David Moreno Pérez Unidad Infectología Pediátrica Hospital Materno-Infantil, Málaga Comité Asesor de Vacunas de la AEP SPARS Hospitalización por gripe.

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1 David Moreno Pérez Unidad Infectología Pediátrica Hospital Materno-Infantil, Málaga Comité Asesor de Vacunas de la AEP SPARS Hospitalización por gripe Casos clínicos

2 CONFLICTOS DE INTERESES POTENCIALES CON ESTA PRESENTACION -He recibido honorarios por actividades docentes subvencionadas por: GSK, Astra y Sanofi -He realizado investigación en ensayos clínicos de: GSK

3 Hospitalización por gripe Casos clínicos reales Hosp Málaga

4 Gripe en pediatría 2015-2016 Gripe en pediatría 2015-2016 Edad de los niños hospitalizados Edad de los niños hospitalizados Edad media: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Pacientes hospitalizados 2015-2016 con gripe confirmada N= 42 2,4 años (16 d – 10 a) <24 ms: 18 (42%) >24 ms: 24 (58%) 2-5 años: 12 6-10 años: 4 >10 años: 1

5 Indicación: paciente ingresado por sospecha de gripe Resultados: en <12-24 horas Sensibilidad y especificidad muy altas: >90-95% Gripe en pediatría Gripe en pediatría Diagnóstico por PCR Diagnóstico por PCR Protocolo Gripe - Hospital Materno-Infantil Málaga 2015-2016 PCR en exudado nasofaríngeo ante toda sospecha clínica HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016

6 Patología de base: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Pacientes hospitalizados 2015-2016 con gripe confirmada N= 42 14 casos (33 %) Neurológica: 3 (21%) Respiratoria: 5 (35%) Down+cardiopatía: 2 (14%) NINGUNO VACUNADO !! Hospitalizaciones gripe (Málaga, 2015-16) Hospitalizaciones gripe (Málaga, 2015-16) Enfermedad de base de ingresados Enfermedad de base de ingresados

7 Dawood FS, et al. J Infect Dis 2014 Gripe en pediatría EE. UU. 2003 – 2010 Gripe en pediatría EE. UU. 2003 – 2010 Hospitalizaciones niños grupos riesgo Hospitalizaciones niños grupos riesgo N=7293 niños

8 Niños sanos sin patología de base: 28 casos (66 %) NINGUNO VACUNADO Hospitalizaciones gripe (Málaga, 2015-16) Hospitalizaciones gripe (Málaga, 2015-16) Niños sanos Niños sanos HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Pacientes hospitalizados 2015-2016 con gripe confirmada N= 42

9 HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Pacientes hospitalizados 2015-2016 con gripe confirmada N= 42 27 (64% ) 6 (14% ) RESPIRATORIAS 10 (23% ) NEUROLOGICASOTRAS Hospitalizaciones gripe (Málaga, 2015-16) Hospitalizaciones gripe (Málaga, 2015-16) Complicaciones (motivo de ingreso) Complicaciones (motivo de ingreso)

10 Hospitalización por gripe Casos clínicos reales Hosp Málaga Vamos allá con algunos casos

11 CASO 1 CASO 1 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Pablo, niño de 3 años, antecedente de episodios de broncoespasmo sin tto de base Desde hace 24 horas: fiebre 39ºC + tos y rinorrea + dificultad respiratoria 20/03/2016 No clínica gripal en los convivientes

12 CASO 1 CASO 1 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 20/03/2016 Exploración inicial: -Sat02 92% con Fi02 28% -FR 40 rpm. -AR hipoventilación, crepit, sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 8.900 (linfocitos 1.000) -PCR 8 mg/L. PCT 0,6 ng/ml Pablo, niño de 3 años, antecedente de episodios de broncoespasmo sin tto de base Desde hace 24 horas: fiebre 39ºC + tos y rinorrea + dificultad respiratoria -PCR aspirado nasofaríngeo: Influenza B -Oxigenoterapia 5 días -Aerosolterapia ALTA TRAS 6 DÍAS

13 Gripe en pediatría EE. UU. 2003 - 2010 Gripe en pediatría EE. UU. 2003 - 2010 Complicaciones – hospitalizaciones Complicaciones – hospitalizaciones Dawood FS, et al. J Infect Dis 2014 N=7293 niños

14 CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Chloe, niña de 12 meses, de origen británico, de vacaciones en la Costa del Sol Desde hace 48 hs: fiebre 38ºC + tos + dificultad respiratoria progresiva No enfermedades de base. Bronquiolitis leve a los 7 meses 29/02/2016 Ambiente gripal en domicilio en días previos

15 CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Chloe, niña de 12 meses, no enfermedad de base Desde hace 48 hs: fiebre 38ºC + tos + dificultad respiratoria progresiva 29/02/2016 Exploración: -Sat02 88% -Tiraje universal -Taquipnea 45 rpm -Crepitantes y sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 10500 (linfocitos 2800) -PCR 27 mg/L. PCT 1,1 ng/L -PCR influenza A: +

16 CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Desde 48 hs: fiebre 38ºC+tos+dificultad respiratoria progresiva 29/02/2016 Exploración: -Sat02 88% -Tiraje universal -Taquipnea 45 rpm -Crepitantes y sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 10500 (linfocitos 2800) -PCR 27 mg/L. PCT 1,1 ng/L -PCR influenza A: + TRATAMIENTO: -Oxigenoterapia GN -Aerosolterapia -Oseltamivir oral Chloe, niña de 12 meses, no enfermedad de base

17 CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Desde hace 48 hs: fiebre 38ºC + tos + dificultad respiratoria progresiva 29/02/2016 Exploración: -Sat02 88% -Tiraje universal -Taquipnea 45 rpm -Crepitantes y sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 28.800 (neutrofilos 15.800) -PCR 86 mg/L. PCT 3,6 ng/L Reinicia fiebre Empeoramiento respiratorio Analítica y radiografía tórax Chloe, niña de 12 meses, no enfermedad de base

18 CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Desde hace 48 hs: fiebre 38ºC + tos + dificultad respiratoria progresiva 29/02/2016 Exploración: -Sat02 88% -Tiraje universal -Taquipnea 45 rpm -Crepitantes y sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 28.800 (neutrofilos 15.800) -PCR 86 mg/L. PCT 3,6 ng/L Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 28.800 (neutrofilos 15.800) -PCR 86 mg/L. PCT 3,6 ng/L -Hemocultivo: negativo TRATAMIENTO: -Oxigenoterapia – aerosolterapia -Oseltamivir oral -Alimentacion SNG -Amoxicilina-clavulánico iv -> vo ALTA TRAS 17 DÍAS Chloe, niña de 12 meses, no enfermedad de base

19 Leung CH, et al. J Microbiol Immunol Infect 2014 Gripe en pediatría Gripe en pediatría Complicaciones en hospitalizados Complicaciones en hospitalizados

20 CASO 3 CASO 3 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Jorge, niño de 7 años, sin patología de base Desde hace 24 hs: fiebre 38,5ºC + tos leve + dolor abdominal derecho 26/03/2016 Hermana y la madre la semana anterior: sdr gripal

21 CASO 3 CASO 3 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Jorge, niño de 7 años, no enfermedad de base Desde hace 24 hs: fiebre 38,5ºC + tos leve + dolor abdominal derecho 26/03/2016 Exploración inicial: -Sat02 95% -AR normal -Dolor abdominal derecho Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 40.450 (linfocitos 34.700) -PCR 195 mg/L -Rx tórax: normal

22 CASO 3 CASO 3 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Jorge, niño de 7 años, no enfermedad de base Desde hace 24 hs: fiebre 38,5ºC + tos leve + dolor abdominal derecho 26/03/2016 Exploración 12 hs más tarde: -Sat02 88% -AR hipoventilación dcha -Dolor abdominal derecho Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 40.450 (linfocitos 34.700) -PCR 195 mg/L -Rx tórax 12 hs más tarde Ampicilina iv 6 hs más tarde Drenaje + UK

23 CASO 3 CASO 3 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Jorge, niño de 7 años, no enfermedad de base Desde hace 24 hs: fiebre 38,5ºC + tos leve + dolor abdominal derecho 26/03/2016 Exploración 12 hs más tarde: -Sat02 88% -AR hipoventilación dcha -Dolor abdominal derecho Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos 40.450 (linfocitos 34.700) -PCR 195 mg/L -Rx tórax -PCR aspirado nasofaríngeo: Influenza B -Hemocultivo + cultivo LP: Streptococcus pyogenes ALTA TRAS 22 DÍAS -Ampicilina iv -Tubo de drenaje pleural - UK

24 Neumonías en niños con gripe Neumonías en niños con gripe EE. UU. 2003 - 2010 EE. UU. 2003 - 2010 Dawood FS, et al. J Infect Dis 2014 N=7293 niños

25 CASO 4 CASO 4 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Diego, niño 2 meses, sin patología de base. RNAT. EGB madre (+), con PAI correcta Fiebre 39ºC de 24 hs, rinorrea leve (FSF) 09/03/2016 Ambiente gripal en domicilio PROTOCOLO FSF <3 ms Exploración normal, salvo irritabilidad Hemograma: Leu 15700 (N 10600); Hb 9,8; plaq 412.000. PCR 9; PCT 1,1 Hemograma: Leu 21700 (N 30%); Hb 10,1; plaq 404.000. PCR 13; PCT 5,6 ng/ml => HC, Orina + LCR Virus respiratorios Ampi + Genta iv

26 CASO 4 CASO 4 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Fiebre 39ºC de 24 hs, rinorrea leve (FSF) 09/03/2016 Ambiente gripal en domicilio PROTOCOLO FSF <3 ms Exploración normal Hemograma: Leu 21700 (N 30%); Hb 10,1; plaq 404.000. PCR 13; PCT 5,6 ng/ml - Antibiótico iv: ampicilina + gentamicina 4 d - Cultivos S/O/LCR: negativos - PCR Influenza A: positivo (resto negativos) ALTA Diego, niño 2 meses, sin patología de base. RNAT. EGB madre (+), con PAI correcta

27 Fiebre sin foco 2º a gripe Fiebre sin foco 2º a gripe HMI - Málaga HMI - Málaga Cruz M, et al. Enf Infecc Microbiol Clin 2007

28 CASO 5 CASO 5 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Layane, niña de 3 años, de origen marroquí, sin patología de base Fiebre de hasta 40ºC de 7 días de evolución Tos y rinorrea los primeros días A partir del 5º día: -Nivel de consciencia alternante -Disartría, hipofonía -Estrabismo convergente intermitente -Crisis convulsivas 13/03/2016

29 CASO 5 CASO 5 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Layane, niña de 3 años, de origen marroquí, sin patología de base Fiebre de hasta 40ºC de 7 días de evolución, tos, rinorrea A partir del 5º día: síntomas neurológicos Tratamiento empírico: - Vigilancia neurológica - Aciclovir 60 mg/kg/día 13/03/2016 -Hemograma y RFA normales -LCR: pleocitosis leve -RMN: normal -EEG: lentificación base moderada Diagnóstico inicial: - Sospecha encefalitis viral

30 CASO 5 CASO 5 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Layane, niña de 3 años, de origen marroquí, sin patología de base Fiebre de hasta 40ºC de 7 días de evolución, tos, rinorrea A partir del 5º día: síntomas neurológicos DIAGNOSTICO FINAL: - Encefalopatía asociada a gripe -Influenza A 13/03/2016 -LCR: pleocitosis leve -RMN: normal -EEG: lentificación base moderada -Resto pruebas (-) -PCR virus herpes (-) -Influenza A en exudado NF y LCR ALTA TRAS 10 DÍAS Evolución: - Normalización clínica total

31 Mizuguchi M. Influenza Other Resp Vir 2013 GRIPE: complicaciones SNC GRIPE: complicaciones SNC ACUTE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH INFLUENZA -Disfunción encefálica -Debido a edema no inflamatorio difuso -Suele ocurrir a la vez que el periodo de fiebre -Edad máxima incidencia: <5-7 años -Clínica: -Alteración del nivel de consciencia (Glasgow <13) -Convulsiones -Datos de HTIC ->24 horas

32 GRIPE: complicaciones SNC GRIPE: complicaciones SNC ACUTE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH VIRUS Clasificación virológica Clasificación sindrómica InfluenzaReye syndrome Herpes 6Acute necrotizing encephalopathy (ANE) RotavirusAcute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion (AESD) Clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion (MERS) Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) Mizuguchi M. Influenza Other Resp Vir 2013

33 GRIPE: complicaciones SNC GRIPE: complicaciones SNC ACUTE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH VIRUS Clasificación virológica Clasificación sindrómica InfluenzaReye syndrome Herpes 6Acute necrotizing encephalopathy (ANE) RotavirusAcute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion (AESD) Clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion (MERS) Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) Mizuguchi M. Influenza Other Resp Vir 2013

34 Fig. 1 Okumura A, et al. J Clin Virol 2013 GRIPE: complicaciones SNC GRIPE: complicaciones SNC SEVERE FORMS OF ACUTE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH INFLUENZA 2009-H1N1 (Japan)

35 CASO 6 CASO 6 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Alexandro, niño 3 años, sin patología de base Fiebre de hasta 39ºC de 6 días de evolución Tos y rinorrea; vómitos y diarrea 13/03/2016 Hemograma al ingreso: -Leucocitos: 2600 (N 1200; L 1000) -Hb 12,5 gr/dl -Plaquetas 79.000 Hemograma a las 48 hs: -Leucocitos: 5800 (N 2300; L 2500) -Plaquetas 89.000 Hemograma a las 96 hs: -Leucocitos: 6200 (N 2600; L 3000) -Plaquetas 127.000 DIAGNOSTICO FINAL: - Gripe por Influenza A (PCR) - Leucopenia y trombocitopenia transitorias

36 Leung CH, et al. J Microbiol Immunol Infect 2014 Complicaciones de la gripe Complicaciones de la gripe Trombocitopenia transitoria Trombocitopenia transitoria

37 Gripe en pediatría Gripe en pediatría Trombocitopenia transitoria Trombocitopenia transitoria Plaquetas <100.000: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Pacientes hospitalizados 2015-2016 con gripe confirmada N= 42 6 casos (15 %) Una paciente precisó transfusión de plaquetas

38 Gripe en pediatría Gripe en pediatría Fallecimientos Fallecimientos No fallecimientos esta temporada HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2015-2016 Pacientes hospitalizados 2015-2016 con gripe confirmada N= 42

39 CASO 7 (temporada 2014-2015) CASO 7 (temporada 2014-2015) CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2014-2015 Niño de 13 años, sin patología de base Fiebre y tos desde hace 72 horas Decaimiento progresivo Exantema de 6 horas de evolución

40 CASO 7 (temporada 2014-2015) CASO 7 (temporada 2014-2015) CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2014-2015 Shock séptico grave Neumonía grave con derrame pleural Coagulación intravascular diseminada Fallo multiorgánico ECMO Muerte encefálica Fallecimiento a los 7 días DIAGNOSTICO FINAL: - Influenza A (PCR) - Shock séptico por Staph aureus meticilín-sensible (no PVL)

41 Centers for Disease Control (CDC). Pediatrics 2013 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU. 2004 - 2012 EE. UU. 2004 - 2012 N=79 4

42 Centers for Disease Control (CDC). Pediatrics 2013 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU. 2004 - 2012 EE. UU. 2004 - 2012

43 Centers for Disease Control (CDC). Pediatrics 2013 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU. 2004 - 2012 EE. UU. 2004 - 2012

44 CASO 8 (temporada 2009-2010) CASO 8 (temporada 2009-2010) CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA 2009-2010 Niño de 4 años, previamente sano Fiebre de 48 horas de evolución Shock cardiogénico agudo grave Fallecimiento a las 6 horas del ingreso en UCIP DIAGNOSTICO FINAL: - Miocarditis aguda fulminante - Shock cardiogénico grave - Influenza A H1N1 (PCR)

45 Centers for Disease Control (CDC). Pediatrics 2013 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU. 2004 - 2012 EE. UU. 2004 - 2012

46 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU. 2003 - 2010 EE. UU. 2003 - 2010 Dawood FS, et al. J Infect Dis 2014

47 MENSAJES FINALES MENSAJES FINALES CLINICA Y COMPLICACIONES GRIPE EN PEDIATRIA... ¿QUE SABEMOS EN 2016? -La gripe produce ingresos hospitalarios en niños, de los que 2/3 son niños sin factores de riesgo -En una sola temporada, en un centro de referencia, pueden verse todo tipo de complicaciones en una serie de niños ingresados con gripe -La gripe puede producir complicaciones graves en niños, incluido el fallecimiento -Cada vez se sabe más de las complicaciones neurológicas de la gripe, pero son necesarios más estudios

48 MENSAJES ADICIONALES MENSAJES ADICIONALES DIAGNOSTICO TRATAMIENTO GRIPE EN PEDIATRIA... ¿QUE SABEMOS EN 2016? -Diagnóstico clínico muy difícil, sobre todo en niños pequeños -Diagnóstico microbiológico: reservado habitualmente para pacientes hospitalizados -Escasas armas terapéuticas para esta infección tan prevalente -No existe un tratamiento realmente eficaz para la gripe actualmente, ni en niños ni en adultos

49 gracias