Dr. Gustavo Moretta Centro Nefrológico del Noroeste Solucionesde Diálisis Peritoneal Curso de formación en diálisis Peritoneal ANCBA 2004 Publicado en.

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1 Dr. Gustavo Moretta Centro Nefrológico del Noroeste Solucionesde Diálisis Peritoneal Curso de formación en diálisis Peritoneal ANCBA 2004 Publicado en www.portalesmedicos.com

2 Temario La bolsa o contenedor y sus problemas.- 1. PVC 2. Clear-Flex  3. Biofine  Publicado en www.portalesmedicos.com

3 Temario La solución en la bolsa y sus modernos desarrollos 1. Glucosa 2. Aminoacidos 3. Icodextrina 4. Bicarbonato La solución, el paciente y los problemas Conclusión Publicado en www.portalesmedicos.com

4 La bolsa de diálisis Introducción plásticos u El mayor desarrollo en los últimos 20 años fue la introducción de materiales plásticos en la manufactura de las bolsas de diálisis peritoneal PCV u El PCV ( Cloruro de polivinilo) adherido a esteres de ácido Phthalico y plastificantes (P1) que lo vuelven más liviano, flexible y transparente fue un gran desarrollo.- toxicidad humanay ambiental del PVC u Numerosos estudios han enfatizados los problemas de toxicidad humanay ambiental del PVC Publicado en www.portalesmedicos.com

5 La bolsa de diálisis Plástico Ideal para uso medicinal  Suave, flexible y transparente  Paredes totalmente colapsables  No debe contener plastificantes  Alta resistencia al calor ( esterilización a 121º)  Baja permeabilidad al vapor  Baja permeabilidad a los gases  Totalmente inerte  Alta resistencia mecánica  Bajo costo  No debe tener interacciones medicamentosas  Y su desecho no debe comprometer al medio ambiente Publicado en www.portalesmedicos.com

6 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC El PVC fue patentado en 1913 y producido industrialmente en 1931. Los materiales utilizados en la manufactura son derivados del cloruro de sodio en un 57% y gas natural liquido en 43%. Los materiales utilizados en la manufactura son derivados del cloruro de sodio en un 57% y gas natural liquido en 43%. El PVC, es de color blanco y rígido para hacerlo más flexible une a una serie de compuestos denominados plastificantes. De ellos él más usado es el DEHP.- Publicado en www.portalesmedicos.com

7 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Desventajas 1.Es permeable al vapor de agua La evaporación puede aumentar la concentración de los componentes La evaporación puede aumentar la concentración de los componentes 2.Las drogas incluídas en las bolsas su concentración tiende a disminuir con el paso del tiempo Por ej : la insulina es adicionada a una solución contenida en PVC su concentración disminuye el 49% a los 20 minutos a 21 ºC, y la heparina en las mismas condiciones solo un 2%. - Publicado en www.portalesmedicos.com

8 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Desventajas 3. La permeabilidad del PVC-P1 a los gases es alta En diálisis peritoneal el pasaje de CO2 y O2 a través de la pared de plástico induce procesos oxidativos desestabilizando las soluciones como ocurre con las de aminoácidos y bicarbonato.- Publicado en www.portalesmedicos.com

9 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Desventajas 4. Las bolsas de PVC-P1 son esterilizadas por calor a una temperatura de 121º Este procedimiento, sin embargo puede llevar a disminuir el Ph de la solución y a la aparición en la suspensión de ácidos impuros productos de la oxidación del PVC como el ácido acético y fórmico.- Publicado en www.portalesmedicos.com

10 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Toxicidad Humana Los dos componentes principales del plástico considerados tóxicos son el VMC y el DEPH La ruta de exposición de los mismos : oral, intravenosa o intraperitoneal, los plastificantes pueden migrar a la solución y se han encontrado 1.5 ng de DEHP en l L de agua.- los plastificantes pueden migrar a la solución y se han encontrado 1.5 ng de DEHP en l L de agua.- Los metabolitos derivados de su ingestión son MEPH y el PA. Publicado en www.portalesmedicos.com

11 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Toxicidad Humana Los casos mas estudiados de exposición endovenosa, es la hemodiálisis donde el DEHP y sus metabolitos han sido cuantificados en rangos de 250 mgr. a 50 gr por año.- Toxicidad intraperitoneal DEPH y sus metabolitos muestran baja solubilidad en soluciones acuosas y sus concentraciones son 1000 veces menor que en sangre.- entre 10-40 mg/año La exposición es de entre 10-40 mg/año Publicado en www.portalesmedicos.com

12 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Efecto Intraperitoneal Concentraciones de DEPH, MEPH, PA y 2-EH en la solución de DPCA a los 0.120 y 240 min. de permanencia.- Concentración de DEPH, MEPH, PA y 2-EH en suero de pacientes en HD, DPCA y controles Mettang T, Fisher FP, Dunstr; Kuhlmannu; Rettenmeier W,. Plasticizer in renal failure. aspects of metabolism and toxicity. Perit. Dial Int 1997 :17(Suppl.2): S 31 Publicado en www.portalesmedicos.com

13 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Efectos Intraperitoneal AgudaCrónica Oral Diarrea Atrofia testicular Toxicidad embriofetal Efecto teratogénico Hepatocarcinogénesis Intravenoso EAP Distress Respiratorio Necrosis hepática Disfunción hepática Hepatitis Dermatitis, pruritos Poliquistosis renal Peritoneal 1.Esclerosis peritoneal 2.> Citokinas 3.Inhibición función fagocítica Deposito orgánico Peritonitis eosinofílica DPTH Publicado en www.portalesmedicos.com

14 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Nuevas Alternativas Clear Flex® Es el primer material plástico empleado en la sustitución del PVC. Producido en Italia en 1983. Se encuentra constituido por tres laminas: polietileno, nylon y polipropileno unidas por poliuretano.- Lo que hace efectiva a este material para PD es: 1.El polietileno toma contacto con la solución de diálisis, es un polímetro inerte y atoxico. 2.El nylon es mecánicamente fuerte y una barrera para los gases 3.El polipropileno reduce drásticamente la permeabilidad al vapor de agua Publicado en www.portalesmedicos.com

15 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Características Fisicoquímicas Clear Flex® 1.No contiene Plastificantes 2.Perfectamente transparente 3.Alta resistencia mecánica 4.Alta resistencia al calor ( esteriliza a 121º) 5.Baja permeabilidad al vapor de agua 6.Baja permeabilidad a los gases 7.Paredes totalmente colapsables 8.Material totalmente inerte La interacción con drogas es mínima, asemejando al vidrio, la insulina por ejemplo mantiene el 96% de su concentración luego de 20 minutos.- mantiene de una mejor permeabilidad Estudios comparativos entre bolsas mantiene de una mejor permeabilidad de la membrana a largo plazo (Fracasso et col /1992) Publicado en www.portalesmedicos.com

16 La bolsa de diálisis Historia y algo más del PVC Características Fisicoquímicas biofine® Poliolefins / Biofine® Son polímetros construidos exclusivamente de átomos de hidrogeno y carbono. Estos son: Polietileno (PEL) polipropileno (PPL) y sus copolímeros.- El PEL es el más usado. Modificaciones estequiométricas, con controles de su cristalización dan características de flexibilidad, transparencia, atoxico y sin efecto sobre las drogas BIOFINE u 7 hojas de PEL sin necesidad de moléculas de adhesión entre ellas es el BIOFINE Publicado en www.portalesmedicos.com

17 Soluciones de Dialisis Introducción e Historia 1. Principios de siglo Soluciones IV (solución salina, Ringer lactato) 2. Década de 1940 Inclusión de lactato Cambios en la composición de electrólitos Soluciones hipertónicas 3. Soluciones actuales Publicado en www.portalesmedicos.com

18 Soluciones de Diálisis Función de la solución de diálisis uBalance de líquidos y electrolitos uEliminación de toxinas uUltrafiltración uAporte de Calcio uManejo de desnutrición uMejorar la biocompatibilidad en el peritoneo Publicado en www.portalesmedicos.com

19 Soluciones de Diálisis Síntesis conceptual Agentes Osmóticos Bajo Peso Molecular 1.Glucosa 2.Glicerol 3.Xilitol 4.Sorbitol 5.Fructuosa 6.Aminoácidos Agentes Osmóticos Alto peso Molecular 1.Albúmina 2.Polímeros Sintéticos 3.Sustitutos del Plasma 4.Polímeros de la Glucosa 5.Péptidos 6.Icodextrina y glucosa 7.Icodextrina aminoácidos Publicado en www.portalesmedicos.com

20 Soluciones de Diálisis Síntesis conceptual Buffer s 1. Lactato 2. Bicarbonato Electrolitos 1. Sodio 2. Potasio 3. Magnesio 4. Calcio Publicado en www.portalesmedicos.com

21 Soluciones De Diálisis Electrolitos BOENActuales Sodio135132-134 Potasio 0-2 Calcio1.51.0-1.75 Magnesio0.750.25-0.75 Cloro107.595-106 Acetato35 Lactato 35-40 Glucosa 2.0 y más 1.36-4.25 Publicado en www.portalesmedicos.com

22 Soluciones De Diálisis El Sodio La concentración de sodio en las soluciones de PD varía en los rangos de 130 a 140 mEq/l, y puede haber variaciones el 5% durante a preparación industrial. Las diferentes concentraciones de Na no tienen significación clínica sobre el Na sérico debido a la peculiar característica del transporte de sodio : combinación del transporte difusivo con el convectivo combinación del transporte difusivo con el convectivo.- Publicado en www.portalesmedicos.com

23 Soluciones De Diálisis El Potasio y Magnesio Potasio La concentración varia en las soluciones comerciales en rangos de 0 a 2 mEq/l. En un tratamiento regular de DPCA permite la pérdida de 30-40 mEq/ día.- En un tratamiento regular de DPCA permite la pérdida de 30-40 mEq/ día.- Magnesio : Comercialmente las soluciones tienen entre 0.25-0.75. - Balance Nolph et al sugieren la concentración de 0.25.la misma no causa hipomagnesemia y normalizan su magnesio Publicado en www.portalesmedicos.com

24 Soluciones De Diálisis Electrolitos Calcio Las soluciones de PD contienen 1,75 mmol/l o 1.25 mnol/l de calcio.- El calcio difusible ( ionizado) se encuentra en rangos entre 1.15- 1.29 mnol/l.- El 30 % del calcio no ionizado es quelado por el lactato.- La utilización de soluciones de bajo calcio es importante en el manejo preventivo de la ODR Tener en cuenta la concentración mayor en caso de hiperparatiroidismo severo con intolerancia a los quelantes Publicado en www.portalesmedicos.com

25 Soluciones De Diálisis Buffers Lactato Hay dos formas estequeométricas: L- lactato y D-lactato. Se metaboliza el 80% por la vía de Krebs y el 20 % restante por la vía de la gluconeogénesis. Comercialmente las soluciones de PD tienen 35 a 40 mmol/l de lactato. El L-lactato es transferible más rápidamente que el D-lactato. Estudios han demostrado que el lactato en combinación con una solución de pH bajo tiene efectos deletéreos en las células peritoneal Publicado en www.portalesmedicos.com

26 Soluciones De Diálisis Buffers Lactato Bajo estas concentraciones 1.Solo se logra corregir el estado ácido base del 25% de los pacientes, 2.el 15% presenta alcalosis metabólica y 3. 60% persiste con diversos grados de acidosis metabólica (Nolph et al.). Se > 40 mmol/l ha aumentado el número de pacientes con alcalosis metabólica y sus efectos a largo plazo aún son desconocidos. Los efectos clínicos son 1.Vaso dilatación periférica 2.Intervención en la dislipemia 3.Efectos sobre la contractilidad miocárdica. Publicado en www.portalesmedicos.com

27 Soluciones De Diálisis Buffers Bicarbonato es el buffer ideal, pues fisiológicamente cumple con esta función son difíciles de preparar y de esterilizar ya que el calcio y el magnesio pueden precipitar en sales de carbonatos; y la glucosa caramelizarse Elevando el pH de la solucion.- Con la utilización de bolsas con doble cámara conteniendo por un lado el bicarbonato y por otro lado los oligoelementos, se han podido realizar los primeros estudios clínicos. La solución fue bien tolerada y no tuvieron efectos colaterales Publicado en www.portalesmedicos.com

28 Soluciones De Diálisis Buffers Bicarbonato Hay diversas soluciones con distintas concentraciones de bicarbonato. Algunas lo asocian a glicilglicina (20/10) y otros a lactato (25/15).. Todos los estudios : es seguro bien tolerado y presenta pocos efectos adversos. Mejora el estado nutricional y es más fisiológico y más biocompatible en sus efectos locales sobre la membrana peritoneal Publicado en www.portalesmedicos.com

29 Soluciones De Diálisis Buffers Fisioneal : Solución de DP con bicarbonato Descripción del Producto Ca y Mg separados durante la esterilización para prevenir la precipitación Glucosa separada durante esterilización disminuye los niveles de GDPs pH 7.4 Publicado en www.portalesmedicos.com

30 Cuestionario McGill de dolor: B & PD4 p=0.0002 (n=34) B/L & PD4 p=0.0001 (n=34) B & B/L p=0.2680 (n=34) IIb pain study Soluciones De Diálisis Buffers Publicado en www.portalesmedicos.com

31 Escala de dolor durante la infusión comparando soluciones estándar vs bicarbonato B vs StdL p=0.001 B/L vs StdL p=0.001 B vs B/L p=NS IIb pain study Soluciones De Diálisis Buffers Publicado en www.portalesmedicos.com

32 Soluciones De Diálisis Glucosa u Es el agente osmótico desde hace muchos años de las soluciones de DP. u Comercialmente su concentración es expresada como dextrosa anhidra o dextrosa monohidrato uLa glucosa es absorbida durante el cambio, por lo cual pierde su gradiente osmótico Las concentraciones de 1.2%, 2.5 % y 4.25 % de dextrosa monohidrato se corresponden a 1.36%, 2.26% y 3.86% de dextrosa anhidra Publicado en www.portalesmedicos.com

33 Soluciones De Diálisis Glucosa La máxima ultra filtración ocurre en un pico a las 2-3 hs donde el equilibrio de osmolaridad ocurre entre la sangre y la solución.- Publicado en www.portalesmedicos.com

34 Soluciones De Diálisis Glucosa El ingreso de glucosa por día puede ser cuantificado a partir de la sgte. formula Gu (g/dia) = (11.3 x (G) – 10.9) x V Gu : glucosa ingerida por día 11.3 y 10.9 son constantes de correlación (G): es la concentración de glucosa en el dializado V : volumen en litros de la solución infundida Publicado en www.portalesmedicos.com

35 Soluciones De Diálisis Glucosa Entre el 60% al 80% de la glucosa instilada es absorbida a las 6 hs. de permanencia Aprox. Aprox. 45-60 g de la de 4.25 %, 24 -40 g de la de 2.5% 15-22 g de la 1.5%. - Como efectos deletéreos los trastornos metabólicos los trastornos metabólicos :  Hiperlipidemia  Intolerancia a la glucosa.  Hiperinsulinismo con aterogénesis.- Publicado en www.portalesmedicos.com

36 Soluciones De Diálisis Glucosa u Los efectos a largo plazo son por : u Efectos provenientes de la prevención de la caramelización durante el proceso de esterilización u Por lo cual hay que mantener el Ph de la solución bajo. u Dañina para los procesos de defensa peritoneales.- La glucosa no es tan estable como parece en la solución y se han aislado productos de degradación de la misma, con el uso prolongado de altas concentraciones Determinan daño estructural de la membrana de características semejantes a la diabetes en los capilares peritoneales Publicado en www.portalesmedicos.com

37 Soluciones De Diálisis Glucosa Efectos Biológicos de GPDs Dolor Infusion Efectos Directos Efectos Indirectos Relación Con p H Toxicidad celular Menor crecimiento AGE Publicado en www.portalesmedicos.com

38 Soluciones De Diálisis Glucosa uCuando las proteínas son expuestas a altas concentraciones de glucosa uReaccionan de manera no enzimática formando productos de AMADORI y finalmente AGE uAltamente dañinos para la membrana Publicado en www.portalesmedicos.com

39 Soluciones De Diálisis Glucosa Cambios Longitudinales del tipo de transporte en DPCA Meses en DPCA Publicado en www.portalesmedicos.com

40 Soluciones De Diálisis Glucosa Meses en DPCA Cambios Longitudinales en el transporte de solutos y exposición a la glucosa en DPCA Publicado en www.portalesmedicos.com

41 Soluciones De Diálisis Glucosa Contenido de AGE en membrana vs tiempo en DP Publicado en www.portalesmedicos.com

42 Soluciones De Diálisis Aminoacidos Un alto porcentaje de pacientes presenta diversos grados de desnutrición. Las continuas pérdidas de aminoácidos( 3 a 4 gr /día) y proteínas( 8- 15gr/día) contribuyen a esta situación nutricional. En el año 1960 GJESSING sugirió suplir las soluciones de diálisis con una mezcla de aminoácidos, de manera de corregir las anormalidades producidas por las pérdidas en el dializado. Publicado en www.portalesmedicos.com

43 Soluciones De Diálisis Aminoacidos Oreopoulos Oreopoulos propuso una solución con aminoácidos como suplemento nutricional y como agente alternativo a la glucosa.. La mezcla usualmente utilizada es de bajo peso molecular de aproximadamente 100 Daltons la solución al 2% de aminoácidos es comparable a la de dextrosa al 4,25%. La ultra filtración de la solución de aminoácidos al 1% se encuentra en una situación intermedia entre la de 1.5 y 2.5 % de dextrosa. Publicado en www.portalesmedicos.com

44 Soluciones De Diálisis Aminoacidos A umento de la permeabilidad peritoneal debido a la activación del complemento por los mismos, la producción de “C5 a” y generación de Prostaglandinas E2. El clearance de moléculas pequeñas es equivalente al de la solución de glucosa. Se han diseñado diversas combinaciones de aminoácidos, todas demostraron su efecto nutricional, aunque siempre falto el aporte calórico Las complicaciones son: la acidosis y el aumento de la urea Publicado en www.portalesmedicos.com

45 Serum Albumin and Mortality Young et al, AJKD, 1991 Incidence of Malnutrition in CAPD Patients Lowrie et al, 1992 59 33 8 Well nourished Mild/moderate malnutrition Severe malnutrition 0 10 20 30 40 50 60 70 Nutritional Status Percent of Total Soluciones De Diálisis Aminoacidos y desnutrición Publicado en www.portalesmedicos.com

46 Soluciones De Diálisis Aminoácidos desnutrición Publicado en www.portalesmedicos.com

47 Soluciones De Diálisis Aminoácidos Soluciones De Diálisis Aminoácidos Nutrineal ® No-Esencialess (mg/dL) Arginine107 Alanine 95 Proline 59 Glycine 51 Serine 51 Total Amino Acids1.1% Sodium132 mEq/L Calcium 3.5 mEq/L Magnesium 0.5 mEq/L Chloride105 mEq/L Lactate 40 mEq/L Osmolarity (Calc.)365 mOsmol/L Approx. pH 6.2 Aminoácidos esenciales Valine139 Leucine102 Isoleucine85 Methionine85 Lysine76 Histidine71 Threonine65 Phenylalanine57 Tryptophan27 Semi-esenciales Amino Acids (mg/dL) Tyrosine 30 Publicado en www.portalesmedicos.com

48 Soluciones De Diálisis Polímeros de la Glucosa Icodextrina  En la molécula de glucosa puede enlazarse cadenas largas carbonadas en diversos sitios  2-4 Dextrina  2-6 Dextrano  4-6 Celulosa u Se ha desarrollado una molécula denominada Icodextrina uPresenta características de depuración semejantes a la glucosa pero mayor poder UF y permanencia Publicado en www.portalesmedicos.com

49 Icodextrina (g/dl) Sodio (mEq/L) Cloro (mEq/L) Calcio (mEq/L) Magnesio (mEq/L) Lactato (mEq/L) Osmolaridad pH 7.5 132 96 3.5 0.5 40 282 5.2- 5.6 Isosmolar(282 mOsm/kg) UF equivale 4.25% dextrose Mantiene UF >14 hr Una sola ves al día (noche) Soluciones De Diálisis Polímeros de la Glucosa Icodextrina Publicado en www.portalesmedicos.com

50 Soluciones De Diálisis Polímeros de la Glucosa Icodextrina Se encuentran concentraciones elevadas de maltosa en los pacientes bajo tratamiento Interfiere con la determinación de glucosa (Acutrend) Produce aumento de la Amilasa por lo cual no es útil en Pancreatitis Se han reportado reacciones dérmicas alérgicas Publicado en www.portalesmedicos.com

51 Mistry et al, 1994 Posthuma et al, 1997 Peritonitis Net UF (ml) Week Net UF (ml)CAPD Months Net UF (ml)CCPD Glucose (1.5%) Icodextrin Glucose (4.25%) Soluciones De Diálisis Polímeros de la Glucosa Icodextrina Publicado en www.portalesmedicos.com

52 La membrana peritoneal y PD El paciente y la Solución uUremia :  Estress Oxidativo  Inflamación uDiabetes  AGEs  Hiperglucemia  Cambios diabetiformes uGenéticos  Predictores progresos uInflamación  Aguda ( PT )  Crónica (MIA,DP )  Aumento TNF, IL-1 y IL6  Disminución antioxidantes uOsmolaridad  Altera las respuesta defensa mesotelial  Altera la biología celular ( AQP) Publicado en www.portalesmedicos.com

53 La membrana peritoneal y PD El paciente y la solución upH / buffers  Disminución defensas locales  Suprime las funciones leucocitarias uGlucosa  Altera la expresión génica ( TGF-B, Fibronectina)  Formación de AGE  Radicales libres 02 uGDPs  Altera a expresión génica Publicado en www.portalesmedicos.com

54 Solución “Fisiológica” Conclusión Solución “Fisiológica” Publicado en www.portalesmedicos.com

55 Conclusión Combinación de solucionesClear-FlexBiofine Publicado en www.portalesmedicos.com