SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO-HEMORRÁGICO AGUDO Dr. Máximo Manuel Espinoza Silva Facultad de Medicina - UNMSM Centro Nacional de Salud Pública Instituto Nacional.

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2 SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO-HEMORRÁGICO AGUDO Dr. Máximo Manuel Espinoza Silva Facultad de Medicina - UNMSM Centro Nacional de Salud Pública Instituto Nacional de Salud 2011

3 Patógenos y Enfermedades de Identificación Reciente 2009Virus Pandémico de Influenza A H1N1 2007Influenza Aviar 2005Influenza Aviar / Marburg - Ebola en Africa 2004Influenza Aviar H5N1 en Humanos 2002SARS (Coronavirus Humano) 1999Virus Nipah 1997Influenza A H5N1 (Influenza aviar) 1996nvCJD 1995Lisavirus de murciélagos australianos 1994Virus Sabiá 1993Sindrome Pulmonar por Hantavirus (sin nombre) 1992Vibrio cholerae 0139 1991Virus Guanarito 1989Hepatitis C 1988Hepatitis E 1983VIH 1982Escherichia coli 0157:H7 Enfermedad de Lyme Virus HTLV-2 1980Virus T-linfotrópico humano 1977Campylobacter jejuni 1976Cryptosporidium parvum Enfermedad de los legionarios Ebola

4 Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1972 - 1980

5 Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1982 - 1991

6 Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1992 - 2004

7 ¿Por qué se presentan brotes epidémicos? ¿Por qué aparecen nuevas enfermedades? ¿Por qué regresan antiguas enfermedades?

8 Factores implicados en la emergencia de enfermedades infecciosas Adaptación y cambios microbianos. Susceptibilidad humana a la infección. Clima y condiciones atmosféricas. Ecosistemas cambiantes. Demografía humana y comportamiento. Desarrollo económico y agricultura. Viajes y comercio internacional. Tecnología e industria. Crisis en las medidas de salud pública. Pobreza e inequidades sociales. Guerra y hambruna. Falta de voluntad política. Intencionalidad. Nature 430, 242-249 (8 July 2004) Incluyen factores genéticos, biológicos, sociales, políticos y económicos.

9 Factores condicionantes para la emergencia de enfermedades infecciosas Demografía y comportamiento Tecnología e industria Desarrollo económico y uso de la tierra Viajes y comercio internacionales Adaptación y cambio microbiano Estado de los servicios de salud publica

10 Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1996 - 2004 TRENDS in Microbiology Vol.12 No.3 March 2004

11 Fiebres Hemorrágicas que cursan con ictericia

12 ¿Qué es una Fiebre Hemorrágica? Síndrome Multisistémico Severo Daña en general el Sistema Vascular Los síntomas frecuentemente se acompañan por hemorragias y algunas pueden cursar con ictericia. – Raramente sobreviven sin tratamiento de soporte – Incluye conjuntivitis, petequias y equimosis

13 El Agente Etiológico

14 Fiebres Hemorrágicas Virales Virus de cuatro distintas familias – Arenavirus – Filovirus – Bunyavirus – Flavivirus Virus RNA – Fina Envoltura Lipídica Sobreviven dependiendo de animales o insectos hospederos, como reservorios naturales

15 Clasificación ArenaviridaeBunyaviridaeFiloviridaeFlaviviridae Junín Fiebre Hemorrágica del Congo y Crimea Ebola Enfermedad de la selva de Kyasanur MachupoHantavirusMarburg Fiebre Hemorrágica de Omsk Sabia Fiebre del Valle del Rift Fiebre Amarilla GuanaritoDengue Lassa

16 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS FIEBRES HEMORRÁGICAS QUE CURSAN CON ICTERICIA PARASITOSIS Malaria producida por Plasmodium falciparum INFECCIONES BACTERIANAS Fiebre Tifoidea Leptospirosis, Meningococemia Fiebre Recurrente transmitida por garrapatas Enfermedad de Carrión INFECCIONES POR RICKETTSIAS Tifus Fiebre Q OTRAS INFECCIONES VIRICAS Hepatitis Vírica; en especial, hepatitis B fulminante y Hepatitis Labrea por el agente delta. Fiebre del Valle del Rift, Influenza Otras Fiebres Hemorrágicas (De Lassa) ESTADOS TOXICOS PROVOCADOS POR INTERVENCIONES QUIRURGICAS O MEDICAMENTOS. INSECTICIDAS. OFIDIOS

17 Fase prodrómica Período de estado Trombocitopenia Extravasación plasmática Extravasación de sangre FIEBRES HEMORRÁGICAS

18 Diseminación del microorganismo (bacteriemia, viremia, parasitemia ) Formación de complejos inmunes Liberación de sustancias vasoactivas inmunomediadas Endotoxinas Acción citotóxica directa Alteración de la microcirculación por vasculitis y/o microtrombos. Captación de plaquetas Autoinmunidad (anticuerpos antiplaquetas) Disfunción de la médula ósea Activación de la vía del complemento. Respuesta inflamatoria inespecífica Síndrome clínico inespecífico (símil gripe) + vasculitis Fiebre, mialgias, cefalea, dolor abdominal, náuseas y vómitos, artralgias, odinofagia. Ausencia de afección de la vía aérea superior Hiperemia conjuntival 1. Trombocitopenia 2. Extravasación plasmática 3. Extravasación de sangre FASE PRODRÓMICAPERÍODO DE ESTADO

19 FM FcR+ Ik 1 TNFPAF C activado Ik 2 IFN  Complejo activador/inhibidor del plasminógeno CD 4 + Aumento de la permeabilidad capilar Hipovolemia Alteración de la hemostasia - vasculitis Hemorragias Patogenia simplificada del mecanismo de extravasación plasmática

20 FISIOPATOLOGÍA DE LAS FIEBRES HEMORRÁGICAS Aumento de la permeabilidad capilar Alteración de la hemostasia - vasculitis Extravasación de plasma Hemoconcentración Hemoconcentración Hipoproteinemia Hipoproteinemia Formación de “3er espacio” Formación de “3er espacio” Hipovolemia Hemorragias Trombocitopenia Trombocitopenia Anemia Anemia KPTT prolongado KPTT prolongado CID SHOCK

21 CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS SEGÚN SU FISIOPATOLOGÍA Aumento de la producción de bilirrubina: – Ictericias hemolíticas. Alteración de la captación y el transporte intrehepático de la bilirrubina: – Sindrome de Gilbert. Trastornos de la conjugación de la bilirrubina: – Sind. de Gilbert? Enfermedad de Crigler-Najar. Alteraciones de la excreción biliar: – A nivel celular: cirrosis hepatitis – En el árbol biliar: Sindrome de Dubin-Johnson. Sindrome de Rotor Colestasia

22 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE BILIRRUBINA PREDOMINANTE ICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: ICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: – Ictericia hemolítica – Sindrome de Gilbert – Enfermedad de Crigler-Najar.

23 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE BILIRRUBINA PREDOMINANTE ICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA : ICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA : – Sindrome de Dubin-Johnson – Sindrome de Rotor. – Colestasia : Intrahepática Extrahepática

24 ICTERICIA POR HEMÓLISIS Ictericia (discreta, no mayor de 4 mg/dl, de predominio no conjugada) Anemia (mayor o menor grado, según severidad de hemólisis). Reticulocitosis. Eritroblastos en médula ósea. Acortamiento de vida media del G.R. (medido con Cr radioactivo)

25 C O L E S T A S I A Definido como un trastorno en la formación, secreción o drenaje de la bilis en el intestino, como consecuencia de cambios bioquímicos, fisiológicos o morfológicos. Desde el punto de vista funcional, es la insuficiencia secretora del hígado, en la cual el flujo biliar disminuye debido a una falla en los procesos de transporte o una obstrucción de los conductos hacia los que la bilis drena.

26 CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS COLESTÁSICAS COLESTASIA EXTRAHEPÁTICA: - obstrucción mecánica del colédoco o hepático común. COLESTASIA INTRAHEPÁTICA: – Colestasia Intrahepática obstructiva (conductos biliares intrahepáticos). – Colestasia Intrahepática canalicular o hepatocelular (afecta aparato excretor de los hepatocitos).

27 CAUSAS DE COLESTASIA EXTRAHEPÁTICA NO NEOPLÁSICAS: Colédocolitiasis Lesión de vía biliar Pancreatitis crónica Compresión de la vía biliar Parásitos (ascaris) Estenosis papilar Malformaciones congénitas NEOPLÁSICAS: Tumores de la cabeza del páncreas. Carcinoma y tumores benignos ampulares. Tumores de los conductos biliares. Compresión de la vía biliar (metástasis, tumores hepáticos).

28 CAUSAS DE COLESTASIA INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA 1. Cirrosis biliar primaria. 2. Drogas (compromiso conductillar) 3. Colangitis esclerosante. 4. Colangiocarcinoma. 5. Atresias biliares intrahepáticas.

29 CAUSAS DE COLESTASIA INTRAHEPÁTICA CANALICULAR O HEPATOCELULAR – 1. AGUDAS: Hepatitis viral colestásica Hepatitis alcohólica Drogas – 2. CRÓNICAS: Drogas Hepatitis crónica activa Cirrosis macronodular Déficit de alfa 1-antitripsina – 3. RECURRENTES: Colestasia del embarazo. Colestasia recurrente benigna (hereditaria)

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31 CUADRO CLÍNICO DEL SINDROME COLESTÁSICO ICTERICIA PRURITO ACOLIA COLURIA XANTELASMAS Y XANTOMAS SINDROME DE MALAABSORCIÓN: – Esteatorrea – Malnutrición – Déficit de vitaminas liposolubles.

32 ESTUDIO INICIAL DEL PACIENTE ICTÉRICO Anamnesis detallada : coluria, prurito, acolia dolor abdominal, anorexia, baja de peso. Esteatorrea (malaabsorción). Uso de medicamentos. Examen Físico : ictericia, signos de daño hepático crónico, xantomas y xantelasmas. Hepatomegalia, esplenomegalia, signo de Courvoisier-Terrier.. Exámenes de laboratorio: Bilirrubina (directa e indirecta), transaminasas, albúmina, fosfatasas alcalinas, colesterol total, protrombina (Vit. K) Hemograma (Hb, G.B., plaquetas). Test de Coombs. Ecotomografía abdominal.

33 Evaluación de Laboratorio del Sindrome Colestásico Bilirrubinemia Colesterol Fosfatasas alcalinas G.G.T. Virus A-B-C Ac. Antimitocondria lipoproteína –X Ecotomografía abdominal. TAC abdominal ERCP Colangio- transparieto- hepática. Biopsia hepática.

34 TRATAMIENTO DE LA COLESTASIA Va a depender de la causa. No todas los casos tienen terapia específica Tratamiento del prurito: colestiramina ( resina de intercambio aniónico que liga sales biliares en el intestino y aumenta eliminación fecal) Suplemento vitamínico (A, D. K) y calcio en colestasia crónica.

35 Ecología Huésped - Parásito EID En animales domésticos Tecnología e industria Viajes globales Urbanización Manipulación biomédica Invasión humana Contacto ex - situ Manipulación ecológica Translocación Invasión Introducción “Spill-over” y “Spill-back” Intensificación de la agricultura EID En animales silvestres EID Humanas

36 Enfermedades de mascotas Importancia creciente de la relación humana-animal. Cada vez mayor número de mascotas, incluyendo a las exóticas. Importancia creciente de la relación humana-animal. El 75% de las enfermedades emergentes son zoonosis.

37 Síndrome Ictérico Agudo Cuadro ictérico agudo y enfermedad grave con edad superior a cinco años y ausencia de factores conocidos que expliquen el cuadro *Sólo hay que notificar inmediatamente a la OMS, los casos que muestren ser amenaza para la salud pública internacional

38 Definición Síndrómica Síndrome Ictérico Agudo –Ejemplos Fiebre amarilla Hepatitis Leptospirosis Malaria Enfermedad de Carrión

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40 FIEBRE AMARILLA

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43 Países de Riesgo para Fiebre Amarilla. 1985 - 2002

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46 * Fuente: OGE – INS. 2010 Hasta la S.E. 52

47 11/15/2016MINSA Factores que determinan brotes Disminución de las coberturas de vacunación. Incremento de migración a las nuevas fronteras agrícolas. Pacificación del país y retorno de la población a sus localidades. Disminución de la Vigilancia Epidemiológica.

48 Vacunación Antiamarílica

49 LEPTOSPIROSIS

50 LEPTOSPIROSIS  ESPECIE PATOGENA L. Interrogans  24 serogrupos  240 serovares  ESPECIE NO PATOGENA  Biflexa  60 serovares

51 LEPTOSPIROSIS II. Formas Clínicas  Subclínicas anictéricas - leves ( > casos ) febril, tipo catarral.  Ictérica, compromiso hepato-renal (albuminuria y retención de N transitorios), se desarrolla 5-15% pacientes - serovares copenhageni, icterohaemorragiae, bataviae “Enfermedad de Weil”

52 LEPTOSPIROSIS IV. Vía de ingreso La ruta y modo de ingreso no esta totalmente esclarecida. Se presume que ingresa a través de:  Pequeñas abrasiones de la piel (rasguños, heridas, etc.).  Directamente al torrente circulatorio o linfáticos a través de la conjuntiva.  El tracto genital en algunos animales.  La mucosa nosofaringea, a través de las placas cribiformes.

53 LEPTOSPIROSIS  A los pulmones después de la inhalación de aerosoles.  La placenta de la madre al feto por invasión en cualquier etapa de la gestación en los mamíferos. Es improbable que ocurra la penetración a través de la piel intacta o de otras superficies mucosas. No existe evidencia de que la movilidad o quimiotaxis acelere el ingreso de Leptospiras. IV.Vía de ingreso

54 LEPTOSPIROSIS EPIDEMIOLOGÍA 1.Ocurrencia y fuentes de infección (N/70)  Ocurre en todo el mundo, donde existe riesgo de contacto directo o indirecto con la orina de animales reservorios.  Fuentes de infección más frecuentes : orina, riñones, semen, secreciones vaginales de animales infectados, agua (formas), lodo y suelo. Se transmite excepcionalmente por alimentos o inhalación.

55 LEPTOSPIROSIS EPIDEMIOLOGÍA 1.Ocurrencia y fuentes de infección (N/70)  En climas templados, los habitantes rurales y de ciudad no- ocupacionales que tienen contacto con: roedores, perros, o actividades recreativas (canotaje, natación, actividades en el campo).  Los habitantes de la ciudad con ocupaciones como: trabajadores alcantarillas, gasfiteros, carniceros, inspectores de carne, veterinarios, sacrificadores de ganado, etc, estarán siempre expuestos.

56 LEPTOSPIROSIS EPIDEMIOLOGÍA 1. Ocurrencia y fuentes de infección (N/70) En paises tropicales, con clima húmedo o templado los habitantes rurales siempre están en riesgo.  Contacto estrecho con roedores silvestres o intradomiciliarios infectados potencialmente.  Con animales domésticos: cerdo, perro, vacunos y otros infectados o enfermos.  Inundaciones que se producen en sus casas.  Trabajos sin medidas de protección (uso de guantes, botas de jebe). Laespiroqueta muere en condiciones de sequedad, o pH < 7.0  transmisión esta condicionada a ambientes húmedos o circunstanciales

57 CICLO EPIDEMIOLÓGICO DE LA LEPTOSPIROSIS Reservorios jóvenes y adultos Perro, porcino, vacuno, equino - Enfermedad aguda - Abortos - Infección congénita -Ocupacional -Estaciones Orina

58 LEPTOSPIROSIS ANICTERICA  Subclínica o de muy leve severidad  Fiebre de inicio súbito  Duración: una semana  Naúseas, vómitos (+/-)  Petequias o puntos de rash Cefalea Mialgia Dolor abdominal Sufusión conjuntival Rash cutáneo Escalofríos

59  5 a 10% de los pacientes con leptospirosis  5 a 15% de mortalidad en estos casos LEPTOSPIROSIS ICTERICA Ictericia Insuficiencia renal Síntomas respiratorios

60 CLINICA La presentación clínica es variada No depende de un serogrupo específico La enfermedad es bifásica Fase aguda o septicémica Fase inmune o leptospiruria

61 LEPTOSPIROSIS Muestras clínicas A. Bacteriológico Aislamiento Sangre LCR Orina Tejidos S. Macedo

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63 HEPATITIS VÍRICAS (G) Vertical HEPATITIS VÍRICAS

64 HEPATITIS VÍRICAS: HVB HEPATITIS B: EVOLUCIÓN

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69 Enfermedad de Carrión Se observa una tendencia decreciente de la curva nacional. El incremento de casos corresponde a los reportados por el departamento de Amazonas, en el departamento de Ancash los casos han disminuido dramáticamente.

70 Malaria Tendencia decreciente en la notificación de casos. Especialmente han disminuido los casos de malaria por Plasmodium falciparum.

71 Pediculus humanus – corporis (Piojo del cuerpo)

72 Tifus Epidemico: DISTRIBUCIÓN EN EL TIEMPO

73 DEPARTAMENTOS CON CASOS DE TIFUS EXANTEMATICO. PERU 1999-2000

74 Rickettsia felis : nuevo agente patogeno para pobladores de los andes peruanos identificado en pulgas Ctenocephalides canis Pachas PE 1, Moron C 2, Hoyos A 1, Ramírez C 3, Minaya P 4, Del Aguila R 4, Walker DH 2 1 Oficina de Epidemilogía DISA Ancash 2 Department of Pathology WHO Collaborating Center for Tropical Diseases University of Texas Medical Branch 3 Hospital de Apoyo Huari 4 Oficina General de Epidemiología

75 Vigilancia del síndrome febril hemorrágico agudo y síndrome febril ictérico agudo Protocolo de estudio piloto

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77 PERFIL ETIOLÓGICO DEL SÍNDROME FEBRIL ICTEROHEMORRÁGICO AGUDO Y SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO AGUDO EN LOS VALLES DEL APURÍMAC, QUILLABAMBA, CHANCHAMAYO Y ALTO HUALLAGA, PERÚ, 1999-2000.

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79 Enfoques para manejar las infecciones emergentes y re-emergentes Control de las infecciones emergentes y reemergentes Mitigación de variables sociales Vigilancia Global Mejores facilidades diagnosticas Reconocimiento clínico temprano y prevención oprtuna Inmunizaciones Infraestructura mejorada de salud publica (agua y alimento seguros) Uso prudente de antimicrobianos Donald Louria. Emerging Infections I. 1998

80 Gracias por su atención