TUBERCULOSIS PULMONAR AGUILAR, Maricarmen. MENDOZA, María del Pilar.

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1 TUBERCULOSIS PULMONAR AGUILAR, Maricarmen. MENDOZA, María del Pilar.

2 TUBERCULOSIS PULMONAR DEFINICIÓN Enfermedad infectocontagiosa, crónica progresiva, prevenible, curable y que puede manifestarse de forma pulmonar y extrapulmonar. ETIOLOGÍA Mycobacterium tuberculosis 98% M. bovis “TB bovina” M. caprae M. africanum M. microti “el bacilo de los roedores” M. canettii M. pinnipedii El Manual de Merck. Sección 14: Enfermedades Infecciosas. “Micobacterias” Tuberculosis. Pág. 1651. Editorial ELSEVIER. Madrid, España 2007.

3 TUBERCULOSIS PULMONAR Mycobacterium tuberculosis “Bacilo de Koch” Robert Koch Bacteria intracelular aerobia estricta. Forma de bastoncillo. Mide: 0,5чm x 0,3чm. Crecimiento: Oxígeno – pH. Sensible: Calor, luz solar, luz ultravioleta. Multiplicación: muy lenta (16-20 hrs) Bacilo ácido-resistente: → Resiste la decoloración con alcohol y ácido. http://www.slideshare.net/imadr/tuberculosis-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento

4 TUBERCULOSIS PULMONAR Mycobacterium tuberculosis “Bacilo de Koch” Robert Koch http://www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/research/basicresearch/Pages/biology_cell.aspx “Cord Factor”

5 TUBERCULOSIS PULMONAR Frotis para la detección de bacilos acidorresistentes (AFB) en que se identifican bacilos de M. tuberculosis. (Por cortesía de CDC, Atlanta.) HARRISON Medicina Interna. M. tuberculosis Extendido de esputo teñido con Ziehl – Nielsen.

6 TUBERCULOSIS PULMONAR EPIDEMIOLOGÍA En Venezuela 6.500 casos anuales (2006) TB de todas las formas: - Casos nuevos. - Fracasos de tratamiento. - Recaídas. - Crónicos. Correspondiendo a la incidencia del 82,1% a la forma pulmonar. El 56% de todos los casos son pulmonares bacilíferas. El grupo etario más frecuente: 15 – 44 años. El género más afectado es el masculino (64%), con una razón de 2 hombres por cada mujer (36%). Mueren 2 personas diariamente de TB y se notifican 26 casos nuevos por día laboral. III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.

7 TUBERCULOSIS PULMONAR III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. f

8 TUBERCULOSIS PULMONAR http://www.heraldo.es/noticias/suplementos/tercer_milenio/conocer_adversario.html PATOGENIA Primoinfección: Contagio Pequeñas gotas de 2-3чm diámetro que son aerolizadas y se depositan en los alvéolos. >10 ⁵ bacilos/mL

9 Siguen viviendo en el interior de los macrófagos Los bacilos permanecen activo y latente, pero sin progreso. Respuesta monocitaria y de macrófagos Bacilo destruidos en el mismo sitio de inoculación Reacción inflamatoria inespecífica alvéolos Los bacilos penetran A las 48 horas Los bacilos TUBERCULOSIS PULMONAR FISIOPATOLOGÍA

10 TUBERCULOSIS PULMONAR FACTORES DE RIESGO Condiciones asociadas que ↑ susceptibilidad. VIH-SIDA Diabetes CA Alcoholismo Drogadicción VIH-SIDA Diabetes CA Alcoholismo Drogadicción Hacinamiento Albergues Excluídos sociales Contactos intradomiciliarios Pacientes provenientes de regiones de alta prevalencia III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. Trasplantes de órganos

11 TUBERCULOSIS PULMONAR Pulmón Pleuras SNC Sistema Linfático A. Genitourinario Huesos y articulaciones Diseminada (miliar) LOCALIZACIONES COMUNES DE TBC

12 TUBERCULOSIS PULMONAR MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dato Cardinal: TOS y EXPECTORACIÓN >15 días Dato Cardinal: TOS y EXPECTORACIÓN >15 días Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB) estableció: 1) Sintomático Respiratorio (sr)2) Sintomático Respiratorio Identificado (sri) Consulta por primera vez. 15 años en adelante. Por cualquier causa. Tos, expectoración y/ó hemoptisis ≥ 2 semanas. III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. Persona consultante. Interrogatorio realizado, y reúne los criterios de sr. (debe registrarse como tal) Solicitar 2 baciloscopias: - La primera, en la primera consulta. - La segunda, al día siguiente.

13 TUBERCULOSIS PULMONAR MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dato Cardinal: TOS y EXPECTORACIÓN >15 días (sr) Dato Cardinal: TOS y EXPECTORACIÓN >15 días (sr) III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. Pérdida de peso Febrícula vespertina Hemoptisis Hiperhidrosis nocturna

14 TUBERCULOSIS PULMONAR DIAGNÓSTICO Baciloscopia III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. Cultivo Rx de Tórax Método antiguo. Económico y rápido. Visualización del BAR. Más importante para el diagnóstico. Pacientes con 2 Baciloscopías(-) y criterios clínicos. Pacientes con comorbilidades. Fracasos del tto. Recuperaciones de abandonos por segunda vez. Método costoso. Alta sensibilidad y baja especificidad. TAC es útil e importante en el diagnóstico de la TB infantil. Estándar de Oro

15 TUBERCULOSIS PULMONAR DIAGNÓSTICO Rx. Tórax en que se identifican infiltrados bilaterales en lóbulos superiores y cavidades en un sujeto con tuberculosis activa. (Por cortesía de L. Richeldi, G. Ferrera y L. M. Fabbri, University of Modena and Reggio Emilia, Italy.) HARRISON. Lesión de Ghon

16 TUBERCULOSIS PULMONAR DIAGNÓSTICO (Por cortesía de L. Richeldi, G. Ferrera y L. M. Fabbri, University of Modena and Reggio Emilia, Italy.) HARRISON. Escrófula.

17 TUBERCULOSIS PULMONAR DIAGNÓSTICO http://es.wikipedia.org/wiki/Tuberculosis Eritema nodoso, asociado a TBC extrapulmonar.

18 TUBERCULOSIS PULMONAR DIAGNÓSTICO Test serológico III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. Pruebas Inmunológicas Prueba de Tuberculina ELISA. Pruebas rápidas: Ensayo inmunocromatográfi co. Pruebas relacionadas a la respuesta inmunohumoral y específica del huésped. Ensayos basados en las células T (tubercuilna). Determinación del Interferón gamma: Elispot, Quntiferon TB GOLD. El estudio de las personas infectadas que no han enfermado permite aplicar, según los casos, medidas de prevención y evitar que desarrollen la enfermedad. Técnica de Mantoux. Dosis: 2 T.U – 0,1 ml. intradérmica. Sitio de aplicación: antebrazo izquierdo. Lectura: diámetro transverso de la induración a las 72 horas.

19 TRATAMIENTO TUBERCULOSIS PULMONAR

20 TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA  Eliminación rápida de los bacilos  Prevención de las recaídas 2 O MAS FARMACOS. MANTENER DURANTE 3-6 MESES UNA VEZ QUE EL ESPUTO SE HA HECHO NEGATIVO Incumplimiento terapéutico por tratamiento prolongado Tratamientos largos incrementan el coste ¿Cuando se considera tuberculosis multirresistente? Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España

21 CLASIFICACIÓN: Primera línea: Isoniazida, rinfapicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina Segunda línea: aminoglucosidos, fluorquinolonas, capreomicina, etionamida, acido paraaminosalicilico y cicloserina Muerte bacteriana en su fase de división Multiplicación, Intensidad metabólica Depende de la concentración de O2 y el pH TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España

22 PRIMERA LÍNEA: Es la idrazida de acido isonicotinico. Actividad especifica M. tuberculosis. CMI: 0,025 – 0,5 microgramos/mL Bactericida en bacilos en fase de crecimiento rápido, tanto extracelulares como intracelulares. Bacteriostática en bacilos de estado de reposo. La resistencia suele identificarse de un tratamiento de isoniazida sola. TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España ISONIAZIDA Mecanimo de Accion: Inhibe síntesis de Acido micólico

23 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Interfiere en el alargamiento del acido graso # 26 c Inhibe síntesis de ácidos grasos de cadenas muy largas. Precursores de acido micolicos de la membrana Inhibe la síntesis de los ácidos micolicos PRIMERA LÍNEA: Incapacidad del bacilo:  Crecer  Dividirse  Perder viabilidad El tiempo de contacto del bacilo y el fármaco es importante ISONIAZIDA

24 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS: Buena absorción Oral. Casos críticos por vía parenteral Se une a proteínas y se difunde con facilidad a los tejidos, material caseoso, liquido ascítico y pleural, LCR REACCIONES ADVERSAS: Hepaticas: Hepatitis (6-8 sm), necrosis Neurologicas: central y periférica: neuritis periferica y optica, ataxia, parestecia alteraciones mentales de cararter psicotico. OTRAS: erupciones, vasculitis, hematologicas, fiebre. Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España PRIMERA LÍNEA: ISONIAZIDA

25 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA: RIMFAPICINA Derivado semisintetico. Rimfapicina B obtenida de Streptomyces mediterránea Amplio espectro. Micobacterias típicas y atípicas, bacterias gram + y gram - Se fija en la subunidad B. del ARN- polimerasa Inhibe su actividad Suprime iniciación de cadenas de ARN Desaparece los ribosomas de los bacilos Resistencia se produce por modificaciones de ARN - polimerasa Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España Mecanismo Acción: inhibe síntesis de ARN mensajero.

26 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS: VO. Administración repetida induce a la enzima desacetilante hepática que incrementa el aclareamiento biliar. Los alimentos interfieren en su absorción Semivida 2-5 h La isoniacida incrementa la semivida REACCIONES ADVERSAS: Hepático: ictericia asintomatica, aumento de transaminasas, lesion celular Neurológico: cefalea, ataxia, mareo, falta de concentracion Molestias digestivas, algias musculares, articulares. Orinas, heces, saliva, sudor, semen se puede teñir naranja o rojo Forma intermitente: síndrome gripal RIMFAPICINA PRIMERA LÍNEA:

27 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España ETAMBUTOL PRIMERA LÍNEA: Sintético, actúa en la fase de crecimiento de las micobacterias M. tuberculosis, M. bovis, M. kanssaii y unas atipicas ACCIÓN BACTERIOSTÁTICA. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS: Abs. O. Semivida 2-4 h Excreción renal Mecanismo de acción: inhibe lipidos de membrana (arabino galactano)

28 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO ESTRECTOMICINA PRIMERA LÍNEA: Aminoglucosido, primer tuberculostático Bactericida, bacteriostático Desarrolla resistencia con rapidez si se administra solo. Administración: VP. Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España Mecanismo de Acción: Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de subunidad 30S ribosomal.

29 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA: Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España PIRAZINAMIDA Análogo de la nicotinamida Actividad antituberculosa en medio acido Se desconoce su mecanismo de acción. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS: Ab. V.O semivida de eliminación 10-16 h REACCIONES ADVERSAS: Hepatotoxicidad Hiperuricemia Fiebres, mialgias, artralgias, erupciones cutáneas Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ácidos grasos, altera la membrana.

30 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO SEGUNDA LINEA QUINOLONAS Su acción al inhibir el ADN- Girasa Su uso debido al creciente aumento de resistencia a fármacos de primera línea FARMACODOSIS 24HVIA DOSIS SEMANA CIPROFLOXACINA750 mgOral5 LEVOFLOXACINO750 mgOral5 OFLOXACIONO600-800 mgOral5 Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España

31 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España SEGUNDA LINEA ETIONAMIDA Acido isonicotinico Actividad bacteriostatica Ab. V.O. distribución amplia, BHE, alcanza LCR. Reacciones adversas: Digestivas, hepatotoxicidad y neurologicas Mecanismo de Acción: Se cree que el fármaco interfiere con la síntesis de proteínas de los microorganismos susceptibles, pero no se sabe a qué nivel.

32 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España SEGUNDA LINEA CICLOSERINA Producido por Streptomyces Orchidaceus Análogo de la D- serina. Capacidad bacteriostática, con. 5-20 mg/L Reacciones adversas: Neurológicas Mecanismo de Acción: Inhibe la sintesis de acidos micolicos. Alcanzan el SNC.

33 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España SEGUNDA LINEA CAPREOMICINA Polipéptido producido Streptomyces capreolus Administración parenteral Uso en cepas resistentes. 1-50 mg/L R.A. : Acúfenos, pérdida de la audición, proteinuria, cilindruria, retención de nitrógeno. Mecanismo de Acción: Antituberculoso micobacteriostático, activo frente a M. tuberculosis y M. bovis.

34 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España SEGUNDA LINEA ACIDO PARAAMINOSALICILICO Su mecanismo de acción es similar a las sulfamidas, competir con el acido paraaminobenzoico en la síntesis de folatos. Derivado del acido salicílico Análogo del acido paraaminobenzoico Acción bacteriostática débil. Exclusivo M. tuberculosis

35 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOSUPERVISADO: ambulatoria hospitalizados domiciliaria Voluntarios de salud Privados de libertad TB resistente

36 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO PAUTAS DE QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSAEN VENEZUELA DESDE 1982 III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.

37 TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO PAUTAS DE QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSAEN VENEZUELA DESDE 1982 III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.

38 TUBERCULOSIS PULMONAR N Engl J Med 2012; 366:2151-2160 June 7, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1112433

39 TUBERCULOSIS PULMONAR N Engl J Med 2012; 366:2151-2160 June 7, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1112433

40 TUBERCULOSIS PULMONAR Tuberculosis y HIV El VIH promueve la progresión de la infección tuberculosa a enfermedad y al mismo tiempo el M. tuberculosis aumenta la replicación de VIH, acelerando la evolución natural del VIH III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. VIH impide la producción de interferon gamma específico del M. tuberculosis PUEDE DESARROLLARSE EN CUALQUIER ETAPA DE LA ENFERMEDAD AUMENTAN LOS NIVELES DE MORTALIDAD

41 TUBERCULOSIS PULMONAR Tuberculosis y HIV III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. RECOMENDACIONES GENERALES: Todo paciente con tuberculosis debe realizarse prueba de HIV y viceversa El tratamiento debe ser elegido por un equipo multidisciplinario El tratamiento debe seguir los mismo principios de los pacientes HIV – La presencia de TB debe seguir inicio de Tto. Inmediato El tiempo óptimo de inicio de la terapia anti-retroviral no se conoce.

42 24 MARZO 2013

43 ¡Muchas Gracias!