Int: Gabriela Rocha Moscoso CPS

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1 Int: Gabriela Rocha Moscoso CPS
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Int: Gabriela Rocha Moscoso CPS

2 Introducción Las principales funciones del corazón:
Recibir sangre de las venas, enviarla a los pulmones para oxigenación, y bombear la sangre oxigenada hacia el cuerpo. Ocurre insuficiencia cardiaca cuando se alteran sustancialmente estas funciones a causa de pérdida de la capacidad contráctil normal. Cuando la insuficiencia cardiaca produce retención anormal de líquido se le llama insuficiencia cardiaca congestiva.

3 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
1.Causas mecánicas a) Aumento en la presión de carga 1.Central (estenosis aórtica) 2.Periférica (hipertensión arterial sistémica) b) Incremento en la carga de volumen (insuficiencia valvular) c) Obstrucción del llenado ventricular d) Constricción pericárdica e) Aneurisma ventricular 2.Causas miocárdicas a) Primarias 1.Cardiomiopatía (dilatada) 2.Trastornos neuromusculares 3.Miocarditis 4.Metabólicas (diabetes) 5.Tóxicas b) Secundarias 1.Isquemia (cardiopatía coronaria) 2.Enfermedades infiltrativas 3.Padecimientos sistémicos 4.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.Causas de conducción eléctrica a) Paro ventricular b) Fibrilación ventricular c) Taquicardia o bradicardia extrema

4 Clasificación anatómica y funcional
Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajo. Insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Insuficiencia cardiaca anterograda y retrograda. Insuficiencia cardiaca izquierda y derecha. Insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica.

5 Mecanismos compensadores
Produce la disminución del volumen minuto cardíaco. En la insuficiencia cardíaca, incluso asintomático, la activación de diversos sistemas neurohumorales predominan los que producen VC arteriovenosa la HVI (aumenta la contractilidad ), la retención hidrosalina y efectos proliferativos (sistema nervioso simpático(aumenta la frecuencia cardíaca), sistema renina- angiotensina–aldosterona, vasopresina y endotelinas). A corto plazo (activación neurohumoral) VC arteriovenosa, para mantener una PA adecuada y redistribuye el flujo sanguíneo (aumenta a nivel cerebral y coronario, y disminuye a nivel renal y esplácnico).

6 ICC

7 Mecanismos compensadores
A largo plazo la VC arteriovenosa aumenta la pre y poscarga la retención hidrosalina facilita la aparición de edemas y signos de congestión pulmonar, y el aumento de la frecuencia cardíaca genera la aparición de taquiarritmias e incrementa las demandas miocárdicas de O2 y la isquemia cardíaca, que es la principal causa de insuficiencia cardíaca. Todos estos efectos deprimen aún más la función ventricular y la perfusión cardíaca. La activación neurohormonal: produce empeoramiento de la función ventricular y de la capacidad funcional, la progresión de la insuficiencia cardíaca y un aumento de la morbi/mortalidad del paciente

8 Diagnóstico Examen físico:
Puede revelar un ritmo cardíaco rápido o irregular. Puede haber distensión de las venas del cuello, hepatomegalia, edema periférico y signos de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural). Crepitaciones en los pulmones o sonidos cardíacos anormales. La presión sanguínea puede ser normal, alta o baja. El agrandamiento del corazón o la disminución de su funcionamiento se pueden observar : Ecocardiografía. Cateterismo cardíaco. Radiografía de tórax. Tomografía de tórax. Resonancia magnética del corazón. Gammagrafía cardíaca nuclear (MUGA, RNV). Electrocardiograma que puede mostrar arritmias.

9 Clasificación funcional de la ICC
Clase funcional I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

10 Criterios de Framingham para el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Congestiva
CRITERIOS MAYORES Diseña paroxística nocturna Distensión venosa yugular Crepitantes Cardiomegalia Edema Agudo de pulmón Ritmo de galope por tercer tono Aumento de la presión venosa (> 16 cm H2O) Reflujo hepatoyugular positivo CRITERIOS MENORES Edema en miembros Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia Se necesitan como mínimo un criterio mayor y dos menores.

11 Disnea paroxística nocturna
Tos nocturna Derrame pleural

12 Pruebas recomendadas para los pacientes con signos de insuficiencia cardiaca
Hallazgo Diagnóstico probable ECG Cambios agudos en la onda T y el segmento ST Fibrilación auricular, otra taquiarritmia Bradiarritmias IAM previo (ondas Q) Bajo voltaje Hipertrofia del VI Isquemia miocárdica Enfermedad tiroidea o insuficiencia cardiaca secundaria una frecuencia ventricular rápida Insuficiencia cardiaca secundaria a una frecuencia cardiaca baja Insuficiencia cardiaca secundaria a una disminución en el funcionamiento del VI Derrame pericárdico Disfunción diastólica Biometría hemática Anemia Insuficiencia cardiaca secundaria a disminución en la capacidad para transportar oxígeno o agravada por ella Examen de orina Proteinuria Eritrocitos o cilindros celulares Síndrome nefrótico Glomerulonefritis Creatinina sérica Elevada Sobrecarga de volumen secundaria a insuficiencia renal Albúmina sérica Disminuida Volumen extravascular aumentado por causa de hipoalbuminemia T4 y TSH+ T4 o TSH anormal Insuficiencia cardiaca secundaria a enfermedades tiroideas o agravada por ellas Clave: VI, ventrículo izquierdo; IAM, infarto agudo del miocardio; T4, tiroxina; TSH, hormona estimulante de la tiroides. *Distinta de las pruebas que permiten valorar el funcionamiento sistólico (ecocardiografía o angiografía con radioisótopos). +Obténgala sólo si existe fibrilación auricular o evidencia de padecimientos tiroideos, o si el paciente es mayor de 65 años.

13 Biometría hemática IMAGENOLOGIA

14 ECO DOPPLER Y ECOCARDIOGRAFIA

15 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Disnea es posible que exista una insuficiencia cardiaca; sin embargo, deben considerarse los siguientes diagnósticos: Embolia pulmonar   Derrame pleural de origen no cardiaco   Neumonía   Exacerbación del EPOC   Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Edema que no depende exclusivamente de la insuficiencia cardiaca se debe considerar: Nefropatía   Hipoproteinemia   Enfermedad hepática   Edema pulmonar: radiografía de tórax con signos similares: Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto   Edema pulmonar de las alturas   Embolia pulmonar múltiple

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17 Si el paciente presenta hábito tabáquico, debe deshabituarse.
Controlar la presión sanguínea, los niveles de colesterol y las cifras de glucemia. Dieta moderada, hipocalórica, hiposódica y baja en grasas (en especial grasas saturadas). Ajustar el consumo de líquidos. Limitar el consumo de alcohol. Programa de ejercicios aeróbicos aprobado por su médico.

18 Cambios en el estilo de vida

19 TRATAMIENTO Corregir la causa precipitante Mejorar la hemodinamia:
Los objetivos del tratamiento médico son:  Corregir la causa precipitante   Mejorar la hemodinamia: reducir la precarga  reducir la postcarga   mejorar la contractibilidad Tratar o prevenir las arritmias cardiacas  

20 TRATAMIENTO La precarga se modifica con diuréticos: hidroclorotiazida 25 a 50 mg/día por vía oral o furosemida 20 a 40 mg/día por vía intravenosa. Nitroglicerina o morfina 2 a 4 mg intravenosa. La postcarga se reduce con dilatadores arteriales, como la hidralazina mg vía oral, el nitroprusiato de sodio mg/kg/min.; el captopril mg cada 8 horas vía oral o el enalapril mg cada 12 horas vía oral. La contractilidad mejora con agentes digitálicos. Además, los digitálicos poseen efecto vagotónico y efectos directos sobre las propiedades electrofisiológicas de las membranas cardiacas. La digoxina es el fármaco de elección y se administra inicialmente en forma oral o intravenosa a lo largo de horas hasta completar una dosis de mg. (dosis de impregnación). El mantenimiento se consigue con 0.25 mg por vía oral/día.

21 TRATAMIENTO Las arritmias supraventriculares frecuentes en la insuficiencia cardiaca pueden producir alteraciones hemodinámicas. Los digitálicos sirven para controlar su aparición y con una dosis adecuada es posible controlar la respuesta ventricular o la fibrilación auricular. En arritmias más graves, como el aleteo auricular, es útil agregar sulfato de quinidina 300 mg vía oral cada 6 horas o procainamida, 250 mg vía oral cada 4 horas. Como consideración final en pacientes con insuficiencia cardiaca grave es conveniente administrar anticoagulación con heparina o enoxaparina sódica para profilaxis de la enfermedad tromboembólica.

22 Cuándo hospitalizar al paciente
Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia miocárdica aguda Edema pulmonar o insuficiencia respiratoria seria Saturación de oxígeno menor de 90% (no debida a enfermedades pulmonares) Enfermedad que complica el problema seriamente (por ejemplo, neumonía) Anasarca Hipotensión sintomática o síncope Insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento del paciente fuera del hospital Apoyo social inadecuado para un tratamiento seguro del paciente fuera del hospital.

23 MANEJO DE LA IC SEGUN EL ESTADO FUNCIONAL
Clase I: No es necesario iniciar tratamiento específico hasta cuando no aparezcan síntomas y signos claros. Clase II: a) Restricción de actividad física b) Restricción de sodio en la dieta y de la ingesta de líquidos c) Utilizar diuréticos: tiazidas en dosis bajas d) Considerar la utilización de inhibidores de la enzima de conversión (captopril o enalapril) en dosis bajas Clase III: Reposo.   Restricción de sodio en la dieta. Diuréticos de asa (furosemida). Considerar el uso de medicamentos "ahorradores" de potasio (Espirinolactona),   Digoxina.   Vasodilatadores: inhibidores de la ECA, nitratos. Clase IV : a) Hospitalización b) Restricción de sodio y de líquidos c) Diuréticos d) Digital e) Vasodilatadores f) Inotrópicos intravenosos: dopamina Complicaciones: Cuando no hay respuesta al tratamiento combinado ni a las dosis máximas toleradas, se conceptúa la existencia de una insuficiencia cardiaca refractaria.

24 Fármaco y dosis (Inicio/ óptima)
   Tabla resumen del manejo de la Insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica Medicación Indicación- Nivel de evidencia  [A] [B] [C] Fármaco y dosis (Inicio/ óptima) Diuréticos [B] Retención hídrica (edema, ascitis, disnea) Clortalidona: 30/ 100 mgr/ día Furosemida: 20/ 250 mgr/día Torasemida: 5/100 mgr/día Dosis mínima efectiva posible Espironolactona [A] NYHA Clase III-IV 25 mgr/ día IECA [A] Disfunción ventricular asintomática [A] NYHA Clase II-IV Enalapril: 2,5/ 20 mgrs/día Captopril:2,5-6,25 mg / mg / 8 horas ARA II [B] NYHA Clase I-IV, en pacientes con intolerancia a IECA [B] Asociados a IECA en pacientes con síntomas refractarios Candesartan: 4/32 mgrs/día Valsartan: 80/320 mgrs/día Hidralacina/ Dinitrato de Isosorbide [B] Pacientes que no toleran IECA Hidralacina: 25/ 50 mgrs Dinitrato de Isosorbide: 20/ 40 mgrs ß-Bloqueadores [A] NYHA Clase II-IV estables [B] NYHA I Carvedilol: 3,125/ 25(50 en >80 kilos)/ 12 h. Metoprolol: 6,25/ 50(75 en >80 kilos)/ 12 h. Bisoprolol: 1,25/ 5(10 en >80 kilos/ día Digoxina [A] NYHA Clase III-IV y mantener si baja a II. [A] Fibrilación auricular [A] Ventrículo dilatado y 3º tono Digoxina: 0,125/ 0,25 mgrs/día Ajustar según función renal. No existen evidencias científicas para el "descanso de fin de semana" 

25 DIURETICOS

26 IECAS

27 BETA BLOQUEADORES

28 Vitaminas, suplementos y hierbas
Clasificación Vitaminas, suplementos y hierbas Espino blanco Magnesio Propionil-L-carnitina Taurina Arginina Arjuna (extracto de corteza) Coenzima Q10 Potasio Información científica confiable y relativamente consistente que muestra un beneficio importante para la salud. La hierba está respaldada principalmente por el uso tradicional, o bien, la hierba o el suplemento tienen poco respaldo científico o presentan un beneficio mínimo para la salud Estudios contradictorios, insuficientes o preliminares que sugieren la existencia de algúnbeneficio para la salud, aunque sea mínimo.

29 Complicaciones Edema pulmonar.
Insuficiencia total de la función del corazón (colapso circulatorio). Arritmias, incluyendo las mortales. Los posibles efectos secundarios de los medicamentos son: Presión sanguínea baja (hipotensión). Mareos y desmayos. Reacción de lupus. Dolor de cabeza. Trastornos gastrointestinales como náuseas, acidez o diarrea. Tos. Calambres musculares. Intoxicación por digitálicos.

30 GRACIAS