Misión de la Superintendencia de Salud

Presentación del tema: "Misión de la Superintendencia de Salud"— Transcripción de la presentación:

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2 Misión de la Superintendencia de Salud
Garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas Antes de comenzar la charla del AUGE GES, queremos presentarnos. Cuál es la Misión de la Superintendencia de Salud: es garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del sistema de salud chileno, velando por cumplimiento de los derechos de las personas

3 la Difusión y Educación para la Superintendencia de Salud
Una Salud Fuerte de usuarias y usuarios empoderados necesita El Departamento Gestión de Clientes de la Superintendencia de Salud, tiene como misión empoderar a los usuarios del sistema, educarlos e informarlos de sus derechos y obligaciones en Salud. Y una manera de conseguir este objetivo, es realizar charlas como la que a continuación presentaremos.

4 ¿Auge o Ges? Existe una confusión con estos términos; algunos piensan que el Auge corresponde al Fonasa y el GES, a las Isapres.

5 AUGE es lo mismo que Ges. ¿Y por qué la confusión
AUGE es lo mismo que Ges. ¿Y por qué la confusión? Es igual a lo que pasa cuando una calle muy conocida cambia de nombre: algunos siguen utilizando el antiguo, mientras que otros usan el nuevo nombre.

6 De AUGE a GES Revisemos la historia: El Auge era el proyecto de ley que apuntaba a crear un sistema especial de atención garantizada en salud.

7 De AUGE a GES

8 De AUGE a GES Y una vez que el proyecto de ley se convirtió en ley, el AUGE pasó a ser las GES, o Garantías Explícitas en Salud, que aseguraban a todos los beneficiarios del Fonasa e Isapres las garantías de:

9 Protección financiera
De AUGE a GES Acceso Oportunidad Protección financiera Calidad Acceso, Oportunidad o tiempos máximos de espera, Protección financiera y Calidad.

10 Derecho por ley de la prestación de salud
Qué son las garantías Acceso Derecho por ley de la prestación de salud Oportunidad Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Protección Financiera La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado. Calidad Y qué son estas garantías. El Acceso, es el derecho por ley de la prestación de salud. La oportunidad, es el plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. La Protección Financiera, El beneficiario cancelará un copago del 20% de la prestación de salud sea Fonasa o Isapre. Excepto si es de Fonasa A, B o mayor de 60 años. Y la Calidad, es el otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

11 Se garantiza lo que está dicho en la ley
De AUGE a GES Se garantiza lo que está dicho en la ley Y explícitas, porque se garantiza lo que está dicho en la ley

12 El antes y después del AUGE GES
El antes y después del AUGE GES...o el corazón del auge

13 Antes del AUGE GES en Fonasa
Y en Fonasa, aunque el sistema público de salud cubría todos los problemas, no estaba garantizado los plazos de atención. Y literalmente “podían morir esperando”

14 Antes del AUGE GES en Isapres
Antes, cada cotizante de Isapre debía armar su plan de salud según su presupuesto y tratando de cubrir lo que más pudiera.

15 Antes del AUGE GES Con el AUGE la idea es cubrir las enfermedades que comúnmente afectan a la población. Con el AUGE, la idea es cubrir las enfermedades que comúnmente afectan a la población y garantizar la atención.

16 Con el AUGE GES hoy Hoy, hay 56 problemas de salud cubiertos por el Auge Ges

17 Con el AUGE GES hoy en Fonasa
En el Fonasa, los problemas que no cubren el AUGE GES, son atendidos bajo la Modalidad de Atención Institucional o la Modalidad de Libre Elección.

18 Con el AUGE GES hoy en Isapres
Y en las Isapres, son cubiertas por el Plan complementario y otros seguros de salud.

19 Con el AUGE GES hoy en Isapres
Si la persona beneficiaria quiere atenderse fuera de la red de prestadores AUGE GES, actúa el Plan Complementario Si el afiliado a una isapre, quiere atenderse fuera de la red de prestadores AUGE GES, actúa el Plan Complementario

20 Con el AUGE GES hoy en Isapres
Cuando la cobertura del AUGE GES no es suficiente, actúa el Plan Complementario, y si es necesario los otros seguros de salud Cuando la cobertura del AUGE GES no es suficiente, actúa el Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de salud

21 Listado de problemas de salud GES 2007

22 Año 2007 N ° Problema de Salud D T S
41 Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o de rodilla leve o moderada x 42 Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral 43 Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del SNC en personas de 15 años y más 44 Tratamiento quirúrgico de hernia de núcleo pulposo lumbar 45 Leucemia en personas de 15 años y más 46 Urgencia odontológica ambulatoria 47 Salud oral integral del adulto de 60 años 48 Politraumatizado grave 49 Atención de urgencia del traumatismo encéfalo craneano (TEC) moderado o grave 50 Trauma ocular grave 51 Fibrosis quística 52 Artritis reumatoídea 53 Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20años 54 Analgesia del parto 55 Gran quemado 56 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono D : Diagnóstico T : Tratamiento S : Seguimiento

23 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
Cada problema es explícito sobre lo que se cubre, aquí tenemos un ejemplo con tres problemas y sus garantías de oportunidad

24 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
Veamos más en detalle la Hipertensión Arterial:

25 LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO
Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge Tratamiento: Control Médico y de Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista en APS. Medicamentos y Exámenes en sangre. Educación por Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista. Diagnóstico: Consulta o control médico y Monitoreo. Exámenes : Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico. Hay un instrumento, llamado Listado de Prestaciones Específicos, que define la canasta de prestaciones para el problema respecto del diagnóstico, tratamiento o seguimiento. Esta lámina muestra un resumen para el Hipertensión Arterial. LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO O CANASTA GES.

26 Intervenciones de Salud Garantizadas
El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge Por ejemplo no considera Seguimiento Considera: Diagnóstico: Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg. Considera: Tratamiento: Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica. Atención con especialista en 90 días desde derivación. Y sobre esta canasta de prestaciones se calcula el copago. Importante, toda complicación producto del problema y que no esté definida en el listado de prestaciones especifico, debe ser cubierta por la Modalidad de libre atención para el caso del Fonasa, y con los seguros complementarios para las Isapres. Intervenciones de Salud Garantizadas

27 Como usar el AUGE-GES Como usar el AUGE GES

28 Quiénes pueden Acceder
En FONASA y en ISAPRES Los que TODAS y TODOS estamos ¿Quiénes pueden acceder?, todos los beneficiarios o beneficiarias del Fonasa o de una isapre que:

29 Requisitos para atenderse
Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges. Presenten una enfermedad que esté incluida entre los 56 problemas de salud AUGE GES Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los problemas AUGE GES Acceda a presentaciones debidamente prescritas por un profesional de la salud y que estén consideradas en el tratamiento garantizado de las enfermedades AUGE GES Se atienda en la red de prestadores que determine el Fonasa o su Isapre, según corresponda.

30 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Si usted es beneficiario del Fonasa, la puerta de entrada al AUGE GES es el consultorio de atención primaria en el que está inscrito. Si no, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. En este lugar recibirán la atención correspondiente, y si por indicación médica se requiere, se les derivará a otro establecimiento público de mayor complejidad.

31 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE del Fonasa, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de libre elección ¿Qué pasa si usted quiere atenderse en un lugar distinto de la Red Auge del Fonasa?. En este caso, perderá las garantías, operando la cobertura de libre elección.

32 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre
La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE Si usted es usuario de Isapre, la puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. En caso que a usted le diagnostiquen un problema AUGE, diríjase a la sucursal de su Isapre, informe de su condición y complete el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, designará el establecimiento de su red de prestadores AUGE GES.

33 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE GES de su Isapre, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de su Plan complementario ¿Qué pasa si usted quiere atenderse en un lugar distinto de la Red Auge del Fonasa?. En este caso, perderá las garantías, operando la cobertura de libre elección.

34 ¿Qué pasa con ...

35 ...Cobertura de Medicamentos?
Cuando las prestaciones describan el uso de medicamentos, se entenderá que están garantizados, aún cuando éstos se nominen en: Genéricos (Ej: Nifedipino) Nombre de Fantasía (Ej:Adalat) Efecto Farmacológico (Antihipertensivo)

36 Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías

37 Fonasa Isapre Dónde debe reclamar
Los beneficiarios que tengan algún problema con el no cumplimiento de alguna garantía AUGE GES, deben reclamar por escrito en cualquier sucursal del Fonasa o su Isapre, según corresponda. Los ususarios de Fonasa también pueden presentar su queja a través del teléfono , por internet en o directamente en su consultorio o en cualquier hospital público.

38 Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad
Si el reclamo es por incumplimiento de oportunidad, o sea, usted quiere reclamar porque no lo atendieron en el plazo máximo que estipula el AUGE GES,

39 hábiles tiene usted para hacer el reclamo
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad hábiles tiene usted para hacer el reclamo Tiene sólo 3 días hábiles para hacer su reclamo.

40 Cuál es el plazo para recibir una respuesta
hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad El Fonasa o la Isapre tienen 2 días hábiles para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de oportunidad

41 Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria
Puede acudir a la Superintendecia de Salud en segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora Si la respuesta no es satisfactoria, los usuarios de Fonasa o Isapre tienen el derecho de recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, acompañando una copia del reclamo, así como la respuesta de la aseguradora.

42 Examen de Medicina Preventiva EMP

43 Examen de Medicina Preventiva
Es una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, con el objetivo de detectar precozmente enfermedades o condiciones de riesgo. Incluye exámenes de laboratorio, imagenología, evaluación física y/o la aplicación de cuestionarios.

44 Call Center Superintendencia de Salud:
Puntos de contacto SALUD RESPONDE Call Center Superintendencia de Salud: (02) Por internet Algunos puntos de contacto para tener en la agenda: Salud Responde, que Entrega información, orientación y asistencia telefónica en el momento que usted lo necesite, las 24 horas, todos los días del año.   También está el call center de la Suoperintendencia de Salud: Por internet: La página web de la superintendencia de Salud: Triple doble v. supersalud . cl, La página del ministerio de salud: Triple doble v. minsal . Cl Y la de fonasa: Triple doble v . Fonasa . cl

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47 Gracias por su atención