Antonio de Arriba Muñoz Laura Cuadrado Piqueras

Presentación del tema: "Antonio de Arriba Muñoz Laura Cuadrado Piqueras"— Transcripción de la presentación:

1 Antonio de Arriba Muñoz Laura Cuadrado Piqueras
Fundación Andrea Prader para la Investigación Pediátrica (Crecimiento y Desarrollo) Casos clínicos interactivos de patología gonadal: Exploración funcional del eje gonadal. Antonio de Arriba Muñoz Laura Cuadrado Piqueras

2 Primer día en la consulta de Pediatría…
Nos avisa OMI que hay un resultado analítico pendiente. LH 0,61mUI/ml, FSH 2,41mUI/ml, Estradiol 15 pg/ml. Niña 78/12 años.

3 B1 1 Ante esa analítica, qué deducimos:
La niña ha iniciado la pubertad, tiene una Pubertad precoz central. No ha iniciado la pubertad, no tengo que hacerle nada. No ha iniciado la pubertad, es una pubertad seguramente retrasada. ¿Y ahora qué hago? ¿Por qué han pedido esta analítica? Me gustaría saber algo más de la niña para decidir qué hacer. b y d son correctas. B1

4 Ante esa analítica, qué deducimos:
1 Ante esa analítica, qué deducimos: La niña ha iniciado la pubertad, tiene una Pubertad precoz central. No ha iniciado la pubertad, no tengo que hacerle nada. No ha iniciado la pubertad, es una pubertad seguramente retrasada. ¿Y ahora qué hago? ¿Por qué han pedido esta analítica? Me gustaría saber algo más de la niña para decidir qué hacer. b y d son correctas.

5 Ontogenia del eje GnRH GnRH LH-FSH hipotálamo hipófisis fetal
lactancia infancia pubertad adulto “reposo”

6 Valoración de la pubertad
ANAMNESIS CUANDO SEA NECESARIO EC Antecedentes Familiares Raza / etnia Antecedentes Personales edad inicio progresión secuencia patología adopción Datos perinatales LH, FSH basales (poca utilidad) E (> 20pg/mL) y T (> 0.5 ng/mL) Test GnRH : LHRH (LH > 7 mUI/mL) Ecografía ginecológica ovario > 2mL útero > 35 mm RMN cerebral RMN: en varones RMN: mujeres < 6 años y Estradiol alto y sin AF Estudios específicos (bhCG, aFP) Moleculares EXPLORACIÓN General + Talla, Peso, IMC Ritmo de crecimiento Edad ósea Crecimiento // Maduración Pronóstico de talla Es fundamental conocer el patrón familiar y los estándares de normalidad para la población

7 Pubertad: variabilidad y dimorfismo
Botón mamario Testes 4mL Telarquia Testes 4 mL años

8 CASO CLÍNICO 1

9 Caso Clínico Niña de 86/12 años remitida por inicio puberal con aumento velocidad crecimiento. Embarazo normal. Parto en la semana 40 de EG. PRN: 3,200 kg LRN: 50 cm PC: 35 cm Talla padre: 168 cm Talla madre: 163,6 cm (M=12 años) TH: 159,3 cm.

10 B2 Qué más datos nos gustaría saber: 2
Edad aproximada inicio telarquia. Datos exploración física y edad ósea. Datos analíticos: estradiol, test LHRH. Ecografía ovárica. No puedo elegir…..necesito todos. 2 B2

11 Qué más datos nos gustaría saber: Edad aproximada inicio telarquia.
2 Qué más datos nos gustaría saber: Edad aproximada inicio telarquia. Datos exploración física y edad ósea. Datos analíticos: estradiol, test LHRH. Ecografía ovárica. No puedo elegir…..necesito todos.

12 Exploración física/Complementaria
Inicio telarquia 710/12 años. Talla: 136 cm (p50). Peso: 40 kg (p75-90). Telarquia II-III, pubes II, axilas -. Edad ósea: 11 años, pronóstico 154 cm.

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14 HORMONAS SEXUALES ACTIVADAS
Test de LHRH E2: 25 pg/ml LH (mUI/ml) Basal ,5 20 minutos ,31 30 minutos ,48 60 minutos ,9 FSH (mUI/ml) 2,01 5,67 11,42 7,75 Eco ovárica: ovarios aumentados de tamaño compatibles con pubertad. HORMONAS SEXUALES ACTIVADAS

15 PRUEBA DE ESTIMULACIÓN DE LH Y FSH (PRUEBA DE GONADORELINA)
Estudio hipogonadismo y trastornos de la pubertad. Administración LHRH dosis única 100 μg i.v. 1. Determinación basal LH, FSH, estradiol (sexo femenino) y testosterona (T) (sexo masculino). 2. Extracciones a los 20, 30 y 60 minutos. Interpretación: dependen de la edad y del estadio puberal. Los niños prepuberales muestran un discreto incremento de LH y FSH de 3-4 UI/L y 2-3 UI/L, respectivamente. La magnitud de la respuesta es mayor durante la pubertad, particularmente de la LH. Una respuesta exageradamente alta, particularmente con niveles basales altos está presente en la pubertad precoz de origen central y en los hipogonadismos primarios. Estudio del hipogonadismo, en los trastornos de la pubertad y en la amenorrea entre otros. Administración de LHRH en una dosis única de 100 μg i.v. Idéntica dosis para todas las edades. 1. Extracción para determinación basal de LH, FSH, estradiol (sexo femenino) y testosterona (T) (sexo masculino). 2. Extracciones a los 20, 30 y 60 minutos. Interpretación: Los valores dependen de la edad y del estadio puberal.

16 Análogos LHRH 92 años

17 154 cm 157 cm 160 cm

18 Menarquia= 136 años

19 Tratamiento Pubertad Precoz
PPPeriférica: etiológico PPCentral idiopática: análogos de LHRH (desensibiliza la hipófisis: 80 a 100 mcg/kg/28 días) Decisión individualizada en base a: edad de inicio grado de progresión talla para la edad ósea pronóstico de crecimiento bajo - inferior a TH valoración psicoemocional del paciente Seguimiento clínico y hormonal

20 CASO CLÍNICO 2

21 CASO CLÍNICO Varón de 8 años 9 meses remitido a la consulta de endocrino para estudio por tener hermano con síndrome de Klinefelter, talla alta y micropene. Peso RN 3,9 kg (P97) Longitud RN 54 cm (>P97) PC RN 36 cm (P>97)

22 Talla Padre: 178 cm Talla Madre: 173,2 cm TH: 182,1 cm

23 Obesidad abdominal Pene enterrado parcialmente. L 4.8 cm (P25-50) D 5.4 cm (P25-50) E.O: 86 años (199,1cm) Cariotipo 46 XY Normal

24 Obesidad constitucional SEGUIMIENTO EN CONSULTAS
Juicio clínico: Pseudomicropene Talla alta familiar Obesidad constitucional SEGUIMIENTO EN CONSULTAS

25 Estancamiento puberal (2 años) y de velocidad de crecimiento
Pubertad detenida. Testes 4-5cc. VC 3-4 cm/año Peso y talla >P97. Testes 4cc. Dieta y ejercicio. INICIO DE ESTUDIO: Estancamiento puberal (2 años) y de velocidad de crecimiento

26 B3 De entrada, ante una pubertad detenida, ¿qué NO realizaríamos?: 3
Anamnesis: hábitos de vida, de toma de fármacos… Estudio gonadotropinas (LH, FSH). Determinación de Función tiroidea, IGF-1, IGFBP3, prolactina… Gammagrafía ósea. RMN cerebral. B3

27 De entrada, ante una pubertad detenida, ¿qué NO realizaríamos?:
3 De entrada, ante una pubertad detenida, ¿qué NO realizaríamos?: Anamnesis: hábitos de vida, de toma de fármacos… Estudio gonadotropinas (LH, FSH). Determinación de Función tiroidea, IGF-1, IGFBP3, prolactina… Gammagrafía ósea. RMN cerebral.

28 Estancamiento puberal o pubertad detenida
Ausencia de progresión de caracteres sexuales secundarios durante 2 años. Hipogonadismos A) Hipergonadotropo ? -Congénito sus testes evolucionaron, 46, XY -Adquirido no hay castración, orquitis, RT, QT, …

29 Estancamiento puberal o pubertad detenida
Hipogonadismos B) Hipogonadotropo ? -Congénito no asocia síndromes ni anosmia. -Adquirido: *Orgánico: lesiones hipotálamo-hipofisarias. *Funcional: desnutrición, enfermedades crónicas, déficits endocrinos, ejercicio físico excesivo, estrés, trastornos conducta alimentaria. *Orgánico: lesiones hipotálamo-hipofisarias (TM, enf. infiltrantes, inflamatorias, yatrogenia por Qx, RT, Traumatismo) *Funcional: desnutrición, enf. crónica (GI,IRC,Hematológica), déficits endocrinos (déficit GH, Hipotiroidismo, DM, hipercortisolismo, hiperprolactinemia) ejercicio físico excesivo, estrés, TCA (anorexia-bulimia)

30 PROLACTINA: 1024.3ng/mL (2.5 a 7.5 ng/mL)
Pruebas complementarias solicitadas Anamnesis: descarta patología funcional. Estudio completo hipofisario. Resultados Función tiroidea basal NORMAL Test LHRH: LH: ; FSH: mUI/mL Testosterona: 0.25 ng/mL Test GH: GH ng/mL CORTISOL: µg/dL ACTH: pg/mL IGF-I: 203 ng/mL DEFICIT GH DEFICIT DE LH Y FSH HIPERPROLACTINEMIA PROLACTINA: ng/mL (2.5 a 7.5 ng/mL)

31 Agrandamiento de silla turca
Agrandamiento de silla turca. Crecimiento intraselar de 18 x 18 x 16 mm, con componente cistoideo y realce regular de la parte sólida: MACROADENOMA. Leve elevación del quiasma y suelo del III ventrículo. No hidrocefalia MACROPROLACTINOMA Tratamiento Se inicia Dostinex® (cabergolina) 0.5 mgr/semana

32 TESTES 25cc. Cabergolina

33 Tunor hipofisario más frecuente de la edad pediátrica en su conjunto .
Mujeres > hombres. En hombres suele ser MACROprolactinoma. Tratamiento: médico (agonistas dopaminérgicos), quirúrgico, radioterápico. PROLACTINOMA

34 El inicio de la pubertad no asegura un completo desarrollo posterior.
que se detiene más de 2 años su pubertad o que su duración es mayor de 5 años ha de ser con sospecha de hipogonadismo. REFLEXIONES

35 CASO CLÍNICO 3

36 Caso clínico Niña de 13 meses remitida desde otro hospital por genitales ambiguos desde el nacimiento Sexo asignado desde el nacimiento: FEMENINO

37 Pruebas complementarias (Hospital de origen)
TSH y T4L: normales. Polactina: normal. FSH, LH, estradiol: normales. Testosterona y DHT: normales para su edad. Estudio suprarrenal: normal. Test de hCG: No aumento de T. DHT baja. Eco abdominal: no se aprecian estructuras de aparato genital femenino ni puede constatarse la presencia de testes. CARIOTIPO: 46,XY.

38 ANOMALÍAS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
Anomalías del desarrollo fetal. Frecuencia < 1:2000 RN. Etiología genética, más de 40 genes descritos. Diagnóstico y tratamiento multidisciplinar.

39 Etapas de la diferenciación sexual en el feto
XX Sexo genético XY OVARIOS Sexo gonadal TESTÍCULOS Cél LEYDIG Cél SERTOLI T MIF Cond WOLFF Cond MÜLLER Cond WOLFF Sexo genital Cond MÜLLER Receptores androgénicos Trompas,útero 2/3 vagina interno Epidídimo,deferente vesículas seminales Seno urogenital y genitales externos Seno urogenital y genitales externos 5alfa-reductasa externo Receptores androgénicos DHT 1/3 vagina, labios mayores y menores clítoris Próstata, bolsas escrotales,pene

40 Clasificación ADS ADS CON ANOMALÍAS DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES
- 45 XO y mosaico 45XO/46 XX (síndrome de Turner y variantes) - 47 XXY (síndrome de Klinefelter y variantes) - Mosaico 46 XX/46XY (quimerismo, ADS ovotesticular) ADS CON CARIOTIPO 46 XX (antes pseudohermafroditismo femenino) ADS CON CARIOTIPO 46XY (antes pseudohermafroditismo masculino)

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42 Antecedentes familiares:
Nada reseñable. No consanguinidad. Antecedentes personales: Embarazo normal. Parto por cesárea por RPBF a término. Apgar 9/10. Peso y longitud RN normales. Screening neonatal normal.

43 B4 ¿Qué dato es el que nos ofrece mayor información inicialmente?: 4
Exploración física completa. Cariotipo. SRY. Hormonas suprarrenales y sexuales. Pruebas de imagen. 4 B4

44 ¿Qué dato es el que nos ofrece mayor información inicialmente?:
4 ¿Qué dato es el que nos ofrece mayor información inicialmente?: Exploración física. Cariotipo. SRY. Hormonas suprarrenales y sexuales. Pruebas de imagen.

45 Exploración física (HIUMS)

46 Hipertrofia ligera de clítoris
Labios mayores con cierta forma de bolsas escrotales Formación que aparenta ser o una bolsa superficialmente hendida, o unos grandes labios mayores casi fusionados. En su interior 2 formaciones de 0.5 cc.

47 No vagina. Formación que está entre un clítoris ligeramente hipertrófico o un micropene. Esta formación no está recubierta ventralmente. A pocos mm de su base hay un orificio pequeño (aprox. 2-3 mm) que parece un hipospadias escrotal

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49 Varón (46,XY) con masculinización incompleta de genitales externos
Posibilidades 1. Anomalía síntesis de andrógenos: LH anómala o déficit de LH. Alteración de la síntesis de T y DHT. 2. Anomalías acción andrógenos: Resistencia a los andrógenos (déficit de receptores). 3. Alteración gonadal: Disgenesia gonadal completa o parcial. ADS ovotesticular (HV). Regresión testicular.

50 No aumento de T en test hCG No se ven testículos en ECO
Cariotipo XY No aumento de T en test hCG No se ven testículos en ECO Orientación diagnóstica: Disgenesia gonadal

51 B5 Ante la sospecha diagnóstica, ¿qué solicitaríamos?: 5
Repetir ecografía genital. Genitografía. Repetir test HCG y hacer test LHRH. Repetir cariotipo y gen SRY. Solicitaría todas las pruebas. 5 B5

52 Ante la sospecha diagnóstica, ¿qué solicitaríamos?:
5 Ante la sospecha diagnóstica, ¿qué solicitaríamos?: Repetir ecografía genital. Genitografía. Repetir test HCG y hacer test LHRH. Repetir cariotipo y gen SRY. Solicitaría todas las pruebas.

53 Se decide mantener la asignación del sexo femenino y se plantean nuevas pruebas complementarias:
Ecografía genital Genitografía Cariotipo Gen SRY Test LHRH Test hCG

54 Ecografía No se visualizan genitales internos femeninos.
Orificio único que llega a vejiga. En labios mayores, estructuras mínimas hipoecoicas, redondeadas, una en cada labio, compatibles con gónadas.

55 Genitografía/Enema opaco
Se replecciona vejiga de características normales. No se observa ningún orificio en periné comunicante con órganos genitales internos. Enema opaco sin hallazgos.

56 FUNCIÓN HIPOFISARIA NORMAL
Test de LHRH LH (mUI/ml) FSH (mUI/ml) Basal 1,51 3,66 20 minutos 3,31 5,67 30 minutos 4,48 6,77 60 minutos 3,82 7,75 FUNCIÓN HIPOFISARIA NORMAL

57 EXPLORACIÓN DINÁMICA DEL TESTÍCULO. PRUEBA DE HCG
Estimulación con hCG. Evalúa producción de testosterona. Antes de la pubertad: diferenciar si un hipogonadismo es de origen testicular y conocer la existencia de tejido testicular. Permite orientar el diagnóstico etiológico de ADS 46,XY. Estimulación de las células de Leydig con hormona coriónica gonadotrópica (hCG), de estructura muy similar a la LH y que actúa sobre el mismo receptor. Incrementa la síntesis y secreción de testosterona por las células de Leydig, evaluándose su respuesta al cabo de horas o días de su administración. Antes de la pubertad permite diferenciar si un hipogonadismo es de origen testicular y asimismo conocer la existencia de tejido testicular. Permite orientar el diagnóstico etiológico de las anomalías de la diferenciación sexual (ADS) con cariotipo 46,XY.

58 Procedimiento 1. Extracción basal de sangre para T, DHEA, DHT…
2. Administración de hCG según la pauta escogida (ver tabla de protocolos). 3. Extracción de sangre al final de la prueba según la tabla de protocolos: Interpretación: La respuesta depende del protocolo y de la edad. En los protocolos 1 y 2 el aumento normal de la T debe ser de 2 a 10 veces, o incluso 20 veces durante la infancia, de 5 a 10 veces durante la niñez o por encima de 7 nmol/L ó 2 ng/mL, y de 2-3 veces durante la pubertad (24,3 nmol/L ó 7 ng/mL). En los protocolos 3 a 6 es adecuada la respuesta de la T si alcanza niveles normales para el adulto. En las sospechas de déficits enzimáticos testiculares o periférico de 5-alfa-reductasa deben calcularse los cocientes precursor/producto. Por ejemplo: androstendiona/T para el déficit de 17-ceto-reductasa o T/DHT para el déficit de 5-alfa-reductasa. Limitaciones: En el niño pueden producirse cambios físicos: aumento de la pigmentación genital, del tamaño testicular y del pene, presencia de erecciones, y descenso del teste a la bolsa escrotal.

59 Test de hCG Basal tras hCG Testosterona (ng/ml) 0,18 0,96 T-libre (ng/ml) 0,05 0,99 SHBG (mmol/l) 66,50 68,2 Androstendiona (ng/ml) 0,30 0,30 DHEA-S (ng/ml) 0,03 0,06 DHT (ng/ml) 0,03 0,05 Cociente T/DHT: 1,6 Cociente T/DHT: 19,8 Síntesis de T normal. No aumento de DHT (no paso de T a DHT) Evolución clínica tras hCG: Testes aumentan de volumen y están más descendidos

60 Gen SRY Estudio por PCR del gen SRY, responsable de la determinación testicular. Resulta POSITIVA la amplificación del gen SRY.

61 Diagnóstico diferencial
Resistencia a los andrógenos: Estudio del gen R de Andrógenos. Tratamiento de prueba con T. Déficit de 5α-reductasa (síntesis de DHT). Se ha descartado: Trastorno hipofisario: test LHRH normal. Alteración / Disgenesia gonadal: respuesta + hCG, se identifica testículo por eco y el teste es ahora de 1,5 ml (ha aumentado de volumen y está mas descendido) Alteración de la síntesis de testosterona.

62 Síndrome de resistencia a los andrógenos
Falta de respuesta a los andrógenos por alguna anomalía en el gen que codifica el receptor para éstos. Clasificación: (Hughes)1 -Resistencia TOTAL -Resistencia PARCIAL -Resistencia Mínima La categoría de resistencia mínimsa surgió de investigaciones acerca de infertilida masculina que sugerían un defecto en la accion de los andrógenos. El cuadro consistiría en oligospermia, niveles de testosterona normales, aumento de LH. Androgen resistence.Hughes IA,Deeb A. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006

63 Síndrome de resistencia a los andrógenos
Fenotipo femenino-genitales ambiguos (ADS) Al nacimiento: Genitales externos femeninos. Genitales internos: Vagina normal o hipoplásica, testes intrabdominales o inguinales. Ausencia de derivados de conductos de Wolff y de Müller (en ocasiones, restos hipoplásicos) Hipospadias perineo-escrotal, micropene, escroto bífido. En ocasiones, criptorquidia. En la pubertad: Desarrollo mamario normal Desarrollo escaso o ausente de vello axilar y pubiano Genitales externos femeninos prepuberales Grados variables de virilización y feminización. (clasificación de Prader). Ginecomastia.

64 No existe una correlación exacta entre genotipo y fenotipo
Es decir que una misma mutación puede dar lugar a un sindrome de resistencia total o parcial No existe una correlación exacta entre genotipo y fenotipo

65 CASO CLÍNICO Prueba con Testosterona IM
Testosterona-Depot 25 mg, IM. 1 dosis cada 4 semanas, 4 dosis. Tras la primera dosis se produce aumento apreciable del volumen del pene. Los padres deciden no administrar más dosis.

66 Estudio genético Déficit R-andrógenos: NEGATIVO
Judit pero… Cariotipo 46,XY. SRY +. Ecografía: ausencia de genitales internos femeninos, testículos. Testículos aumentan de tamaño. Testículos funcionantes (Test de hCG POSITIVO, testosterona normal). No hay resistencia a los andrógenos (Respuesta POSITIVA a la prueba con testosterona. Estudio del gen del receptor de andrógenos: NEGATIVO). Cociente T/DHT AUMENTADO (alteración de la síntesis de DHT). Diagnóstico: DÉFICIT DE 5α-REDUCTASA

67 Déficit de 5α-reductasa
Enfermedad rara. Autosómica recesiva. Se expresa exclusivamente en 46, XY. Disminución de dihidrotestosterona (no conversión de la testosterona). Varones incompletamente virilizados al nacimiento: genitales ambiguos. Amplio rango de afectación.

68 Asignación de sexo DIFICIL Y CONTROVERTIDO
Depende de la severidad de la manifestación y la edad del diagnóstico. Lo ideal: diagnóstico al nacimiento y asignación de sexo masculino. Equipo multidisciplinar: Endocrinólogo Neonatólogo Qx Pediátrica Pediatra AP Psicólogo Genetista Ginecólogo

69 6 Tenemos un varón XY de 2a y 3m con déficit de 5α-reductasa que se ha orientado y educado hasta ahora como mujer. ¿Qué harías? Proseguir como mujer. Orientar hacia varón. Buscar una segunda opinión. Pufff…. B6

70 Buscar una segunda opinión. Pufff….
6 Tenemos un varón XY de 2a y 3m con déficit de 5α-reductasa que se ha orientado y educado hasta ahora como mujer. ¿Qué harías? Proseguir como mujer. Orientar hacia varón. Buscar una segunda opinión. Pufff….

71 Problema que se plantea
Tenemos un varón XY de 2a y 3m con déficit de 5α-reductasa que se ha orientado hasta ahora como mujer Criterio médico: reorientación del sexo hacia varón ya que: - en la pubertad se virilizará y los testículos crecerán. - en la pubertad-adolescencia tendrá un trastorno de identificación de género (estos pacientes se identifican como varones). Se informa a la familia La familia tiene dudas sobre qué hacer - viven en un pueblo. - ¿qué dirán ahora ? ¿Cómo lo explican? - La madre se “resiste” a dar ese paso: le es muy traumático.

72 CASO CLÍNICO 4

73 Andrea Remitida 12 ddv de Guinea por genitales ambiguos y sospecha Hiperplasia Suprarrenal congénita. Embarazo y parto normales AF: no consanguinidad. No mortinatos. Tto con Hidrocortisona hasta 24 horas antes del ingreso

74 Gónada palpable en trayecto inguinal derecho
Andrea Gónada palpable en trayecto inguinal derecho Andrea: Clitoromegalia-falo. Labios mayores fusionados parcialmente y escrotiformes. Labios menores hipoplásicos. Gonada palpable en trayecto inguinal derecho.

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76 B7 7 Tras lo que hemos aprendido en el caso anterior, la sospecha es:
De visu, está claro que es un XY. Toca un tema distinto, tiene pinta de Hiperplasia suprarrenal congénita. Seguro que nos ha cambiado el caso, debe ser una XX. ¿Puedo mirar de reojo qué contesta el/la de al lado? Tengo muchas dudas, necesitaría más datos. 7 B7

77 Tras lo que hemos aprendido en el caso anterior, la sospecha es:
7 Tras lo que hemos aprendido en el caso anterior, la sospecha es: De visu, está claro que es un XY. Toca un tema distinto, tiene pinta de Hiperplasia suprarrenal congénita. Seguro que nos ha cambiado el caso, debe ser una XX. ¿Puedo mirar de reojo qué contesta el/la de al lado? Tengo muchas dudas, necesitaría más datos.

78 HSR Gónada palpable unilateral Iones normales Glucemia normal
Muy buen estado general HSR ECOGRAFÍA ABDOMINAL No se identifica útero ni vagina. En región inguinal derecha imagen de morfología ovoidea de 12x5,5mm que podría tratarse de un testículo

79 SOSPECHAS DIAGNÓSTICAS
Disgenesia gonadal mixta asimétrica ADS ovotesticular Paciente XY insuficientemente virilizado

80 LH 27,06 mUI/mL FSH 16,70 mUI/mL Estradiol 9 pg/mL Inhibina B pg/mL Hormona antimulleriana pmol/L Testosterona 1,43 ng/mL Testosterona libre 0,55 pg/mL SHBG 41,1 nmol/L Cortisol 2,36 mcg/dL ACTH 33,3 pg/mL S-DHEA 1,01 mcg/mL 17-OH-Progesterona 25,4 ng/mL (control 6,5 ng/mL)

81 B8 Ya lo tengo claro!!! Tiene….: Hiperplasia suprarrenal congénita.
Fallo gonadal primario. Trastorno de la síntesis de testosterona. ¿¿¿¿Y el cariotipo???? b y d son correctas. 8 B8

82 Ya lo tengo claro!!! Tiene….: Hiperplasia suprarrenal congénita.
8 Ya lo tengo claro!!! Tiene….: Hiperplasia suprarrenal congénita. Fallo gonadal primario. Trastorno de la síntesis de testosterona. ¿¿¿¿Y el cariotipo???? b y d son correctas.

83 Indicativo fallo gonadal 1º
LH 27,06 mUI/mL FSH 16,70 mUI/mL Estradiol 9 pg/mL Indicativo fallo gonadal 1º Inhibina B pg/mL Hormona antimulleriana pmol/L Testosterona 1,43 ng/mL Testosterona libre 0,55 pg/mL SHBG 41,1 nmol/L Descarta trastorno síntesis T Cortisol 2,36 mcg/dL ACTH 33,3 pg/mL S-DHEA 1,01 mcg/mL 17-OH-Progesterona 25,4 ng/mL (control 6,5 ng/mL) Descarta HSC

84 Cariotipo 46 XX Gen SRY: Negativo

85 Laparatomía exploradora
Andrea Genitografía Pseudocloaca (uréteres y vagina-cérvix). Posible existencia de trompas permeables. Laparatomía exploradora Útero y trompas normales Gónada izquierda hipoplásica compatible con ovario. Gónada derecha: ovoteste. Se extirpa

86 Anomalía de la diferenciación sexual Cariotipo 46 XX

87 Ovotestes Tejido testicular (túbulos seminíferos inmaduros) y tejido ovárico (folículos primordiales).

88 26/12 años… Clitoroplastia…

89 GENITOPLASTIA DE FEMINIZACIÓN
Objetivos: Permitir una vida sexual y reproductiva normal Crear genitales externos de aspecto femenino. Permitir adecuado vaciamiento vesical sin aumentar infecciones o incontinencia.

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96 Tratamiento MULTIDISCIPLINAR Descartar HSC
Endocrinólogo Neonatólogo Qx Pediátrica Pediatra AP Psicólogo Genetista Ginecólogo MULTIDISCIPLINAR Descartar HSC Extirpación ovotestes (15-35% malignidad) Cirugía plástica genital Tratamiento sustitutivo pubertad

97 TAKE HOME MESSAGES La valoración de la pubertad es multifactorial.
El inicio pubertal no asegura un completo desarrollo. que se detiene más de 2 años su pubertad o que su duración es mayor de 5 años ha de ser por sospecha de hipogonadismo. ADS son una emergencia médica y familiar. Fundamental exploración física y pruebas complementarias. Importancia de Equipo multidisciplinar.

98 ¡¡MUCHAS GRACIAS!!