Dra. MARIA PIA QUIROGA Grupo PRANOR – Clínica CONCEBIR HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2016.

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1 Dra. MARIA PIA QUIROGA mariapia.quiroga@concebir.com www.dramariapia.com Grupo PRANOR – Clínica CONCEBIR HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2016

2 Los Especialistas en Fertilidad EPIDEMIOLOGÍA La PREVALENCIA del SOP es entre el 4-7% de las mujeres en edad fértil. La ANOVULACIÓN ocupa el 30% de todas las causas de esterilidad y el SOP es la patología endocrina más frecuente, el 75% de las anovulaciones son por SOP. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadoras están presente en la mayoría de casos de SOP. La hiperinsulinemia dá lugar a hiperandrogenemia y la consecuente anovulación y esterilidad.

3 Los Especialistas en Fertilidad _ Estrógenos Feedback – GnRH Aromatizacion

4 Los Especialistas en Fertilidad ASRM/ESHRE 2003 Criterios de DIAGNÓSTICO de SOP Alteraciones menstruales (oligo, amenorrea) Hiperandrogenismo (clínico, bioquímico) ECO: Ovários PQ >12 folículos; volumen >10 ml Ausencia de otra patología 2 de 3 Human Reproduction, Vol. 19, No. 1, 41-47;2004

5 Los Especialistas en Fertilidad ANAMNESIS Peso al nacer (CIR) Menarquia (Pubertad precoz), tipo menstrual Hirsutismo: momento de aparición (menarquia) Antecedentes familiares : hirsutismo, alteraciones menstruales, diabetes Medicaciones Relaciones sexuales y métodos anticonceptivos Antecedentes quirúrgicos

6 Los Especialistas en Fertilidad DIAGNÓSTICO CLÍNICO Oligo/amenorrea Anovulación / esterilidad Hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, alopecia Obesidad

7 Los Especialistas en Fertilidad Solicitud de pruebas complementarias ANALITICA HORMONAL*: E2 Pg FSH LH TSH Cortisol Delta 4 Androstenediona DHEA Sulfato 17OH-Progesterona Prolactina Testosterona Tot SHBG Calculo IAL * sin deprivación previa ANALÍTICA GENERAL: Pruebas coagulación Colesterol, Triglicéridos GOT, GPT, GGT Glucemia Insulina Test de Tolerancia Oral de Glucosa (si IMC >25 y/o si: TGL >140, Glucemia >100, GPT >40, Acantosis Nigricans). Calculo HOMA ECOGRAFIA TV: Con recuento de los foliculos antrales

8 Los Especialistas en Fertilidad Valoración CLÍNICA del Hiperandrogenism o Hirsutismo Score Ferriman- Gallwey Positivo: >8 Es un test sencillo pero muy subjetivo ACNE?

9 Los Especialistas en Fertilidad Valoración BIOQUÍMICA del Hiperandrogenismo Testosterona (SHBG) Indice Androgénico Libre Delta 4-Androstendiona 17-OH-Progesterona DHEA-Sulfato Día 3-5 de la regla/ En amenorrea* *Sin deprivación previa

10 Los Especialistas en Fertilidad DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO ≥12 fol. antrales dispuesto en la superficie del ovario(diferenciar de ovario multifolicular) Aumento del volumen ovárico (>10 cc) Aumento de la densidad del estroma

11 Los Especialistas en Fertilidad Limitaciones de la Ecografía La densidad estromal es el signo más sensible de OPQ. Sin embargo, su valoración es puramente subjetiva El uso de la Ecografía ha sido criticado por su falta de especificidad

12 Los Especialistas en Fertilidad DIAGNÓSTICO BIOQUíMICO Hipersecreción de LH (cociente LH/FSH >2) (si no está presente, no es criterio para descartar SOP) Andrógenos elevados IAL> 6.5 (Testosterona (nmol/L) x 100 / SHBG) Hiperinsulinemia: – Insulina basal >20 μU/ml – HOMA >3.8 (Glucosa (mg/dl) x insulina (μU/ml) / 405)

13 Los Especialistas en Fertilidad PERFIL LIPOPROTEICO TRIGLICÉRIDOS LDL HDL ACIDOS GRASOS INHIBIDOR DEL ACTIVADOR PLASMINÓGENO Hallazgos similares al síndrome resistencia a la insulina

14 Los Especialistas en Fertilidad Pato fisiología compleja y heterogénea

15 Los Especialistas en Fertilidad

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17 FENOTIPOS SOP ABCD SOP clásico SOP clásico (sin OPQ) SOP ovulatorio SOP no androgénico Disfunción ovulatoria XXX Hiperandrogenismo clínico/bioquímico XXX OPQ (diagnóstico ecográfico) XXX SOP CLÁSICO (A,B): oligo/anovulación + hiperandrogenismo SOP OVULATORIO (C): hiperandrogenismo + OPQ SOP NO HIPERANDROGÉNICO (D): oligo/anovulación + OPQ

18 Los Especialistas en Fertilidad DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome de Cushing Hiperplasia suprarrenal Hipo-Hipertiroidismo Hiperprolactinemia Tumores ováricos/suprarrenales Andrógenos exógenos Acromegalia Amenorrea primaria hipotalámica/FOP Síndrome metabólico

19 Los Especialistas en Fertilidad DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HormonaOrigenDiagnostico EstradiolOvario Fallo ovárico Neoplasia ovárica LHHipófisis SOP LH/FSHHipófisis SOP PRLHipófisis prolactinoma o medicaciones SHBGHepático hirsutismo periférico Testosterona total25% ovario 25% suprarrenal 50% periférica Si > 1.5 ng/ml: tumor ovárico Testosterona libreDiferentes patologías (hepatopatías)

20 Los Especialistas en Fertilidad DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HormonaOrigenDiagnostico AndrostenedionaOvario/Suprarrenal en varias patologías DHEAS95% SuprarrenalNeoplasia suprarrenal (>7 mcg/ml) DHEA75% Suprarrenal Tras aumento de adrenalina (estres) o por defecto de 3β-OH- esteroidodeshidrogenasa 17α-OHPgOv. (según fase ciclo) por defecto 21 hidroxilasa 17α-OHPgPrincipalmente suprarrenal por defecto de 3β-OH- esteroidodeshidrogenasa, en adrenarquia CortisolSuprarrenalSd. Cushing, insuficiencia suprarrenal

21 Los Especialistas en Fertilidad TRATAMIENTO Disminuir el hiperandrogenismo Protección endometrial del hiperandrogenismo Modificar hábitos (IMC) Disminuir riesgo de enfermedad cardiovascular Evitar consecuencias de hiperinsulinismo crónico Restablecer ciclos ovulatorios en infertilidad MULTIPLES OBJETIVOS

22 Los Especialistas en Fertilidad SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO: TRATAMIENTO Anticonceptivos Hormonales Metformina Flutamida Gestágenos

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25 TRATAMIENTO: METFORMINA El aumento de LH y la hiperinsulinemia actúan sinérgicamente induciendo la hiperplasia ovárica estromal y tecal, hiperandrogenismo y atresia folicular. Con el fin de reducir la producción de andrógenos y favorecer la perdida de peso, varios estudios proponen la utilización de insulinosensibilizantes orales como metformina, rosiglitazona, y troglitazona

26 Los Especialistas en Fertilidad TRATAMIENTO: METFORMINA Biguanida cuyo principal uso es en la DMNID Activa el transporte de glucosa Facilita el paso de glucemia al hígado y en el músculo esquelético  la resistencia periférica a la insulina  los niveles de glucosa

27 Los Especialistas en Fertilidad TRATAMIENTO: METFORMINA Los efectos secundarios (náuseas, vómitos, diarrea) son dosis- dependiente y disminuyen después de varias semanas de tto. Una dosis gradual ayuda a una mejor tolerancia La mínima dosis recomendada es 850 mg/día, en casos de IR muy elevada es aconsejable llegar a una dosis diaria de 2550 mg. ½ h antes del desayuno ½ h antes de la cena 1° semana212,5 mg- 2° semana212,5 mg 3° semana425 mg212,5 mg 4° semana y siguientes 425 mg

28 Los Especialistas en Fertilidad TRATAMIENTO: METFORMINA El tratamiento debe asociarse a cambios en el estilo de vida Se recomienda su prosecución hasta haber conseguido la disminución de peso deseada. Cuando se alcance un IMC correcto, se tendrá que bajar dosis de manera progresiva hasta su completa suspensión.

29 Los Especialistas en Fertilidad Metformina 31% riesgo DM

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32 TRATAMIENTO: FLUTAMIDA antagonista androgénico periférico “puro” La dosis inicial es de 250 mg/día durante un año La dosis de mantenimiento es de 125 mg/día en los años siguentes. La hepatotoxicidad de la flutamida es transitoria y se manifiesta con dosis >500mg/día. Sin embargo, es necesario solicitar una analítica de GOT, GTP, GGT y bilirrubina trás 30 días de tto.

33 Los Especialistas en Fertilidad OTROS ANTIANDROGENICOS ACETATO DE CIPROTERONA: Inhibe la secreción de LH Reduce la producción tecal de Test y Andro Inhibe la acción de la T y de DHT ligando su receptor intracelular Su asociación con EE (Diane 35®) aparentemente tiene un riesgo cardiovascular elevado. FINASTERIDE : antiandrógeno periférico puro. Entre todos es el que tiene mejor tolerabilidad y seguridad, sin embargo es muy caro y los resultados son peores comparado con la flutamida, la espironolactona y el acetato de ciproterona. ESPIRONOLACTONA : antagonista de la aldosterona: Compite con los andrógenos para su receptor Impide la interacción entre la DHT y su receptor Aumenta el aclaramiento metabólico de la testosterona Inhibe la síntesis androgénica bloqueando la acción de la citocromo P450.

34 Los Especialistas en Fertilidad TRATAMIENTO: PROGESTAGENOS CÍCLICOS En pacientes no elegibles para AOC, se recomienda supresión con progesterona cada uno a tres meses. Medroxiprogesterona, 5 a 10 mg VO por 12 días Progesterona micronizada, 200 mg VO por la noche por 12 días No reducen el acné, ni el hirsutismo, ni tiene efecto anticonceptivo

35 Los Especialistas en Fertilidad TRATAMIENTO Depilación superficial y profunda (hirsutismo) Retinoides y antibiotico tópicos y sistémicos (acné) Cirugía: drilling ovárico, resección en cuña, ooforectomía

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37 RIESGOS A LARGO PLAZO Los riesgos a largo plazo de este síndrome derivan del: – Hiper estrogenismo relativo: se asocia a cánceres estrógeno dependientes (ca endometrio, ca mama) – Hiper insulinemia crónica (50%): mayor riesgo de DM, cardiopatía coronaria, dislipidemia e HTA. – Dislipidemia: TGC alto, HDL bajo – Síndrome metabólico (30%) Mayor tasas de abortos de primer trimestres (30-50% vs 15%) Diabetes gestacional, hipertensión gestacional

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39 RECOMENDACIONES EVIDENCIA A: – Todas las mujeres con S. O. P deberían ser evaluadas para intolerancia a la glucosa – Todas las mujeres con S.O.P deberían ser evaluadas para dislipidemia ACOG practice bulletin No. 41 Dec 2002

40 Los Especialistas en Fertilidad RECOMENDACIONES EVIDENCIA A: – Intervenciones que mejoren la sensibilidad a la insulina, son ùtiles en mejorar la frecuencia ovulatoria en mujeres con S.O.P ACOG practice bulletin No. 41 Dec 2002

41 Los Especialistas en Fertilidad RECOMENDACIONES EVIDENCIA B: – Mejorar la sensibilidad a la insulina, por pèrdida de peso o por el uso de agentes sensibilizantes puede mejorar favorablemente muchos de los factores de riesgo para diabetes y enfermedad cv en mujeres con S.O.P ACOG practice bulletin No. 41 Dec 2002

42 Los Especialistas en Fertilidad CONCLUSIONES El síndrome del ovario poliquístico es la endocrinopatía más común en la mujer en edad reproductiva y una de las áreas de la Ginecología endocrinológica más ampliamente estudiada y a su vez más controvertida. La clínica que pueden presentar estas pacientes es muy variable en síntomas, intensidad y riesgos posteriores. El diagnóstico y la orientación terapéutica son básicos, no solamente para tratar los problemas que presenta a corto plazo la mujer joven (hirsutismo, irregularidades menstruales) y a medio plazo (esterilidad), sino para prevenir los riesgos potenciales a largo plazo (diabetes, enfermedades cardiovasculares etc.).

43 Los Especialistas en Fertilidad CONCLUSIONES El SOP ya no puede ser considerado como una patología ginecológica benigna. Es importante recomendar cambios en el estilo de vida (tabaco, sedentarismo, etc.) sobretodo en las pacientes obesas. El tratamiento a largo plazo con AOC y metformina (en los casos de insulino-resistencia) es recomendable. El manejo de la paciente con S.O.P debe tener un énfasis en la educación, en intervenir en la fisiopatología y no solo en una expresión clínica