnica de elección: amniocentesis No existen datos sobre riesgo de transmisión tras biopsia de vellosidad corial (BVC) Antes de la TAR el riesgo de transmisión vertical se multiplicaba x 4 (Tess BH, Rodrigues LC, Newell ML, Dunn DT, Lago TD. Breastfeeding, genetic, obstetric and other risk factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 in Sao Paulo State, Brazil. Sao Paulo Collaborative Study for Vertical Transmission of HIV-1. AIDS 1998; 12: 513–520.) La TARGA es más eficaz que la ZDV en monoterapia: 0% - 6.1% - 25% (Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, Blanche S, Tubiana R, Rouzioux C, Warszawski J; ANRS French Perinatal Cohort (EPF). Amniocentesis and mother-to-child human immunodeﬁciency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 160.e1–9) Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Gestante HIV + y diagnóstico prenatal Técnica invasiva recomendable cuando CV < 50 copias/ml (indetectable) Bajo TARGA y evitando paso transplacentario CV > 1000 copias/ml “contraindica” la prueba invasiva (¿? 2 semanas TARGA) CV copias/ml quizá retrasar prueba tras TARGA hasta CV < 50 copias/ml o añadir fármaco que atraviese la placenta de forma óptima (nevirapina NVP o raltegravir RAL) Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 256–268 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: /uog ISUOG Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis Test prenatal no invasivo (TPNI) Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Seguimiento de la gestante con infección VIH
Determinación de la carga viral plasmática (CVP) 2-4 semanas hasta hacerse indetectable (<50 copias/ml) o trimestralmente si lo es desde el inicio Última determinación alrededor semana 36 para establecer vía del parto Parto o postparto inmediato en diagnósticos intraparto Valoración trimestral del estado inmunológico (CD4); Profilaxis de infecciones oportunistas sobre todo ante recuentos CD4 < 200 cél/mm3 (neumonía por pneumocystis; enfermedad diseminada por complejo mycoplasma aviun intracelullare, herpes simple, etc…) Vigilancia efectos secundarios terapia antirretroviral (TAR) Controles seriados proteinuria, TA, ganancia ponderal Control del bienestar fetal: Eco-doppler feto materno desde 20 semanas/4-6 semanas MFNE desde semana 36 y si hay alteraciones ecográficas Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Seguimiento de la gestante con infección VIH ¿Cuándo hacer un test de resistencias a fármacos antiretrovirales? Gestante con diagnóstico de infección VIH sin TAR y con carga viral plasmática (CVP) > copias/ml Gestante que recibe TAR con supresión viral subóptima o con rebrote de la carga viral plasmática Gestante con diagnóstico de infección HIV durante la gestación En cualquier caso se debe iniciar un tratamiento empírico y adecuar el tratamiento al resultado de test de resistencias con posterioridad Mayor incidencia de resistencias en tratamientos con monoterapia o terapia doble y con el empleo de fármacos de baja barrera genética (NVP, 3TC) Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Gestante con infección VIH y tratamiento antiretroviral
Objetivo principal: carga viral indetectable (primer factor de riesgo de TV) El TARGA está indicado en todas las gestantes como tratamiento de elección Independiente de CVP y de recuento linfocitos CD4 Independiente de la necesidad de tratamiento de la mujer Los fármacos a emplear se elegirán en función de su seguridad en la gestación, en su caso en el estudio de resistencias y en la facilidad de cumplimiento (2 ITIAN + IP/r) La adherencia al TARGA es una prioridad en el manejo de la gestante con infección VIH La modificación del tratamiento durante la gestación es un factor de riesgo de fracaso virológico en el tercer trimestre de la gestación No será necesaria la perfusión de Zidovudina (AZT) intraparto en gestantes con TARGA durante la gestación y CVP < copias/ml Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Fármacos antiretrovirales en la gestación Zidovudina (AZT) / PACTG 076 Efavirenz (EFV) / D FDA Tenofovir (TDF) / HB+ Ritonavir (RTV)/ IPr Raltegravir (RAL)/ Resistencias Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Recomendaciones de uso de fármacos antiretrovirales durante el embarazo ABC/3TC TDF/FTC o 3TC ZDV/3TC EFV ATV/r DRV/r RAL Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States (Last updated: June 7, 2016; last reviewed: June 7, 2016) Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Manejo del TAR en la gestación en distintas situaciones GIAS TAR 2016 Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Complicaciones obstétricas en gestación VIH positiva -Amenaza de parto pretérmino i.- Asociación parto pretérmino e infección VIH ii.- Incrementa transmisión perinatal (European Collaborative Study. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother to child transmission: changing practices in western Europe. HIV medicine 2010; 11: ) iii.- Si modificaciones cervicales o dinámica regular valorar perfusión ZDV -Rotura prematura de membranas i.- Ultimas evidencias no muestran incremento en la TV en pacientes con RPM a término por encima de 4-6 horas y con más de 5 horas de trabajo de parto, sobre todo en pacientes con TAR y CVP < 1000 copias/ ml. (Cotter AM, Brookfield KF, Duthely LM, González Quintero VH, Potter JE, O`Sullivan MJ. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission of HIV-1 in the era of combination antiretroviral therapy. Am J Obstet Gynecol 2012;207:482.e1-5) ii.- Rotura prematura de membranas pretérmino: -si EG> 34 semanas finalizar por vía vaginal con TAR y CVP baja mediante inducción -si EG < 34 semanas valorar finalizar por cesárea a pesar TAR y CVP baja Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Parto vaginal CVP indetectable ¿? TAR durante gestación
Vía de parto en la paciente con infección VIH TAR durante parto CVP indetectable ¿? TAR durante gestación Parto vaginal -Retrasar amniorrexis -Evitar procedimientos invasivos: microtoma, electrodo, etc -Restringir en lo posible instrumentación y episiotomía -Conducción oxitócica ¿ZDV intraparto? EG > 34 semanas Buen control gestacional Evitar ergóticos en la hemorragia postparto si IPs o insuficientes si ITINN Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Cesárea CVP desconocida o > 1000 copias/ml No TAR o monoterapia
Vía de parto en la paciente con infección VIH CVP copias/ml ¿? CVP desconocida o > 1000 copias/ml No TAR o monoterapia Cesárea -Indicación prevenir TV: semana 38 -Indicación obstétrica: semana 39 -Paciente con cesárea programada que ingresa con RPM o en trabajo de parto….individualizar ¿ZDV intraparto? EG < 34 semanas Denegación de la paciente Evitar ergóticos en la hemorragia postparto si IPs o insuficientes si ITINN Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Grupo de Trabajo de la Cohorte de mujeres embarazadas infectadas por el VIH en Madrid Resultados Total pares madres/hijos ( ): 1279 P1: 859 (67,2%) y P2: 420 (32,8%) Características epidemiológicas de las madres n (%) p Edad, mediana (RI) (n=1127) 32 (28-35) 32 (27-36) n.s Vía de infección (n=943) Sexual Parenteral Otras 421 (61,9) 254 (37,4) 5 (0,7) 218 (82,9) 33 (12,5) 12 (4,6) <0,001 Etnia (n=1097) Caucásica Subsahariana 591 (72,6) 129 (15,8) 94 (11,6) 132 (46,6) 89 (31,5) 62 (21,9) La cohorte de TV registra un total de 1279 pares madres/hijos ( ) de 9 hospitales de Madrid P1: 859 (67,2%) y P2: 402 (32,8%) La mediana de edad de las madres es de 32 años y había adquirido la infección por VIH antes de la gestación, Principalmente por vía sexual. Vemos como hay una diferencia significativa en el número de infecciones por vía parenteral que se reduce del 36,6% en el P1 al 12,9% en el P2. De igual forma, la mayoría de las mujeres son de etnia caucásica pero en el P2 se ha duplicado significativamente el numero de mujeres subsaharianas. Carolina Fernández McPhee, Diana Mazariegos, Luis Manuel Prieto Tato, María Isabel González Tomé, Eloy Muñoz, José Tomás Ramos Amador Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Resultados Características de TAR en la gestación p=0,4 p=<0,001 La mayoría de las mujeres recibieron TAR en la gestación en ambos periodos, principalmente con al menos 3 fármacos, y en este subgrupo de mujeres que recibieron tratamiento antiretroviral de gran actividad, vemos como en el P2es significativamente mayor el uso de pautas de TAR con IP. Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Resultados Características inmunovirológicas en el momento del parto Mediana de CD4 Carga Viral <50cop/ml RIC: p=0,06 p=0,03 En cuanto a las características inmunovirológicas de las madres en el momento del parto, vemos que: En general, las madres tenían una buena situación inmunológica en ambos periodos Pero en el P2 había una mayor proporción de mujeres que llegaban al parto con CV <50cop/ml, se había logrado un mejor control de la viremia en este periodo. RIC: Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Resultados Características obstétricas y del recién nacido p Vía de parto, n (%) Cesárea Vaginal 533 (64,8) 289 (35,2) 221 (55,7) 176 (44,3) <0,01 RN pretérmino, n (%) 138 (17,1) 50 (12,7) 0,06 Peso RN (gr), mediana (RI) 2840 ( ) 2980 ( ) Profilaxis neonatal, n (%) Triple 805 (99,9) 53 (6,6) 383 (99,7) 64 (16,9) 0,59 <0,001 Sobre los resultados obstétricos y del recién nacido, cabe destacar que: Aunque la cesárea sigue siendo la vía de parto más común en ambos periodos, ha disminuido significativamente en el P2 También ha disminuido la proporción de partos prematuros Y ha aumentado el uso de triple terapia post-exposición del 6,6% en el P1 al 16.9% en el P2 Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Resultados Tasa de transmisión vertical La tasa de TV del VIH en la cohorte es de 1,3% En el P1 la tasa de TV fue de 1,6% y en el P2 del 0,5%, con un IC95 de 0,1 a 1,8, p=0,1 IC 95 %: 0,1-1,8; p=0.2 Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Resultados Niños VIH infectados por TV en Madrid
DX materno Cuidado antenatal Año de parto EG al parto Tipo de TAR durante la gestación CV al parto (cop/ml) Vía de parto AZT intraparto Tiempo de bolsa rota (h) Lactancia materna Tipo de profilaxis neonatal 1 Antes No 2000 29 34079 CU ? 120 AZT+3TC 2 37 Sí AZT 3 33 HAART (>semana 33) 75000 CE 168 4 2001 38 HAART (>semana 34) 27961 5 23000 6 Intraparto 2002 240000 V 7 2003 28 312 8 2004 AZT+3TC+NVP 9 Puerperio 32 7925 10 39 25000 72 11 Durante 2006 HAART (>semana 25) 30900 12 2007 IND 13 HAART (>semana 35) 5080 14 HAART (>semana 15) 2668 216 15 2008 16 2011 Esta tabla que no pretendo que leais, representa los factores de riesgo a los que los 16 niños infectados en nuestra cohorte estuvieron expuestos. Vemos que todos los casos menos uno o no habían recibido TAR o tenían CV detectable en el momento del parto DX: diagnóstico; ?: desconocido; CU: cesárea urgente; CE: cesárea electiva; IND: indetectable; >: a partir de. Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

CONCLUSIONES La mejor medida para disminuir la transmisión vertical (TV) es disminuir la replicación viral en la madre (TARGA) En la actualidad los casos de TV se producen en casos con diagnóstico tardío o sin diagnóstico prenatal Sin embargo persisten casos de TV en pacientes “modelo” de tratamiento Fases iniciales de la gestación Parto: secreciones vaginales con CV ≠ CVP (¿cesárea?) El manejo de la gestante VIH positiva debe ser multidisciplinar: obstetra, infectólogo, pediatra, psicólogo, asistente social, etc Objetivo OMS 2020: 90/90/90 Objetivo OMS 2030: Finalización de la epidemia SIDA Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

Muchas gracias por su atención Agradecimiento especial a la Dra María Jesús Téllez y al Dr José Tomás Ramos Juan Eloy Asenjo Perinatal 2016

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