RESULTADOS / DISCUSIÓN

Presentación del tema: "RESULTADOS / DISCUSIÓN"— Transcripción de la presentación:

1 RESULTADOS / DISCUSIÓN

2 RESULTADOS / DISCUSIÓN CUANTIFICACIÓN DERRAME PLEURAL
DETECCIÓN DERRAME PLEURAL CARACTERIZACIÓN DERRAME PLEURAL Rx SIMPLE TORAX ECOGRAFÍA TC TÓRAX CUANTIFICACIÓN DERRAME PLEURAL

3 RX TORAX DETECCIÓN Rx simple convencional vs Rx en decúbito lateral
Los primeros trabajos comparan la Rx simple (en bipedestación o en decúbito supino) con la Rx en decúbito lateral. La Rx decúbito lateral es la técnica “gold estándar” pues detecta pequeñas cantidades de líquido en espacio pleural (5-10 mL). Sensibilidad de la Rx simple convencional variable: Woodring et al: S = % Ruskin et al: S = 67% y Precisión = 70% RX TORAX Rx simple convencional vs Ecografía Estudios posteriores comparan la Rx simple con la ecografía. La ecografía es más sensible que la Rx de tórax en la detección del derrame pleural. Sensibilidad de la Rx simple convencional: Eibenberger et al: S = 76% Schaffer et al: S = 70% y Precisión =65% Lichsteitein et al: S = 40% y Precisión = 47%

4 ECOGRAFÍA TC TÓRAX DETECCIÓN Ecografía tórax TC Tórax
La ecografía es muy sensible la detección del derrame pleural. Un estudio reciente (de Kocijancic et al) compara la ecografía con Rx tórax en decúbito lateral. Concluye a que la ecografía de tórax presenta un grado de precisión similar o superior a la Rx en decúbito lateral en la detección de derrames pleurales de pequeño tamaño. ECOGRAFÍA Kocijancic I et al. “Chest sonography versus lateral decubitus radiography in the diagnosis of small pleural effusions”. J Clin Ultrasound 2003. TC Tórax La TC es, sin duda, más sensible para la detección de líquido pleural que una Rx simple posteroanterior de tórax. No he encontrado en la literatura estudios que comparen la sensibilidad del TC y la ecografía en la detección de derrames pleurales. TC TÓRAX

5 RX TORAX + CARACTERIZACIÓN
La Rx simple de tórax no aporta información directa sobre la naturaleza del derrame. Sí puede aportar información indirecta: NEUMONÍA RX TORAX Fiebre Tos Expectoración Dolor pleurítico + EXUDADO

6 ECOGRAFÍA TÓRAX CARACTERIZACIÓN EXUDADOS o EXUDADOS TRASUDADOS
n = 320 pacientes ECOGRAFÍA TÓRAX Yang et al. AJR Enero 1992 Cheng et al. Ultrasound Med Biol. Marzo 2008 FUENTE: Yang P et al. AJR. 1992; 159: Copyright © by the American Roentgen Ray Society Anecoico D. complejo no tabicado D. Complejo tabicado Homogéneamente ecogénico EXUDADOS o TRASUDADOS EXUDADOS

7 ECOGRAFÍA TÓRAX CARACTERIZACIÓN
n = 320 pacientes Los derrames pleurales complejos tabicados, complejos no tabicados y con un patrón ecogénico homogéneamente son siempre exudados. Los derrames anecoicos pueden ser tanto trasudados como exudados. ECOGRAFÍA TÓRAX Yang et al. AJR Enero 1992 Cheng et al. Ultrasound Med Biol. Marzo 2008 Sonographic Appearances in Transudative Pleural Effusions: not always an anecoic pattern Chen HJ Tu CY Ling SJ Chiu KL n = 125 pacientes Los derrames trasudativos no son siempre anecoicos: patrón anecoico (45%), patrón complejo no septado (55%), patrón complejo no septado (0%), patrón homogéneamente ecogénico (0%).

8 TC TÓRAX CARACTERIZACIÓN CARACTERIZACIÓN DERRAMES PLEURALES POR TC
(Arenas-Jiménez et al y Aquino et al) EXUDADOS vs TRASUDADOS DERRAME BENIGNO vs DERRAME MALIGNO D. INFECCIOSO vs OTROS DERRAMES EMPIEMAS vs D. PARANEUMONICO NO COMPLICADO Engrosamiento pleural Nódulos pleurales Engrosamiento pleura visceral Engrosamiento pleura diafragmatica/mediastinica Loculaciones y nódulos pleurales Engrosamiento pleural nodular Aumento densidad grasa extrapleural Engrosamiento pleural circunferencial TC TÓRAX Aumento de densidad grasa extrapleural Engrosamiento pleura mediastínica Loculaciones Radiology. Aquino et al. 1994 European Radiology. Arenas-Jimenez et al. 2000 S: 60% y 40% E: 100% ↑S y ↑E NO descarta malignidad La diferenciación no puede realizarse por TC FUENTE: Arenas-Jiménez J et al. Eur Radiol. 2000; 10: Copyright © 2000 by Springer-Verlag

9 TC TÓRAX CARACTERIZACIÓN
Los valores de atenuación (unidades Hounsfield) de los derrames pleurales en la TC no permiten diferenciar entre trasudado y exudado. El engrosamiento pleural, los nódulos pleurales y la loculación son hallazgos sensibles pero no específicos de los exudados. Radiology. Aquino et al. 1994 European Radiology. Arenas-Jimenez et al. 2000

10 RX TORAX CUANTIFICACIÓN Borramiento seno costofrénico posterior
Rx lateral  mL  Rx PA  mL  Borramiento seno costofrénico lateral RX TORAX Sin embargo, estas medidas, si bien son aproximativas, no son demasiado precisas en la cuantificación del derrame pleural.

11 Precisión de la Rx tórax en la cuantificación del derrame
Eibenberger et al (n = 320 pac.) 55% Schmidt et al (n = 21 pac.) 61% Schäffer et al (n = 32 pac.) 69% Lichsteitein et al (n = 52 pac.) 49% PRECISIÓN 59% RX TORAX Sin embargo, estas medidas, si bien son aproximativas, no son demasiado precisas en la cuantificación del derrame pleural. Error medio: 253 mL El volumen del derrame fue subestimado en la mayoría de los casos.

12 ECOGRAFÍA TÓRAX CUANTIFICACIÓN Rx decúbito lateral Ecografía tórax
Se mide el máximo grosor de líquido pleural a lo largo de la pared lateral del tórax. Se correlacionan con el volumen de líquido obtenido mediante drenaje. Se mide la máxima distancia entre la superficie del pulmón y la pared torácica posterior. Se correlacionan con el volumen de líquido obtenido mediante drenaje. ECOGRAFÍA TÓRAX Eibenberger. N= 51 pacientes La Rx se realiza en decúbito lateral con el lado afecto en la posición más declive, y se mide el máximo grosor de la capa de líquido pleural a lo largo de la pared lateral del tórax. El estudio ecográfico se realiza en decúbito supino, en máxima inspiración y con el transductor orientado transversalmente y colocado a nivel de la línea axilar posterior, midiéndose de igual manera la máxima distancia entre la superficie del pulmón y la pared torácica posterior. Posteriormente, ambas medidas se correlacionan con el volumen real de líquido pleural obtenido mediante drenaje. FUENTE: Eibenberger KL. Radiology. 1994; 191: Copyright © 1994 by the RSNA

13 ECOGRAFÍA TÓRAX CUANTIFICACIÓN Rx decúbito lateral Ecografía tórax
Se mide el máximo grosor de líquido pleural a lo largo de la pared lateral del tórax. Se correlacionan con el volumen de líquido obtenido mediante drenaje. Ecuación: y = 45’5x – 403 Error medio: 465 mL Se mide la máxima distancia entre la superficie del pulmón y la pared torácica posterior. Se correlacionan con el volumen de líquido obtenido mediante drenaje. Ecuación: y = 47’6x – 837 Error medio: 223 mL ECOGRAFÍA TÓRAX Eibenberger. N= 51 pacientes La Rx se realiza en decúbito lateral con el lado afecto en la posición más declive, y se mide el máximo grosor de la capa de líquido pleural a lo largo de la pared lateral del tórax. El estudio ecográfico se realiza en decúbito supino, en máxima inspiración y con el transductor orientado transversalmente y colocado a nivel de la línea axilar posterior, midiéndose de igual manera la máxima distancia entre la superficie del pulmón y la pared torácica posterior. Posteriormente, ambas medidas se correlacionan con el volumen real de líquido pleural obtenido mediante drenaje. Las medidas ecográficas se correlacionan mejor con el volumen real del derrame que las medidas obtenidas con la Rx en decúbito lateral (r=0’80 vs r=0’58) La ecografía es más precisa que la radiografía en decúbito lateral en la cuantificación del derrame pleural.

14 ECOGRAFÍA TÓRAX CUANTIFICACIÓN
Un gran número de trabajos se han realizado en pacientes con ventilación mecánica ingresados en UCI lo que apoya que la ecografía se ha convertido en el método de elección para la valoración cuantitativa del derrame pleural en este tipo de pacientes, gracias a Su amplia disponibilidad. Su fácil desplazamiento. Su habilidad para obtener imágenes a “pie de cama” del enfermo. ECOGRAFÍA TÓRAX Roch et al. Propone medir la máxima distancia entre pulmón y pared torácica posterior a nivel de base pulmonar (PLDbase) y 5º espacio intercostal (PLD5). También mide la distancia entre diafragma y el pulmón (LD). Hay relación estadísticamente significativa en PLDbase y PLD5, pero no en LD. Balik et al, en un estudio con 81 pacientes ingresados en la UCI. Para ello, con el paciente en decúbito supino (con una inclinación de 15º), en máxima espiración y con el transductor orientado transversalmente de manera que se obtengan cortes axiales, se mide ecográficamente la máxima distancia entre la pleura visceral y parietal a nivel de la base del pulmón. Estas medidas se correlacionan posteriormente con el volumen obtenido tras toracocentesis evacuadora. Roch et al también realiza un estudio similar midiendo ecográficamente la máxima distancia entre el pulmón y la pared torácica posterior a nivel de la base pulmonar y a nivel del 5º espacio intercostal y concluye que estas medidas se correlacionan con su volumen. Además, incluye una nueva medida que es la distancia entre el diafragma y el pulmón, aunque esta medición no sirve para predecir la cuantía del derrame. FUENTE: Roch et al. Chest 2005; 127: Copyright © 2005 by the American College of Chest Physicians

15 ECOGRAFÍA TÓRAX CUANTIFICACIÓN
La falta de precisión en la estimación del volumen del derrame por ecografía se deben a que las medidas obtenidas pueden verse alteradas por diversos factores: Tamaño de la cavidad torácica. Posición anómala del diafragma (por ejemplo, en la parálisis de un hemidiafragma). Consistencia del pulmón (por ejemplo, en caso de colapso del lóbulo inferior se subestima el volumen del derrame). Angulación del transductor. En los pacientes con ventilación mecánica se altera la capacidad funcional residual del pulmón. ECOGRAFÍA TÓRAX - Tamaño de la cavidad torácica. Por ej., si la cavidad torácica es larga, la misma cantidad de fluido se distribuye en un área mayor, lo que resultará en una subestimación del volumen real. - Posición anómala del diafragma (por ejemplo, en la parálisis de un hemidiafragma). - Consistencia del pulmón: La consistencia del pulmón influye en la forma que adopta el derrame y, por tanto, en las medidas resultantes. Así, por ejemplo, en caso de colapso del lóbulo inferior también se subestima el volumen del derrame. - Angulación del transductor: Si el transductor no se encuentra orientado en un plano axial o transversal al paciente, sino que se encuentra en un plano oblicuo o angulado craneal o caudalmente, se obtienen medidas falsamente aumentadas y, por tanto, se sobreestima el volumen real. - Además, hay que tener en cuenta que en los pacientes con ventilación mecánica se altera la capacidad funcional residual del pulmón y se produce un desplazamiento cefálico o craneal del diafragma, lo que puede contribuir a una reducción del volumen de la caja torácica.

16 TC TÓRAX CUANTIFICACIÓN n = 15 pacientes.
TC tórax helicoidal. Se realizan reconstrucciones tridimensionales. Estimación del volumen: V = d2 x l Estimación del volumen con técnica “gold-estándar”: Software previamente validado en otros estudios (Henderson et al, o Heimsfield et al). Se correlacionan ambas medidas TC TÓRAX d l

17 TC TÓRAX CUANTIFICACIÓN
Los resultados del estudio concluyen que la cuantificación del derrame pleural con la fórmula se correlaciona fuertemente y de forma estadísticamente significativa con el volumen obtenido por la computadora. Error medio: 115 mL. Comparación: Método TC (Mergo et al): Error en la estimación de 115 mL. Método ecográfico (Eibenberger et al): Error en la estimación de 224 mL. TC TÓRAX