LOS SIETE COMPORTAMIENTOS PARA EL AUTOCUIDADO DE LA DIABETES

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1 LOS SIETE COMPORTAMIENTOS PARA EL AUTOCUIDADO DE LA DIABETES
Para lograr un adecuado control glucémico se requiere que el paciente realice una serie de conductas en beneficio de su salud en aspectos básicos del tratamiento. L.N. Claudia Elena Valadez Serrano

2 INTRODUCCIÓN AADE ADDE7
La Asociación Americana de Educadores en Diabetes AADE Ha identificado 7 comportamientos de autocuidado ADDE7

3 OBJETIVO “Brindar al paciente las herramientas para un correcto autocuidado, promoviendo mantener la Diabetes bajo control y prevenir complicaciones”. Es decir el que el paciente conozca que comportamientos le ayudarán ha decidir y lograr sus metas y así mejorar su salud. Le ayudará a ser más eficaz en el control de la diabetes por sí mismo y con ayuda de las personas que lo rodean como su equipo médico, su familia y sus amigos.

4 AUTOCUIDADO “La práctica de actividades que los individuos inician y desarrollan en su propio beneficio en el mantenimiento de su vida, salud y bienestar” ES DECIR se produce cuando el paciente se compromete en la acción de cuidar su salud por sí mismo Orem, D. E. (2001). Nursing: Concepts of practice (6a. ed.). United States of America:

5 GUÍA DE AUTOCUIDADO AADE7 Realizar actividad física
Comer saludablemente Tomar medicamento indicado Monitorear Glucosa sanguínea Resolver retos cotidianos Reducir factores de riesgo para las complicaciones de la diabetes Vivir con diabetes adaptándose psicosocialmente

6 1. ACTIVIDAD FÍSICA La cual es fundamental para el ser humano, es el sedentarismo el que es adquirido a través del tiempo … ...por lo tanto el cuerpo humano no está adaptado para manejarlo y lo vive como un estado anormal. DEFINICIÓN: Acto de gastar energía. El ejercicio hace referencia a toda Actividad Física que forma parte de un programa estructurado de movimientos repetidos Sedentarismo: actualmente la sociedad favorece la cultura sedentaria, se han dejado de realizar actividades q requieren estar físicamente activo

7 Inactividad física y conductas sedentarias
Actividad física y ejercicio Aumento de factores de riesgo para la aparición de Diabetes y sus complicaciones . La inactividad física en el px con diabetes produce aumento en…

8 “Tenemos un remedio inmediato, seguro y confiable para algunos de los principales riesgos de salud relacionados al consumo insalubre. Es gratis. Funciona para ambos: para ricos y pobres, hombres y mujeres, para jóvenes y mayores. Es la actividad física. Al menos treinta minutos todos los días” Gro Harlem Brundtland, Directora General, Organización Mundial de la Salud 2002 30 minutos son los considerados para que una persona se considere fisicamente activa es decir que ha dejado el sedentarismo Sedentaria <2500 pasos

9 EJERCICIO En los pacientes con diabetes, el ejercicio mejora el metabolismo de la glucosa a nivel: páncreas, músculo y tejido graso. Controla: el peso . control glucémico. presión arterial. nivel de lípidos y otras alteraciones.

10 correr, nadar, remar, pedalear, esquiar, escalar, trotar y bailar.
TIPOS DE EJERCICIOS AEROBICO Actividades donde prevalece la resistencia como: correr, nadar, remar, pedalear, esquiar, escalar, trotar y bailar. En presencia del Oxígeno. Mantiene un ritmo cardiaco elevado y constante durante un periodo prolongado. El cuerpo utiliza las reservas de energía (grasa). Mantiene la frecuencia cardiaca entre el 50% y 70% del máximo permitido

11 Levantamiento de pesas, artes marciales, carreras de velocidad, etc.
ANAEROBICO Actividades donde prevalece la intensidad como: Levantamiento de pesas, artes marciales, carreras de velocidad, etc. No requiere de Oxígeno. Movimientos de gran intensidad pero corta duración. Se despliega alta cantidad de energía que se agota rápidamente por lo tanto es pausado.

12 EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Predisposición o presencia de: Enfermedades cardiovasculares. Complicaciones en nervios, articulaciones, ojos o riñones. Antes de iniciar con el programa de ejercicio es necesaria la evaluación del paciente

13 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
“Proceso por el que se recomienda un régimen de actividad física de manera sistemática e individualizada, según las necesidades y preferencias del individuo, con el fin de obtener los mayores beneficios con los menores riesgos”

14 La evaluación médica debe incluir:
En pacientes con factores de riesgo para: Enfermedad Vascular Cerebral o presencia de Enfermedad Vascular periférica o Neuropatía. Prueba de esfuerzo Control de peso. Control de glucemia. Identificar necesidades Riesgos y limitaciones. Barreras para realizar ejercicio. Disposición y presencia de contraindicaciones Objetivo: Determinar el estado de salud y el nivel de resistencia del individuo

15 DISEÑO DEL PLAN DE EJERCICIO
Tipo Intensidad Duración Frecuencia Considerar: Tiempo disponible del paciente Gustos y condición física Establecer formato de sesiones: calentamiento, acondicionamiento y enfriamiento

16 IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN DE EJERCICIO EN EL PACIENTE CON DIABETES
Etapa de cambio en la que se encuentra el paciente Motivadores internos vs motivadores externos Barreras u obstáculos impiden iniciar con el ejercicio Objetivos y metas a: corto, mediano y largo plazo ETAPA: acuerdo a la etapa de cambio podemos utilizar diferente estrategias que lo motiven a realizar ejercicio MOTIVADORES: cambiar de externos a internos, por q el medico dice, mejorar mi apariencia por diversión, eliminar estrés mejorar mi salud. BARRERAS: no tengo tiempo, no quiero lastimarme, no me gusta , me agito demasiado, no puedo mantenerme motivado OBJETIVOS Y METAS comenzar poco a poco planeas objetivos reales

17 RECOMENDACIONES Intensidad del ejercicio
Lentamente de 5-10 min al día Gradualmente entre 30 y 40 min al día Permanecer activo de 3 a 4 veces por semana Tomar en cuenta la relación entre el ejercicio y la alimentación/medicación

18 Antes Durante Después Monitoreo de Glucosa hidratación
Si la glucosa es <100mg/dl tomar una ración de fruta, galleta o cereal Si la glucosa esta entre mg/dl hacer ejercicio de forma normal Síntomas de hipoglucemia: debilidad, hambre, mareo y visión borrosa. Si la glucosa es >150mg/dl detener el ejercicio Ingerir glucosa de acción rápida: jugo de fruta, refresco etc.

19 Pacientes con complicaciones
Ejercicios de bajo impacto previenen hemorragias. Retinopatía Mejorar la fuerza y flexibilidad muscular, evitar actividades de alto impacto, como levantar pesas, correr; se recomienda caminar sin trotar y vigilar cualquier cambio en pies. Neuropatía Periférica Ejercicio aeróbico de baja intensidad tales como caminar, nadar o usar una bicicleta fija. Nefropatía Enfermedad cardiovascular Evitar actividades que aumenten la presión arterial o alteren la circulación, realizar ejercicios de baja intensidad y manejar intervalos de actividad y reposo.

20 ESTRATEGIAS PARA ADQUIRIR ESTE COMPORTAMIENTO
Rutinas de ejercicio graduales. Capacitar al paciente en el automonitoreo. Utilizar vestimenta confortable principalmente calzado adecuado. Tener un plan de rutinas por semana. Evaluaciones periódicas para verificar avances y progresar la dosificación del entrenamiento. Que el paciente identifique causas de suspensión inmediata (dolor, mareo, arritmia, disnea) en este caso suspender por 72 hrs. y al retomar comenzar nuevamente con un nivel bajo

21 2. COMER SALUDABLEMENTE Conjunto complejo de comportamientos como tomar decisiones varias veces al día sobre: Qué comer Cuándo comer Cuánto comer Es necesario que el paciente conozca la manera en como la alimentación influye en su control. Influenciado por: Patrones familiares Hábitos y preferencias Disponibilidad de los alimentos Estado emocional Control glucémico

22 TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL
“Servicios de nutrición específicos para tratar una enfermedad o condición particular” Proporcionar instrucción nutricional individualizada Sustituyendo: “dieta”, “terapia dietética” y “manejo dietético” EN DIABETES SE UTILIZA LA TERAPIA….QUE SE REFIERE A….

23 OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Lograr y mantener óptimos resultados en los indicadores clínicos y bioquímicos del control de la Diabetes. Niveles de glucemia lo más cercanos a la normalidad o prevenir o reducir el riesgo de complicaciones. Perfil lipídico y lipoprotéico adecuado para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular. Niveles de tensión arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular.

24 Prevención de complicaciones de la diabetes.
Modificando el aporte de nutriente de la ingesta y realizar los adecuados cambios de estilo de vida. Valorar las necesidades nutricionales individuales.

25 EVALUACIÓN DEL PACIENTE
QUÉ, CUÁNDO Y CUÁNTO COME Permite identificar los conocimientos y habilidades del paciente hacia la alimentación Identificar barreras culturales, familiares y económicas Estableciendo el DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

26 Valoración del estado nutricio
Valoración de IMC. Medición de pliegues cutáneos. Indicadores antropométricos Historia nutricional Indicadores dietéticos Estado de glucemia Perfil de lípidos Indicadores bioquímicos Indicadores clínicos Historia Clínica

27 Indicadores Antropométricos
IMC “Índice de Masa Corporal” - Es la relación que existe entre el peso y la talla de un individuo y permite categorizarlo en: desnutrición, normalidad, sobrepeso y grado de obesidad.

28 ACTIVIDAD Paciente femenino de 29 años con un peso de 72 kg y una talla de 1.63m que acude a un consultorio para la valoración nutricional. Calcular: IMC. Identificar cual es su estado de nutrición.

29 MEDICIÓN DE PLIEGUES CUTÁNEOS
La medición de los pliegues cutáneos es un buen método para medir la grasa subcutánea y ayuda a valorar las fluctuaciones de peso y permite la determinación de la grasa corporal total. Pliegues cutáneos: bíceps, tríceps, suprailíaco y subescapular.

30 Indicadores Dietéticos
Métodos de Evaluación de la ingesta dietética 3) Registro de ingesta alimentaria diaria Registro pesado Registro semicuantitativo 1) Ingesta previa por medio del Recordatorio de 24 hrs Listado de alimentos y frecuencia de consumo. Se puede complementar con Historia dietética 2) Ingesta habitual por frecuencia de consumo Es necesario conocer las elecciones que el paciente toma con respecto a su alimentación, la cantidad de alimento consumido, el horario de sus alimentos, los efectos que estos tienen en la glucemia y la forma de solucionar problemas o de manejarse en situaciones especiales.

31 INFORMACIÓN BÁSICA NUTRICIONAL
Grupos de alimentos y alimentos contenidos en ellos. Que alimentos incrementan la glucemia. Tamaño de porciones y contenido de hidratos de carbono. Porciones de alimento en cada comida, la forma de intercambiarlos. El horario conveniente para los tiempos de comida, el monitoreo de la glucosa y cómo utilizar los registros obtenidos de este. Prevención, identificación y manejo de la hipoglucemia. La relación que existe entre los alimentos, la actividad física y la medicación que toma o se aplica. La información básica que un paciente debe conocer para seguir la Terapia Médica Nutricional incluye:

32 INFORMACIÓN AVANZADA Aprender a realizar ajustes con ejercicio, y medicación. El conteo de hidratos de carbono, la manera de suplementar su alimentación. Elegir y comer en fiestas, restaurantes o durante viajes. Lectura de etiquetas y el manejo de las bebidas alcohólicas. Existe también información avanzada que el paciente puede ir aprendiendo para poder tomar decisiones informadas y evitar la dependencia del profesional, esta información se proporciona una vez que el paciente domina lo básico.

33 3. TOMAR MEDICAMENTO INDICADO
Medicamentos Conocimientos y habilidades Orales e inyectados En este comportamiento también se requiere de la combinación de conocimientos y habilidades en la toma de medicamentos tanto orales o inyectados,

34 Paciente Administración y momentos ideales Dosis correcta
Regularidad y constancia Ajustes en base a sus necesidades Efectos adversos y fallas El px debe tomar las decisiones correctas y aprender respecto a:

35 HABILIDADES DEL PACIENTE EN LA MEDICACIÓN
Conocer: Nombre, dosis y horario. Cómo y dónde guardarlo. Que hacer en caso de viaje o salidas de casa. Efectos secundarios. Preparar y administrar: Ajustar dosis. Manejarlo en forma segura y desechar materiales utilizados.

36 EVALUAR EL TRATAMIENTO
Identificar cifras anormales Realizar ajuste de dosis Medir resultados del automonitoreo Identificar errores en la técnica Identificar errores en la dosis Demostración por parte del paciente Sugerir uso de pastillero o del método de conteo de tabletas Dar información para conseguir dispositivos para aplicación de insulina, accesorios, diario de control, etc Proporcionar soluciones La forma como evaluamos periódicamente para valorar ajustes o cambios de medicación es revisando si existen diferencias entre lo que el médico prescribe y lo que el paciente realmente administra y si conoce las metas que se buscan para llegar a un buen control glucémico.

37 4. MONITOREO DE GLUCOSA PACIENTE
“Explicar al paciente cómo medir la glucosa sanguínea capilar mediante dispositivos electrónicos en diferentes momentos del día” PACIENTE ESTE COMPORTAMIENTO SE TRATA DE… Adquiera una combinación de destrezas , técnicas y habilidades para interpretar los resultados obtenidos de la medición y evaluar la respuesta terapéutica y el logro de los objetivos glucémicos.

38 AUTOMONITOREO Permite al paciente evaluar como esta respondiendo al tratamiento. Refuerza y cuestiona otras conductas del comportamiento Evalúa los logros de las metas de glucemia

39 OBJETIVOS DEL AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA
Alcanzar y mantener las metas de control GLUCEMICO Prevenir y detectar hipoglucemia e hiperglucemia Evaluar la relación de la glucosa, la ingestión de alimentos y la actividad física Determinar la necesidad de aplicar ajustes a las terapias de insulina, medicamentos y otras conductas.

40 CONOCIMIENTOS DE EL PACIENTE PARA IMPLEMENTAR ESTE COMPORTAMIENTO
Objetivos Glucémicos: Glucosa en plasma en ayuno: ADA recomienda mg/dl AACE recomienda < 110 mg/dl FID recomienda < 110 mg/dl Glucosa de 2hrs post prandial: ADA recomienda < 180 mg/dl AACE recomienda mg/dl FID recomienda < 140 mg/dl Standards of Medical Care in Diabetes – ADA Position Statement. Diabetes Care 35 (1), 2010 / Autocontrol de la glucemia,FDI 2012.

41 Metas glucémicas Tiempo de duración de la diabetes
Expectativas de vida Complicaciones Inhabilidad de reconocer estado hipoglucémico Las metas glucémicas se individualizan cuando:

42 2. Esquema de pruebas Monitoreo diario Ejercicio
Sospecha de hipoglucemia Prueba de nuevos alimentos en el plan nutricional Cambio de medicamentos o dosis Estrés, ansiedad Situaciones en las que se realiza el automonitoreo

43 Tratamiento – insulina Complicaciones Control glucémico
3. Horarios y frecuencia Se establece en base a: Tipo de diabetes Capacidad económica Estilo de vida Tratamiento – insulina Complicaciones Control glucémico

44 Frecuencia óptima de 3 o más veces al día
Recomendaciones de la ADA: > 3 veces al día: cuando el tratamiento es con inyecciones múltiples o bomba de insulina Diabetes tipo 1: Frecuencia óptima de 3 o más veces al día Diabetes tipo 2: Influenciada por el tratamiento y complicaciones Standards of Medical Care in Diabetes – ADA Position Statement. Diabetes Care 35 (1), 2010

45 Horarios principales Ayuno Identificar hipo e hiperglucemia
Evaluar dosis basal de insulina Pre-ingesta Determinar dosis de insulina prandial Ajuste de dosis Post-ingesta Ajustes a la dosis de insulina Identificación de conductas de comportamiento que contribuyen a la elevación de glucemia posprandial

46 4. Selección de monitor Ejemplo: Considerar: Disponibilidad
Señor 60 años, diabetes tipo 2 dx HgA1c 12% Metformina, Insulina basal y sigue un plan de alimentación y ejercicio Ejemplo: Pantalla grande el tamaño del equipo debe ser cómodo para esta edad medidores que no usan código Memoria simple Monitor: Considerar: Disponibilidad Preferencia del paciente Facilidad de uso Automanejo en el control de la Diabetes. Amparo González, 2011.

47 5. Recabar información Documentación de resultados:
Resultado, hora y fecha Usar registro para identificar patrones de glucemias Interpretación de resultados: Ajuste de ingesta alimentaria, cantidad y frecuencia del ejercicio, y los medicamentos para lograr las metas establecidas para el paciente Identificar glucemias fuera de la meta Evaluar factores que influyan los resultados

48 5. RESOLVER RETOS COTIDIANOS
La solución de problemas o retos cotidianos en el paciente con Diabetes engloba el conocimiento de los demás comportamientos Retos cotidianos frecuentes Se deben integrar todos los comportamientos para comprender y resolver los problemas más comunes Episodios de hipo/hiperglucemia. Incluir en la comida algún alimento no utilizado anteriormente. Días de enfermedad y dificultad para identificar síntomas y como prevenirlos.

49 “Por lo tanto se le debe capacitar al paciente para resolver las complicaciones agudas de la diabetes, relacionando el uso de los resultados del automonitoreo para realizar acciones de ajuste en la alimentación, actividad física o medicación que logren el control.”

50 ¿CÓMO VENCER LOS RETOS COTIDIANOS?
Identificar barreras Cognitivas, financieras, emocionales o físicas Desarrollar estrategias de enfrentamiento y superación Manejar ejemplos de solución de problemas concretos de la vida real. Red de apoyo para el paciente

51 SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
Verificar problemas de manejo con los datos proporcionados por el automonitoreo Medición de cuerpos cetónicos en hiperglucemia Evaluar la capacidad de realizar ajustes en alimentación, actividad física y medicación Frecuencia de episodios de hiper e hipoglucemia en base al registro diario de control Frecuencia de hospitalizaciones por hipoglucemia grave o cetoacidosis. Una vez establecidas estas estrategias debe de haber un seguimiento y evaluación de los resultados de forma que podamos valorar este comportamiento

52 METAS EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Habilidad para resolver problemas de hiper/hipoglucemia Tomar acciones en respuesta a resultados de glucosa sanguínea Crear sus propias estrategias para anticipar y vencer barreras Adecuado autocontrol

53 6. REDUCIR RIESGOS Implementar comportamientos efectivos para evitar la progresión de las complicaciones de la diabetes y reducir los factores de riesgo implicados en su desarrollo. Identificar condiciones clínicas de riesgo Valoración oportuna por parte de especialistas Evaluación constante Para reducir los riesgos a los que se enfrenta el paciente

54 CONDICIONES CLÍNICAS DE RIESGO
Sobrepeso y obesidad Hipertensión arterial Alteraciones en pies Alteraciones oculares Algunos indicadores de control metabólico como glucemias, lípidos, albumina en orina Estas condiciones se pueden reducir mediante el uso de estándares de cuidado establecidos por la Asociación Americana de Diabetes así como la valoración de otros profesionales.

55 Complicaciones renales
VALORACIÓN OPORTUNA Adoptar medidas como: Adecuado control de glucemia y presión arterial Previenen y evitan la progresión Fotocoagulación oportuna evita perdidas permanentes de agudeza visual Retinopatía Adopción de medidas para evitar la aparición de la nefropatía, como un adecuado control de la glucemia y de la tensión arterial. Complicaciones renales Inspección de los pies Higiene podológica (atención de callos, uñas, etcétera) Educación sobre uso adecuado de calzado Educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, calcetines) Pie diabético El comportamiento de reducir riesgos busca que el paciente comprenda, busque y mantenga acciones preventivas periódicas

56 Hipertensión Arterial
Se debe iniciar tratamiento, en toda persona con DM2 que tenga una PAS >130 mmHg y/o una PAD > 80 mmHg Hipertensión Arterial Mantener colesterol LDL <100 mg/dL Mantener niveles de HDL lo más altos posibles Dislipidemias A toda persona con diabetes se le debe medir la presión arterial cada vez que asista a consulta médica, o al menos una vez por año si no se encuentra elevada.

57 EVALUACION CONSTANTE La frecuencia de evaluación de estos estándares se realizan dependiendo de su situación médica: AUTOMONITOREO: De acuerdo a su terapia y condición. EXÁMEN DE PIES: Diario por parte del paciente. EXÁMEN DENTAL Y HbA1c: Por lo menos 2 veces al año. PESO Y PRESIÓN ARTERIAL: En cada visita médica. Los pacientes deben conocer los estándares de cuidado, las metas terapéuticas y el apoyo que le proporcionan los servicios de salud.

58 EXAMEN DE FONDO DE OJO, PERFIL DE LÍPIDOS Y MEDICIÓN DE ALBÚMINA EN ORINA: una vez al año o más frecuente si hay algún valor anormal. TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL: frecuencia necesaria para lograr metas de tratamiento.

59 7. VIVIR CON DIABETES Se refiere a la adaptación psicosocial, a todos los aspectos de vivir con diabetes, lo que hace el paciente para enfrentar la enfermedad, cómo percibe su situación y su relación con otras personas.

60 Establecer un enfrentamiento
Para ello debe adquirir habilidades como: Conocer y reconocer que todos tienen problemas Establecer metas Establecer un enfrentamiento Beneficios del tratamiento y el autocuiado Resolver problemas Autoeficacia La motivación es una función interna Para esto el paciente debe de:

61 Las barreras a las que se enfrenta el paciente son:
Falta de conocimientos Financieras Falta de apoyo por parte de la familia Estrés psicológico por las situaciones que está viviendo EL PACIENTE INMEDIATAMENTE RELACIONA LA DIABTETES A LA POCA INFORMACIÓN Q TIENE: ES UNA ENFERMEDAD INCURABLE, CONOCÍ A ALGUIEN Q MURIO POR ESO, YA NO VOY A PODER LLEVAR MI VIDA NORMAL ETC EL PACIENTE NO TIENE LOS RECURSOS NECESARIOS PARA ASISTIR CON ESPECIALISTAS, ETC

62 CALIDAD DE VIDA “El estado de salud afecta la calidad de vida y los factores psicosociales afectan los resultados en la salud y en los comportamientos” Para implementar un manejo efectivo, es necesario: motivar al paciente al cambio tener objetivos de comportamiento vencer barreras De manera que se mejore la calidad de vida intención, motivación y habilidad que tenga el paciente para resolver sus problemas Cambios de comportamiento Si el paciente no se siente seguro y no tiene la disposición de adaptar nuevos estilos de vida su salud y en consecuencia su calidad de vida se verá altamente afectados

63 ESTABLECER METAS Deben ser consistentes con las circunstancias del paciente y confortables: Seguir comportamientos diarios de automanejo y aprender a tomar decisiones. Desarrollar comportamientos para tomar acciones que restablezcan la sensación de bienestar. Ajustarse al nuevo estilo de vida y sobreponerse. que no se conviertan en una carga o en un sacrificio, además es necesario ayudar a vencer las barreras e identificar estrategias para el cambio.

64 Sobreponerse: Aspecto muy personal que depende de las creencias, valores, actitudes, percepciones, experiencias previas, además de la capacidad afectiva y cognitiva. La identidad cultural influye también directamente en los comportamientos, las normas del estilo de vida que han sido transmitidas de generación en generación y las tradiciones religiosas o espirituales pueden afectar la percepción de qué o quién controla su vida, por ello es necesario identificar todos estos aspectos para ubicar necesidades del paciente desde el punto de vista emocional o psicosocial.

65 PROCESO DE ENFRENTAMIENTO
Jerarquizar las necesidades básicas: (pirámide de Maslow) reconocer el potencial personal y la auto actualización o automanejo en diabetes . Fortalecimiento de la autoestima o identidad personal necesidad de amor y pertenencia a grupos sociales seguridad y protección saciar hambre, sed y actividad física Recordemos que el paciente diagnosticado con diabetes lleva a cabo un proceso de enfrentamiento para sobreponerse a la enfermedad el cumplimiento de estas necesidades permite llegar a la motivación y satisfacción de las capacidades en el automanejo.

66 GRACIAS POR SU ATENCIÓN