Universidad Nacional de Asunción Facultad de Ciencias Médicas

Presentación del tema: "Universidad Nacional de Asunción Facultad de Ciencias Médicas"— Transcripción de la presentación:

1 Universidad Nacional de Asunción Facultad de Ciencias Médicas
Postgrado de Anestesiología Reversores de los Relajantes Musculares Monitorización Neuromuscular Dra Cinthia Paniagua

2 Historia Las sustancias similares a eserina (fisostigmina) podían revertir los efectos del curare en la unión neuromuscular en preparaciones de nervio-músculo de rana. La importancia de la reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular se indicó en 1945. Se reconoció el uso de neostigmina o fisostigmina para antagonizar el curare y se recomendó que estuvieran disponibles siempre que se administraran relajantes musculares en el quirófano. (1959) Un grupo de anestesiólogos concluyeron que «es más seguro usar siempre neostigmina cuando se han administrado relajantes no despolarizantes. Aún existen diferencias de opinión significativas en relación con el tratamiento del bloqueo neuromuscular al concluir la cirugía y la anestesia.

3 Valoración del bloqueo neuromuscular residual
Se usan tres métodos para determinar la presencia o ausencia de bloqueo neuromuscular residual: evaluación clínica de signos de debilidad muscular; monitores neuromusculares cualitativos, y monitores neuromusculares cuantitativos.

4 Evaluación clínica de los signos de debilidad muscular
Movimientos espasmódicos superficiales del diafragma= Signo de debilidad muscular Pruebas Clínicas de debilidad muscular -Incapacidad para levantar la cabeza durante 5 s -Incapacidad para levantar la pierna durante 5 s -Incapacidad para mantener el puño cerrado durante 5 s -Incapacidad para sonreír -Incapacidad para tragar -Incapacidad para hablar Las pruebas de fuerza muscular no son índices sensibles ni fiables de recuperación neuromuscular adecuada.

5 Control neuromuscular cualitativo
Se refieren a los estimuladores de nervio periférico; estos emiten un estímulo eléctrico a un nervio periférico, y la respuesta a la estimulación nerviosa se valora de forma visual o táctil (colocando una mano en el pulgar para detectar la contracción muscular tras estimulación del nervio cubital). Se utilizan tres patrones de estimulación nerviosa para valorar el bloqueo residual del paciente: - Estimulación en TOF Tetánica y en doble descarga.

6 ESTIMULACIÓN MEDIANTE TREN DE CUATRO
Consiste en la administración de cuatro estímulos supramáximos cada 0,5 s Cuando se emplea continuamente, cada conjunto (tren) de cuatro estímulos se suele repetir cada 10 o 20 s. Cada estímulo del tren causa una contracción muscular y el «desvanecimiento» de la respuesta suministra la base para la evaluación. La proporción TOF se obtiene dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta por la amplitud de la primera. En la respuesta control (la cual se obtiene antes de la administración de un relajante muscular) las cuatro respuestas son iguales: la proporción TOF es 1

7 Durante un bloqueo no despolarizante parcial, la proporción disminuye (se desvanece) y es inversamente proporcional al grado de bloqueo. Durante un bloqueo despolarizante parcial no se produce un desvanecimiento o amortiguación de la respuesta TOF. Una amortiguación de la respuesta TOF tras la inyección de succinilcolina significa el desarrollo de un bloqueo de fase II.

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10 ESTIMULACIÓN TETÁNICA
Consiste en una serie de estímulos extremadamente rápidos (generalmente a 50 o 100 Hz) emitidos característicamente en 5 s. La contracción sostenida durante 5 seg indica una reversión adecuada, pero no necesariamente completa del BNM En la transmisión neuromuscular normal o durante un bloqueo despolarizante, la respuesta del músculo a la estimulación tetánica a 50 Hz durante 5 s es sostenida. Sin embargo, en un bloqueo no despolarizante y un bloqueo de fase II tras la inyección de Sch, la respuesta no será sostenida (es decir, se amortigua)

11 Durante el bloqueo despolarizante, la respuesta tetánica está bien mantenida y no se produce una facilitación postetánica de la transmisión. Durante el bloqueo no despolarizante se observa la amortiguación en la respuesta a la estimulación tetánica, más la facilitación postetánica de la transmisión. Excepto en conexión con la técnica del RPT, la estimulación tetánica tiene un uso escaso en la anestesia clínica diaria.

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13 RECUENTO DEL ESTÍMULO POSTETÁNICO
Sirve para cuantificar un bloqueo neuromuscular intenso de los músculos periféricos. Consiste en una estimulación tetánica (50 Hz durante 5 s) y observando la respuesta postetánica a la estimulación de contracción única a 1 Hz comenzando 3 s después del final de la estimulación tetánica. Durante un bloqueo muy intenso no hay respuesta a la estimulación tetánica ni a la postetánica. A medida que el período de bloqueo neuromuscular de gran intensidad va desapareciendo, se produce la primera respuesta a la estimulación de la contracción postetánica, seguida de un retorno gradual de las contracciones postetánicas hasta que reaparece la primera respuesta a la estimulación TOF.

14 El método del RPT se usa fundamentalmente para valorar el grado de bloqueo neuromuscular cuando no existe reacción a la estimulación nerviosa de contracción única o TOF. Puede también utilizarse siempre que se deba eliminar cualquier movimiento brusco (p. ej., durante la cirugía de las vías respiratorias o la cirugía oftalmológica).

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16 ESTIMULACIÓN DE DOBLE RÁFAGA
Consiste en dos descargas breves de estimulación tetánica a 50 Hz separadas por 750 ms. Aunque puede variar el número de impulsos en cada descarga, lo más utilizado con tres impulsos en cada una de las dos descargas tetánicas (EDR3,3). En el músculo no paralizado, la respuesta a la EDR3,3 es de dos contracciones musculares cortas de la misma intensidad. En un músculo parcialmente paralizado, la segunda respuesta es más débil que la primera y corresponde al TOF típico amortiguado.

17 La EDR fue desarrollada con el objetivo específico de mejorar la detección manual (táctil) de bloqueo residual en condiciones clínicas o durante la recuperación e inmediatamente después de la cirugía. La evaluación táctil de la respuesta a la EDR3,3 es superior a la evaluación táctil de la respuesta a la estimulación mediante TOF. Cuando un control objetivo no es posible, este método permite detectar un bloqueo neuromuscular residual que se corresponda a un TOF inferior a 0,6 o aun menor. La proporción de la EDR3,3 es la amplitud de la segunda respuesta dividida por la amplitud de la primera respuesta.

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19 El estímulo debería producir una onda monofásica y rectangular y la duración del pulso no debería exceder los 0,2-0,3 ms. Los impulsos eléctricos son transmitidos desde el estimulador hasta el nervio mediante electrodos de superficie o de aguja. Se utilizan electrodos de superficie con un dispositivo de gel de plata o de cloruro de plata. En anestesiología clínica, el nervio cubital es el más utilizado; el mediano, el tibial posterior, el peroneo común y el facial son nervios que también se pueden utilizar.

20 El electrodo distal debería estar colocado aproximadamente a 1 cm proximal al punto en el que el pliegue flexor proximal de la muñeca atraviesa el lado radial del tendón del músculo flexor cubital del carpo. El electrodo proximal debería colocarse de modo que la distancia entre los centros de ambos electrodos sea de 3 a 6 cm.

21 REGISTRO DE LAS RESPUESTAS EVOCADAS
Se dispone de cinco métodos para el control clínico de la función neuromuscular: 1- la respuesta mecánica evocada del músculo (mecanomiografía [MMG]), 2- la respuesta eléctrica evocada del músculo (electromiografía [EMG]), 3- la aceleración de la respuesta del músculo (aceleromiografía [AMG]), 4- la respuesta eléctrica evocada en un sensor piezoeléctrico de película adosado al músculo (cinemiografía [CMG]) 5- la medición de los sonidos de baja frecuencia evocados por la contracción muscular (fonomiografía [FMG]). Los únicos dispositivos de control objetivo actualmente disponibles se basan en la AMG, la EMG y la CMG.

22 EVALUACIÓN DE LAS RESPUESTAS EVOCADAS REGISTRADAS
BLOQUEO NEUROMUSCULAR NO DESPOLARIZANTE: Tras la inyección de un fármaco BNM no despolarizante en una dosis suficiente para una intubación traqueal suave, los registros TOF muestran cuatro niveles de bloqueo neuromuscular: bloqueo intenso, bloqueo profundo, bloqueo moderado o quirúrgico y recuperación

23 Bloqueo neuromuscular intenso
Se produce 3-6 min tras la inyección de una dosis de intubación de un BNM no despolarizante, en función del fármaco y de la dosis administrada. Esta fase también se denomina «período sin respuesta» porque no se produce respuesta alguna a cualquier patrón de estimulación. No se puede revertir un bloqueo intenso con un inhibidor de la colinesterasa , y tan solo una dosis elevada de sugammadex (16 mg/kg) es capaz de contrarrestar un bloqueo intenso provocado con rocuronio o vecuronio.

24 Bloqueo neuromuscular profundo
Caracterizado por la ausencia de respuesta a la estimulación mediante TOF, aunque se observan contracciones postetánicas (es decir, RPT ≥ 1). Generalmente es imposible revertir un bloqueo neuromuscular profundo con neostigmina. Sin embargo, sí que puede contrarrestar en pocos minutos con una dosis de sugammadex de 4 mg/kg en caso de haber utilizado rocuronio o vecuronio.

25 Bloqueo neuromuscular moderado o quirúrgico
Comienza cuando aparece la primera respuesta a la estimulación mediante TOF. Esta fase se caracteriza por un retorno gradual de las cuatro respuestas de la estimulación mediante TOF. Existe una buena correlación entre el grado de bloqueo neuromuscular y el número de respuestas a la estimulación mediante TOF. Cuando solo se detecta una respuesta, el grado de bloqueo neuromuscular es del 90-95%. Cuando reaparece la cuarta respuesta, el bloqueo neuromuscular es habitualmente del 60-85%. La presencia de una o dos respuestas en el patrón del TOF suele indicar una relajación suficiente para la mayoría de procedimientos quirúrgicos.

26 En general, el antagonismo con neostigmina no debe iniciarse antes de observar al menos entre dos y cuatro respuestas. Incluso entonces tampoco se puede garantizar que la recuperación sea suficiente a menos que se demuestre mediante un control objetivo. Se puede conseguir antagonizar un bloqueo moderado inducido por rocuronio y vecuronio administrando una pequeña dosis de sugammadex (2 mg/kg) en pocos minutos.

27 Recuperación del bloqueo neuromuscular
El regreso de la cuarta respuesta en el TOF anuncia la fase de recuperación. Durante la recuperación neuromuscular existe una correlación razonablemente buena entre la proporción del TOF real y la observación clínica. -Cuando la proporción del TOF es de 0,4 o menor, el paciente suele ser incapaz de levantar la cabeza o el brazo. El volumen corriente puede ser normal, pero la capacidad vital y la fuerza inspiratoria estarán reducidas. -Cuando la proporción es de 0,6, la mayoría de los pacientes son capaces de levantar la cabeza durante 3 s, abrir los ojos ampliamente y protruir la lengua, aunque la capacidad vital y la fuerza inspiratoria a menudo continúan reducidas. -Con una proporción del TOF de 0,7-0,75, por lo general el paciente puede toser lo suficiente y levantar la cabeza durante 5 s, pero la fuerza prensil puede seguir siendo de apenas el 60% del control. -Cuando la proporción es de 0,8 y superior, la capacidad vital y la fuerza inspiratoria son normales. No obstante, el paciente puede continuar teniendo diplopía, visión borrosa y debilidad facial

28 BLOQUEO NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE (BLOQUEOS DE FASES I Y II)
Los ptes con una actividad de la colinesterasa plasmática normal a quienes se les administra una dosis moderada de Sch (0,5-1,5 mg/kg) experimentan un bloqueo neuromuscular despolarizante típico (bloqueo de fase I; es decir, la respuesta a la estimulación TOF o tetánica no se amortigua y no se produce una facilitación de la transmisión postetánica). Ptes con actividad anómala de la colinesterasa plasmática genéticamente determinada a quienes se les administra la misma dosis de Sch experimentan un bloqueo similar al no despolarizante caracterizado por una amortiguación en la respuesta a las estimulaciones mediante TOF y tetánica y por la presencia de una facilitación de la transmisión postetánica. Este tipo de bloqueo se denomina bloqueo de fase II (dual, mixto o bloqueo por desensibilización).

29 También se puede producir un bloqueo de fase II en pacientes genéticamente normales tras dosis en bolos repetidas o una infusión prolongada de Sch. En pacientes sanos, un bloqueo de fase II puede antagonizarse mediante la administración de un inhibidor de la colinesterasa unos minutos después de la suspensión de la Sch. En pacientes con genotipos anómalos, el efecto de la inyección intravenosa de un inhibidor de la colinesterasa es impredecible, porque inhibe la acetilcolinesterasa y también la colinesterasa plasmática. A menos que se sepa que el genotipo es normal, el antagonismo de un bloqueo de fase II con un inhibidor de la colinesterasa debería realizarse con precaución extrema.

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31 PREPARACIÓN PREVIA A LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA Y A LA ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR Se debe limpiar cuidadosamente la piel, y disponer y sujetar correctamente los electrodos. Cuando se emplea el nervio cubital se debe colocar los electrodos sobre el trayecto de su pulso. Se debe evitar el enfriamiento central, al igual que el enfriamiento de la extremidad que se está valorando porque esto puede disminuir la tensión de contracción y el cociente TOF.

32 UTILIZACIÓN DE UN ESTIMULADOR NERVIOSO DURANTE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA
El estimulador nervioso debería conectarse al paciente antes de la inducción anestésica pero no debería encenderse hasta después de que el paciente se encuentre inconsciente. Se debe conseguir una estimulación supramáxima antes de inyectar el relajante muscular y se deben calibrar los aparatos de registro (si se realiza un control objetivo) para asegurar que la respuesta queda incluida en la ventana de medición y que la respuesta a la estimulación de 1 Hz se fija en un 100%. Cuando se observa respuesta a esta estimulación (respuesta de control), se inyecta el fármaco bloqueante neuromuscular. Aunque es frecuente efectuar una intubación traqueal cuando desaparece la respuesta a la estimulación TOF, posponerla unos s dependiendo del relajante muscular empleado suele ofrecer mejores condiciones

33 UTILIZACIÓN DE UN ESTIMULADOR NERVIOSO DURANTE LA CIRUGÍA
Si se realiza la IOT mediante la administración de Sch, no se debería administrar un BNM no despolarizante hasta que reaparezca la respuesta a la estimulación nerviosa o hasta que el paciente muestre otros signos de retorno de la función neuromuscular. Cuando se emplea un BNM no despolarizante para la intubación traqueal, se sigue de un período de larga duración de un bloqueo neuromuscular intenso. Durante ese período de falta de respuesta a la estimulación por TOF y de contracción única, el tiempo hasta el regreso de la respuesta a la estimulación con TOF puede ser evaluado mediante el RPT.

34 Para la mayoría de las intervenciones quirúrgicas que precisan relajación muscular, no es necesario un bloqueo intenso. Si se utiliza un relajante no despolarizante, suele ser suficiente un nivel moderado de bloqueo neuromuscular con una o dos respuestas a la estimulación TOF. Para asegurarse de que el diafragma quede paralizado, el bloqueo neuromuscular de los músculos periféricos debe ser tan intenso que el valor de RPT sea de 0 en el pulgar.

35 UTILIZACIÓN DE UN ESTIMULADOR NERVIOSO DURANTE LA REVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
No debe iniciarse el antagonismo con neostigmina antes de que aparezcan al menos entre dos y cuatro respuestas a la estimulación TOF o antes de que aparezcan signos clínicos obvios de retorno de la función neuromuscular. La reversión del bloqueo neuromuscular no será más rápida y puede que incluso se retrase al administrar neostigmina cuando no existe respuesta a la estimulación del nervio periférico. Por el contrario, la administración de una dosis alta de neostigmina tras una recuperación completa puede provocar un bloqueo paradójico con disminución del cociente TOF

36 Cuando se utiliza rocuronio o vecuronio, es posible revertir el efecto con tres dosis diferentes de sugammadex dependiendo del nivel de bloqueo. Se administra una dosis alta (16 mg/kg) durante un bloqueo intenso (ausencia de respuesta a la estimulación RPT) Una dosis intermedia (4 mg/kg) durante un bloqueo profundo (dos o más respuestas a RPT) Una dosis baja (2 mg/kg) durante un bloqueo moderado (dos o más respuestas a la estimulación TOF) En la mayoría de los pacientes, todos los niveles de bloqueo neuromuscular se revierten en un plazo de2-5 min. Sin embargo, solo puede descartarse la existencia de un bloqueo neuromuscular residual mediante un control objetivo (cociente TOF de 0,9-1).

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38 Control neuromuscular cuantitativo
Los monitores neuromusculares cuantitativos son instrumentos que permiten tanto la estimulación de un nervio periférico como la cuantificación y el registro de la respuesta evocada a la estimulación nerviosa. Permiten la valoración exacta del grado de debilidad muscular usando la estimulación en TOF (muestra el cociente del TOF) o estimulación con un estímulo único (compara la respuesta con un «estímulo» control en forma de porcentaje).

39 Los métodos que utilizan la capacidad para levantar la cabeza o mantener un patrón respiratorio estable; o la ausencia de atenuación con la estimulación en TOF o tetánica son insuficientes para asegurar una recuperación segura. En el momento actual, el control neuromuscular cuantitativo es el único método para determinar si se ha producido una recuperación neuromuscular completa y evitar con seguridad los fármacos antagonistas

40 Con cocientes del TOF < de 0,9, voluntarios despiertos muestran alteración de la función faríngea, obstrucción de la vía respiratoria y un aumento del riesgo de aspiración del contenido gástrico, alteración de control respiratorio hipóxico y síntomas desagradables de debilidad muscular. En pacientes quirúrgicos, se ha observado una asociación entre cocientes del TOF < de 0,9 y fenómenos respiratorios adversos e ingreso prolongado en la URPA. En el momento actual, generalmente hay acuerdo en que la recuperación adecuada de la función neuromuscular está representada por un cociente del TOF en el aductor del pulgar de al menos 0,9 (o incluso de 1 cuando se usa AMG).

41 Hay una serie de factores que pueden influir en el grado de recuperación neuromuscular determinado tras la extubación traqueal, que justifican la variabilidad en la incidencia de bloqueo residual. Factores preoperatorios 1. Definición de bloqueo neuromuscular residual • Cociente del TOF < 0,7 (antes de 1990) • Cociente del TOF < 0,9 (después de 1990) • Presencia de signos o síntomas de debilidad muscular 2. Factores del paciente • Edad (mayor riesgo en adultos mayores) • Sexo • Trastornos médicos preexistentes (disfunción renal o hepática, trastornos neuromusculares) • Medicamentos que se sabe que influyen en la transmisión neuromuscular (fármacos anticonvulsivos)

42 Factores anestésicos intraoperatorios
1. Tipo de BNM administrado intraoperatoriamente • BNM de acción intermedia (riesgo más bajo) • BNM de acción larga (riesgo más alto) 2. Dosis de BNM usado intraoperatoriamente 3. Uso de control neuromuscular • Control cualitativo (estudios no concluyentes) • Control cuantitativo (menos riesgo) 4. Profundidad del bloqueo neuromuscular mantenida • «Bloqueo más profundo» (recuento del TOF de 1-2) (riesgo más alto) • «Bloqueo más ligero» (recuento del TOF de 2-3) (riesgo más bajo) 5. Tipo de anestesia usada intraoperatoriamente • Fármacos inhalatorios (riesgo más alto) • TIVA (riesgo más bajo)

43 Factores relacionados con el antagonismo del bloqueo residual
1. Uso de fármacos antagonistas (riesgo más bajo) • Neostigmina • Piridostigmina • Edrofonio • Sugammadex 2. Dosificación del fármaco antagonista usado 3. Intervalo de tiempo entre la administración del fármaco antagonista y la cuantificación del bloqueo residual

44 Factores relacionados con la determinación del bloqueo residual
1. Método de determinación objetiva del bloqueo neuromuscular residual • Mecanomiografía (MMG) • Electromiografía (EMG) • Aceleromiografía (AMG) • Cinemiografía (CMG) • Fonomiografía (FMG) 2. Tiempo de la determinación del bloqueo neuromuscular residual • Inmediatamente antes de la extubación traqueal (riesgo más alto) • Inmediatamente después de la extubación traqueal (riesgomás alto) • A la llegada a la URPA (riesgo más bajo) Factores postoperatorios 1. Acidosis respiratoria y alcalosis metabólica (riesgo más alto) 2. Hipotermia (riesgo más alto) 3. Administración de fármacos (antibióticos, opioides) en la URPA (riesgo más alto)

45 La reversión del bloqueo neuromuscular teóricamente es posible mediante tres mecanismos principales:
1) aumento de la liberación presináptica de acetilcolina 2) disminución del metabolismo enzimático de acetilcolina por la colinesterasa, aumentando así la unión competitiva al receptor, y 3) disminución de la concentración del BNM en la zona del efecto, liberando los receptores postsinápticos.

46 REVERSIÓN ANTICOLINESTERÁSICA DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Los BNM no despolarizantes inhiben la transmisión neuromuscular mediante antagonismo competitivo del efecto de acetilcolina en el receptor nicotínico de acetilcolina (nAChR). Los inhibidores de la colinesterasa actúan sobre la enzima que degrada la acetilcolina en la unión neuromuscular. En la práctica clínica se usan frecuentemente tres fármacos anticolinesterásicos: neostigmina, edrofonio y piridostigmina.

47 Mecanismo de acción de los anticolinesterásicos
La acetilcolinesterasa es la enzima responsable del control de la neurotransmisión en la unión neuromuscular mediante la hidrólisis de acetilcolina. La rápida hidrólisis de acetilcolina elimina el exceso de neurotransmisor de la sinapsis y evita la hiperestimulación y la excitación tetánica del músculo. Casi la mitad de las moléculas de acetilcolina liberadas de la membrana nerviosa presináptica son hidrolizadas por acetilcolinesterasa antes de alcanzar los nAChR. La acción de la acetilcolinesterasa es bastante rápida; las moléculas de acetilcolina son hidrolizadas aproximadamente en 80 a 100 ms.

48 Mecanismo de acción de los anticolinesterásicos
La Acetilcolinesterasa se concentra en la unión neuromuscular, y existen aproximadamente 10 zonas de unión de la enzima para cada molécula de acetilcolina liberada. Cada acetilcolinesterasa tiene una superficie activa con dos zonas de unión importantes, una zona aniónica y una zona éster. La zona aniónica cargada negativamente es responsable de la unión electrostática del grupo nitrógeno cuaternario cargado positivamente de la molécula de acetilcolina. La zona éster forma enlaces covalentes con el grupo carbamato del extremo opuesto de la molécula de acetilcolina y es responsable del proceso hidrolítico.

49 Los fármacos anticolinesterásicos interaccionan con las zonas aniónica y éster de la acetilcolinesterasa. Estos fármacos se caracterizan por ser inhibidores protésicos (edrofonio) o inhibidores oxidiaforéticos (transferencia de ácido) (neostigmina, piridostigmina) de la enzima.

50 Edrofonio: -Su unión rápida a la enzima justifica su inicio de acción tan corto en la práctica clínica. -Durante el tiempo de unión del edrofonio a la enzima, esta está inactiva y el edrofonio no se metaboliza. -Sin embargo, la interacción entre el edrofonio y la acetilcolinesterasa es débil y de vida corta. -La vida media de disociación de esta interacción es aproximadamente de 20 a 30 s. - La interacción entre el fármaco y la enzima es competitiva y reversible. - Debido a que la unión es relativamente breve, su eficacia para revertir el bloqueo neuromuscular puede ser limitada.

51 La neostigmina y la piridostigmina
-Transfieren un grupo carbamato a la acetilcolinesterasa creando un enlace covalente en la zona éster. -Esta reacción da lugar a la inactivación de la enzima y la hidrólisis del fármaco. -La interacción más fuerte entre la neostigmina y la enzima produce una vida media de disociación de aproximadamente 7 min. -Por ello, la duración de la inhibición de la enzima es mayor con neostigmina y piridostigmina que con edrofonio. -La duración del efecto clínico está determinada principalmente por la eliminación del anticolinesterásico del plasma.

52 Poseen un efecto«techo» clínicamente relevante para la concentración máxima de la acetilcolina.
Cuando los procesos de difusión y recaptación de la Ach alcanzan un equilibrio y aumenta la liberación por inhibición de la enzima, se alcanza un nivel «pico» en la unión neuromuscular. Una vez que la acetilcolinesterasa presenta su inhibición máxima por un anticolinesterásico y existen concentraciones máximas de acetilcolina, la administración adicional de fármaco no aumentará más los niveles de Ach ni intensificará la recuperación del bloqueo neuromuscular. Este efecto «techo» de los anticolinesterásicos es una limitación importante de todos los fármacos de uso clínico; el bloqueo neuromuscular no puede revertirse adecuadamente si existen altas concentraciones de BNM en la unión neuromuscular.

53 Propiedades farmacocinéticas de los anticolinesterásicos
En general, los perfiles farmacocinéticos de los tres anticolinesterásicos son similares. La vida media de eliminación más prolongada de la piridostigmina probablemente justifica la mayor duración de acción en comparación con los otros fármacos anticolinesterásicos. La farmacocinética de los anticolinesterásicos puede estar influenciada por la función renal, la edad y la temperatura corporal. La vida media de eliminación de los tres fármacos se altera por la presencia de insuficiencia o fallo renal

54 Propiedades farmacocinéticas de los anticolinesterásicos
La excreción renal supone aprox un 50% del aclaramiento plasmático de la neostigmina; en pacientes anéfricos, la vida media de eliminación está significativamente prolongada, y el aclaramiento sérico, disminuido. La función renal supone el 70-75% del aclaramiento sérico de la piridostigmina y el edrofonio. El aclaramiento, el efecto máximo y la duración de acción de la neostigmina no se alteran con la reducción de temperatura corporal. El inicio de acción puede ser más rápido con el edrofonio que con la neostigmina o la piridostigmina.

55 Propiedades farmacocinéticas de los anticolinesterásicos
El efecto máximo de antagonismo se alcanza más rápido con el edrofonio (0,8-2 min) que con la neostigmina (7-11 min) o la piridostigmina (12-16 min). El tiempo de inicio del antagonismo está influenciado por el tipo y la dosis del anticolinesterásico utilizado, la elección del BNM administrado intraoperatoriamente y la profundidad del bloqueo neuromuscular en el momento del antagonismo. La duración de acción de dosis equipotentes de neostigmina (0,043 mg/kg) y edrofonio (0,5 mg/kg) eran similares. La duración de ambos fármacos, sin embargo, era significativamente menor que con piridostigmina (0,21 mg/kg). La neostigmina es más potente que la piridostigmina, la cual es más potente que el edrofonio.

56 Factores que determinan una recuperación adecuada tras la administración de anticolinesterásicos
Profundidad del bloqueo neuromuscular o recuento del tren de cuatro en el momento de la reversión: -La reversión del bloqueo por anticolinesterásicos no debería intentarse hasta tener alguna prueba de que existe recuperación espontánea. -La administración de 0,07 mg/kg de neostigmina durante un bloqueo profundo (antes de que la altura del primer estímulo alcanzara un 8%) daba lugar a una prolongación significativa de los tiempos de antagonismo. -La administración precoz de neostigmina no acorta el tiempo de recuperación total y no ofrece ventajas clínicas. -El tiempo requerido para conseguir un cociente del TOF de 0,9 tras la administración de un anticolinesterásico es significativamente menor cuando está presente un recuento del TOF más alto al revertir.

57 Intervalo de tiempo entre la administración de anticolinesterásico y la extubación traqueal
-Si están presentes cuatro respuestas a la estimulación del TOF, se necesitan aproximadamente 15 min para alcanzar un cociente del TOF de 0,9 en la mayoría de los pacientes. -Conseguir un cociente del TOF de 0,9 requerirá un tiempo significativamente mayor (20 a 30 min) si se observa un recuento del TOF de 1 a 3 en el momento de la reversión. -La elevada incidencia de bloqueo residual probablemente es atribuible al hecho de que los anticolinesterásicos no se administran de forma lo suficientemente precoz durante la anestesia intraoperatoria para asegurar una recuperación neuromuscular completa.

58 Tipo de BNM usado intraoperatoriamente (de acción larga frente a acción intermedia)
-Los BNM que se redistribuyen y eliminan más rápidamente del plasma deberían asociarse con perfiles de recuperación más rápidos después del uso de anticolinesterásicos. -La probabilidad de recuperación neuromuscular incompleta en el período postoperatorio precoz disminuye cuando se usan BNM de acción corta intraoperatoriamente.

59 Tipo y dosis de anticolinesterásico
El edrofonio con dosis mayores (aprox 1 mg/kg) no difiere del de la neostigmina y la piridostigmina, y el edrofonio puede producir una reversión rápida y mantenida del bloqueo neuromuscular Con grados moderados de bloqueo neuromuscular, los tres fármacos parecen ser similarmente eficaces para revertir el bloqueo, aunque el inicio de acción del edrofonio puede ser más rápido. En general, las dosis más elevadas de anticolinesterásicos producen una reversión más rápida y completa del bloqueo neuromuscular que las dosis más pequeñas. Esta relación se mantiene hasta que se administra la dosis máxima de anticolinesterásico. El uso de anticolinesterásicos adicionales más allá de estos límites máximos de dosis (neostigmina, ug/kg; edrofonio, 1-1,5 mg/kg) no aporta más beneficio. Cuando se administra durante el bloqueo neuromuscular profundo, una segunda dosis de neostigmina (70 ug/kg) generalmente no mejora el tiempo de recuperación más de lo observado con una única dosis

60 Función renal. La excreción renal supone del 50 al 75% del aclaramiento plasmático de la neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio. En pacientes anéfricos, la vida media de eliminación de los tres anticolinesterásicos está prolongada, y el aclaramiento plasmático total de estos fármacos está disminuido. En pacientes con insuficiencia renal se han apreciado cambios similares en las características farmacocinéticas de los BNM no despolarizantes. Por ello, el tratamiento de reversión con anticolinesterásicos debería ser similar en pacientes con función renal normal y alterada

61 Estado acidobásico: La alcalosis respiratoria y la acidosis metabólica no alteran la dosis de neostigmina necesaria para revertir un BNM En cambio con acidosis respiratoria y alcalosis metabólica, la dosis de neostigmina necesaria para producir un grado comparable de recuperación neuromuscular es casi dos veces mayor. La reversión completa del bloqueo neuromuscular puede ser difícil en presencia de acidosis respiratoria y de alcalosis metabólica. Se debe ser conscientes del riesgo de bloqueo residual en el contexto de acidosis respiratoria.

62 Control neuromuscular.
Para guiar la dosificación de los BNM y para revertirlos en el quirófano debería utilizarse el control neuromuscular cualitativo y cuantitativo. En general, cuanto más profundo sea el grado de bloqueo neuromuscular al final de la cirugía (1-2 respuestas a la estimulación en TOF), mayores serán las dosis de anticolinesterásicos que sea necesario administrar. BNM profundo: dosis máximas de neostigmina (70 ug/kg), edrofonio (1-1,5 mg/kg) o piridostigmina(350 ug/kg). Si están presentes de tres a cuatro respuestas a la estimulación en TOF con atenuación observable de la cuarta respuesta, deberían administrarse dosis moderadas de anticolinesterásicos (40-50 ug/kg de neostigmina, 0,5 mg/kg de edrofonio, 200 ug/kg de piridostigmina). Si están presentes cuatro respuestas sin atenuación, pueden considerarse dosis bajas de anticolinesterásicos (p. ej., 20 ug/kg de neostigmina)

63 Pacientes con deficiencia de colinesterasa.
La duración del bloqueo neuromuscular tras la administración de succinilcolina o mivacurio está determinada principalmente por la velocidad de su hidrólisis por la colinesterasa plasmática Los pacientes con fenotipos y actividad anómala de la colinesterasa plasmática pueden presentar una prolongación significativa del efecto clínico de estos BNM. Tras dosis de intubación estándar de mivacurio, la recuperación de la función neuromuscular puede requerir hasta 4 y 8 h en pacientes con deficiencia de colinesterasa. La colinesterasa plasmática humana se ha usado clínicamente para revertir el bloqueo neuromuscular en pacientes con colinesterasa sérica atípica

64 Estrategias de tratamiento clínico para reducir el riesgo de bloqueo neuromuscula residual cuando se usan fármacos anticolinesterásicos Usando control cuantitativo (p. ej., aceleromiografía) 1. Recuento del TOF de 1 o ausencia de respuesta del TOF: retrase la reversión hasta que la recuperación neuromuscular sea más completa (recuento del TOF de 2 o más). 2. Recuento del TOF de 2 o 3: administre anticolinesterásicos (neostigmina [70 ug/kg], edrofonio [1-1,5 mg/kg] o piridostigmina [350 ug/kg]). Extube cuando el cociente del TOF en el aductor del pulgar haya alcanzado 0,9. 3. Cociente del TOF ≥ 0,4: administre dosis de reversión farmacológica moderadas de anticolinesterásicos (neostigmina [40-50 ug/kg], edrofonio [0,5 mg/kg] o piridostigmina [200 ug/kg]). Extube cuando el cociente del TOF en el aductor del pulgar haya alcanzado 0,9. 4. Cociente del TOF entre 0,4 y 0,7: revierta farmacológicamente, considere una dosis baja de neostigmina (20 ug/kg). 5. Cociente del TOF > 0,7: evite la reversión con anticolinesterásicos; riesgo de debilidad muscular inducida por anticolinesterásicos cuando se administran.

65 Estrategias de tratamiento clínico para reducir el riesgo de bloqueo neuromuscula residual cuando se usan fármacos anticolinesterásicos Usando control cualitativo (estimulador nervioso periférico) 1. Recuento del TOF de 1 o ausencia de respuesta del TOF: retrase la reversión hasta que sea detectable la recuperación neuromuscular (recuento del TOF de 2 o más). 2. Recuento del TOF de 2 o 3 al final de la cirugía: administre anticolinesterásicos (neostigmina [70 ug/kg], edrofonio [1-1,5 mg/kg] o piridostigmina [350 ug/kg]). Espere al menos min antes de realizar la extubación traqueal. 3. Recuento del TOF de 4 con atenuación observable al final de la cirugía (probablemente cociente del TOF < 0,4 en el aductor del pulgar): administre anticolinesterásicos (neostigmina [ ug/ kg], edrofonio [0,5 mg/kg] o piridostigmina [200 ug/kg]). Espere al menos min antes de realizar la extubación traqueal. 4. Recuento del TOF de 4 sin percibir atenuación al final de la cirugía (probablemente cociente del TOF ≥ 0,4 en el aductor del pulgar): revierta farmacológicamente, considere una dosis baja de neostigmina (20 ug/kg).

66 Estrategias de tratamiento clínico para reducir el riesgo de bloqueo neuromuscula residual cuando se usan fármacos anticolinesterásicos Sin usar control neuromuscular 1. Deberían considerarse los anticolinesterásicos. La recuperación espontánea de la función neuromuscular puede requerir varias horas en un porcentaje significativo de pacientes, incluso tras una única dosis de intubación de un BNM de acción intermedia. 2. No deberían administrarse anticolinesterásicos hasta observar cierta evidencia de recuperación de la fuerza muscular, ya que la administración de un anticolinesterásico con un grado profundo de parálisis puede retrasar la recuperación neuromuscular. 3. Las decisiones en relación con usar o evitar los anticolinesterásicos no deberían basarse solo en las pruebas clínicas de fuerza muscular (levantar la cabeza 5 s). Muchos pacientes pueden realizar estas pruebas incluso en presencia de un bloqueo neuromuscular profundo (cociente del TOF < 0,5). En el momento en que estos pacientes pueden realizar con éxito estas pruebas pueden estar afectados significativamento otros grupos musculares (músculos faríngeos).

67 Complicaciones asociadas con los inhibidores de la acetilcolinesterasa
Debilidad muscular asociada con anticolinesterásicos. Náuseas y vómitos Bradiarritmias Broncoconstricción

68 Broncoconstricción Los anticolinesterásicos estimulan los receptores muscarínicos del músculo liso de la vía respiratoria; la estimulación de estos receptores puede provocar broncoconstricción. La neostigmina y la piridostigmina inducen una respuesta del fosfatidilinositol (reflejo de contracción del músculo liso inducida por un agonista muscarínico) en el músculo de las vías respiratorias, lo que puede dar lugar a broncoconstricción. El riesgo de broncoespasmo perioperatorio parece ser bajo si los anticolinesterásicos se administran simultáneamente con anticolinérgicos

69 Debilidad muscular asociada con anticolinesterásicos
Los anticolinesterásicos pueden antagonizar un grado moderado a superficial de bloqueo neuromuscular. Sin embargo, si se administran cuando se ha recuperado completamente la función neuromuscular, teóricamente pueden inducir debilidad muscular paradójica. Las dosis elevadas de neostigmina, piridostigmina y edrofonio pueden dar lugar a hiperactividad colinérgica y atenuación más intensa en respuesta a estímulos múltiples del nervio (disminución del cociente del TOF). La administración de neostigmina después de la recuperación del TOF a 1 indujo alteración del músculo geniogloso y aumento de tendencia al colapso de la vía respiratoria superior. Los mecanismos propuestos para este efecto son sensibilidad de los músculos de la vía respiratoria superior al exceso de Ach con desensibilización del receptor de ACh, bloqueo de la despolarización o bloqueo de los canales abiertos

70 Efectos cardiovasculares
Efectos vagales pronunciados –se han comunicado bradicardia y otras bradiarritmias, tales como ritmos de la unión, latidos de escape ventricular, bloqueo cardíaco completo y asistolia. Con el fin de contrarrestar estos efectos, se administran simultáneamente atropina o glucopirrolato con los anticolinesterásicos. La atropina tiene un inicio de acción más rápido (aproximadamente 1 min) que el glucopirrolato (2-3 min), aunque la duración de acción de ambos fármacos es similar (30-60 min). El inicio de los efectos colinérgicos de la neostigmina coincide con el comienzo de los efectos anticolinérgicos del glucopirrolato; este es superior a la atropina para proteger contra las bradiarritmias inducidas por neostigmina.

71 REVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR CON SUGAMMADEX
Es una g-ciclodextrina modificada y es el primer fármaco que liga selectivamente los relajantes gracias a un mecanismo de encapsulación que inactiva el fármaco bloqueante neuromuscular. La formación de un complejo de sugammadex y rocuronio o vecuronio se produce a cualquier grado de bloqueo neuromuscular (de profundo a superficial) y da lugar a una reversión farmacológica de acción más rápida en comparación con los fármacos anticolinesterásicos Forma un complejo rígido con los fármacos bloqueantes neuromusculares esteroideos (rocuronio y vecuronio) con una relación 1:1. Existe cierta afinidad de unión con el pancuronio, pero esta interacción es demasiado baja para tener un efecto clínico significativo. Actúa como fármaco de unión selectiva y no tiene acción directa ni indirecta sobre los componentes moleculares de la transmisión colinérgica, por lo cual se elimina la necesidad de la administración conjunta de fármacos anticolinérgicos.

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73 Farmacocinética Volumen de distribución de 18 l,
Vida media de eliminación de 100 min Indice de aclaramiento plasmático de 120 ml/min Se excreta en orina hasta un 80% de la dosis en 24 h. La principal diferencia en el perfil farmacocinético del sugammadex y el rocuronio es que el aclaramiento del sugammadex es, aproximadamente, tres veces más lento que el de rocuronio. La excreción renal es la vía principal de eliminación de sugammadex y del complejo rocuronio- sugammadex, La hemodiálisis que utiliza un método de diálisis de alto flujo es eficaz para eliminar el sugammadex y el complejo sugammadex-rocuronio en pacientes con afectación renal grave.

74 La reversión del bloqueo neuromuscular con dosis mayores de rocuronio (1-1,2 mg/kg) mediante diferentes dosis de sugammadex (2-16 mg/kg) en diferentes momentos (de 3 a 15 min después de rocuronio) mostró una reversión rápida y eficaz, dosis- dependiente. Los fármacos anticolinesterásicos son incapaces de revertir grados más profundos de bloqueo neuromuscular debido al efecto techo, el sugammadex es eficaz para revertir el bloqueo neuromuscular profundo.

75 En contraste con los fármacos anticolinesterásicos, el bloqueo neuromuscular intenso puede revertirse con sugammadex inmediatamente después de la administración de rocuronio. La reversión de grandes dosis de rocuronio con 16 mg/kg de sugammadex fue significativamente más rápida que la recuperación espontánea de succinilcolina. En la práctica clínica y en el seno de una vía respiratoria inesperadamente difícil, el bloqueo neuromuscular con rocuronio puede revertirse con sugammadex con el fin de restablecer inmediatamente la respiración espontánea. Al contrario que con la neostigmina o el edrofonio, la elección del anestésico (p. ej., propofol frente a sevoflurano) no influye en la capacidad del sugammadex para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio.

76 Uso clínico de sugammadex en pacientes pediátricos
Sugammadex puede utilizarse con seguridad en niños y adolescentes (2 a 17 años de edad). La información sobre el uso de sugammadex en pacientes pediátricos menores de 2 años de edad todavía es limitada. Uso clínico de sugammadex en pacientes ancianos No se necesita ajuste de dosis en pacientes ancianos

77 Uso clínico de sugammadex en poblaciones especiales de pacientes
Cardiopatía: la reversión con sugammadex no se asocia con efectos colaterales cardiovasculares en pacientes sanos ni en los que tienen enfermedades cardiovasculares concomitantes. Enfermedad pulmonar: tiene ventajas potenciales en comparación con los fármacos anticolinesterásicos en los pacientes con enfermedad pulmonar, porque el sugammadex carece de interacciones con el sistema colinérgico muscarínico, y no existe necesidad de administración concomitante de compuestos anticolinérgicos

78 Insuficiencia renal: la eliminación completa del complejo sugammadex-rocuronio sigue sin entenderse bien en la afectación renal, en el momento actual no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal grave. Sin embargo, puede utilizarse en pacientes con disfunción renal leve o moderada. Enfermedad hepatobiliar: datos disponibles limitados, el sugammadex debería usarse con precaución en los pacientes con enfermedad hepatobiliar.

79 Obesidad: la dosificación de sugammadex en pacientes obesos aún está en debate. Hasta disponer de más datos, la dosis debería basarse en el peso corporal real. Cesárea y pacientes embarazadas: Los datos preclínicos en animales demostraron que la transferencia útero-placentaria de sugammadex es muy baja (< 2-6%). El sugammadex no tiene efectos negativos sobre el embarazo ni sobre el desarrollo embrionario, fetal ni posnatal Puede utilizarse en mujeres lactantes.

80 Trastornos neuromusculares: se describe el uso de sugammadex en pacientes con diversos trastornos neuromusculares como miastenia grave, distrofia miotónica y atrofia muscular espinal. Las dosis recomendadas son ajustadas al peso corporal real y basándose en el grado de bloqueo neuromuscular en el momento de la reversión. La administración de sugammadex dio lugar a un bloqueo neuromuscular con un perfil de recuperación similar al observado en pacientes normales

81 Efectos colaterales hipersensibilidad al fármaco tos, movimientos,
parosmias (sensación olfativa anómala) niveles elevados de N-acetilglucosaminidasa en la orina.