PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA DIABETES MELLITUS EN ARAGÓN

Presentación del tema: "PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA DIABETES MELLITUS EN ARAGÓN"— Transcripción de la presentación:

1 PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA DIABETES MELLITUS EN ARAGÓN
José María Turón Alcaine Javier Acha Pérez, María Victoria Almajano Navarro, Elena Bandrés Franco, Orosia Bandrés Nivela, Concepción Bernardos Alcalde, Carmen Chaverri Alamán, Marta Ferrer Lozano, Ángela García Laborda, José Antonio Gimeno Orna, Gracia Maria Lou Francés, María Luisa Lozano del Hoyo, José Carlos Pérez Villarroya, Javier Sangrós González, Felipe Esteban Juanas Fernández, Eva Lamote de Grignón Alifonso, Mª Luz Lou Alcaine, Gloria Martínez Borobio, Olga Martínez Arantegui. Comité Técnico del Proceso de Atención a la Diabetes Mellitus

2 OBJETIVO DE LA PRESENTACIÓN
Promocionar la lectura, y el uso como material de consulta, del manual de procedimientos extraído del Programa de Atención Integral a la Diabetes Mellitus de la Comunidad Autónoma de Aragón No pretende explicar el programa en su totalidad, sino mostrar las posibilidades que ofrece al personal asistencial.

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4 ANÁLISIS DE CONTEXTO

5 FACTORES ORGANIZACIONALES: EL RETO DE LA CRONICIDAD
Los pacientes crónicos deben ser gestionados fuera del hospital. Cualquier ingreso de un paciente crónico debe ser considerado un fracaso del sistema. Liderazgo de enfermería. 2/3 ingresos no programados son exacerbaciones de enfermedades crónicas

6 ANÁLISIS DE LA ORGANIZACIÓN
Enfoque tradicional en enfermedades agudas Orientación a la demanda Protocolos antiguos: hacer mucho, decidir poco Burocracia Inmadurez organizativa: Contrato implícito La centralización de las pruebas en la consulta del médico satura las consultas de demanda Problemas de coordinación entre atención primaria y especializada Ausencia de un protocolo común Escasa tradición en evaluación

7 ANÁLISIS CUALITATIVO. CONTROL DE COMPLICACIONES
Pie diabético: Escasa actividad de evaluación del pie diabético Indefinición de actividades con el pie de riesgo Percepción de que las úlceras llegan demasiado tarde al hospital Problemas de accesibilidad a las consultas de cirugía vascular Cobertura irregular de retinografías Detección de insuficiencia renal Heterogeneidad en los perfiles analíticos de los distintos sectores

8 TASA DE AMPUTACIÓN POR 10000 HABITANTES
8 8 8

9 ARAGÓN AMPUTACIONES EI POR 1000 PACIENTES DIABÉTICOS
2011 2012 2013 2,53 3,18 3,65

10 ANÁLISIS CUALITATIVO: EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
Variabilidad en la calidad de la prestación Individual: escaso impacto. «Clichés» Grupal: escasa implantación en algunas áreas Déficits en la gestión del autocontrol

11 GESTIÓN POR PROCESOS

12 VARIABILIDAD Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL
Control

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14 HISTORIAL DE REVISIONES
Rev Nº Contenido Fecha de revisión A B Emisión inicial del documento Fe de erratas: En la página 36 cambia el encabezamiento del título “Cribado de TMT 2” por “cribado de DMT2” En la página 76 cambia el algoritmo de detección de enfermedad vascular periférica en cuanto al criterio de derivación a cirugía vascular si no está entre el Indice tobillo/brazo (Indice T/B) En la página 94 “Algoritmo de hipoglucemia en DMT2 en paciente inconsciente” y en página 96 “ Algoritmo de hipoglucemia en Pediatría” se sustituye Glucosmon por ampolla de glucosa Mayo de 2014 Enero de 2015

15 ¿Cómo localizarlas?

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17 INTRANET SALUD

18 El documento se organiza en 5 subprocesos
0. PREVENCIÓN DE DIABETES 1. DETECCIÓN PRECOZ 2. DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO 3. SEGUIMIENTO 4. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA El documento se organiza en 5 subprocesos

19 SUBPROCESO 1: DESPISTAJE Y PLAN DE ACTUACIÓN

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21 FACTORES DE DE RIESGO DE DIABETES
- Sedentarismo, - Antecedentes de DM en familiares de primer grado - HTA, Dislipemia (HDL< 35 mg/dl y/o TG> 250mg/dl - Antecedentes de enfermedad vascular - Síndrome de ovario poliquístico - Patologías que asocian resistencia a la insulina: acantosis nigricans, Cushing, obesidad severa. - Pruebas previas con intolerancia a la glucosa/glucemia basal alterada /HBA1C ≥ 5,7% - Grupos étnicos con alta prevalencia de DM (afroamericanos, latinos, Indios, gitanos,…). - Si existen antecedentes de diabetes gestacional o madre de bebe de>4 Kg al nacimiento.

22 Indicaciones Cribado Adolescentes obesos:
Descartar a partir de los 10 años o al inicio de la pubertad si ésta ocurre a temprana edad Definición de adolescente obeso: (IMC mayor del percentil 85 o un peso mayor del 120 % del ideal para su altura)

23 PROCEDIMIENTO DE DETECCIÓN DIABETES GESTACIONAL
FACTORES DE RIESGO -Edad ≥35 años. -Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30 Kg/m2) -Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa. -Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada (p.ej. macrosomia). -Historia de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

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25 SUBPROCESO 2 DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN INICIAL

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30 SUBPROCESO 3. SEGUIMIENTO
Referente asistencial en atención primaria SUBPROCESO 3. SEGUIMIENTO

31 ENFERMERA COORDINADORA DE CUIDADOS

32 SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE ENFERMERÍA AP
PLAN DE CUIDADOS

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34 Pie diabético Factores de riesgo del pie diabético
- Historia anterior, síntomas o signos de enfermedad vascular periférica - Historia anterior, síntomas o signos de neuropatía - Deformidades en el pie - Callos plantares - Tiempo de evolución de la diabetes - Mal control glucémico - Úlcera previa del pie - Hábito tabáquico - Mala visión

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38 CUESTIONARIO EDIMBURGO. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

39 PROCEDIMIENTO INSUFICIENCIA RENAL
*CRITERIOS DE DERIVACIÓN -Progresión albuminuria: si se acerca a 300 mgrs/dl Deterioro agudo de la función renal (Disminución del GFR >25% en menos de un mes) Progresión estadío EFG > 5 ml/min/1.73m2/año /año Hematuria no urológica + proteinuria Anemia: Hgb< 10,5 en ausencia de ferropenia HTA refractaria (> 140/90 a pesar de llevar 3 fármacos a dosis plenas, uno de ellos diurético) Hiperkalemia o Hipokalemia

40 OBJETIVOS EN SEGUIMIENTO
*Número de visitas de seguimiento/año recomendadas por defecto

41 Ajuste de fármacos en ERC

42 AJUSTE DE FARMACOS EN ERC
* Salvo pacientes con ERC en tratamiento renal sustitutivo.

43 PROCEDIMIENTO DE DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Dislipemia Hipertensión arterial Más de 10 años de evolución de la diabetes Al menos un ITB cada 3 años

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45 Subproceso 4. educación terapéutica

46 DIAGNÓSTICO ENTREVISTA MOTIVACIONAL EVALUACIÓN NUTRICIONAL
ACTIVIDAD FÍSICA PIE DIABÉTICO HIGIENE Y OCIO COMPLICACIONES PROGRAMA ESPECÍFICO SEGÚN TRATAMIENTO

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48 Indicadores Globales

49 GESTIÓN DEL PROCESO

50 Lo que no se define no se puede medir, lo que no se puede medir no se puede mejorar, lo que no se mejora se degrada siempre. Lord Kelvin

51 Liderazgo profesional
Dar buena asistencia Mejorar los procesos REFLEXIÓN SOBRE RESULTADOS DEL CENTRO (EQUIPO DE GESTIÓN CLÍNICA) REFLEXIÓN SOBRE RESULTADOS EN SU CONSULTA

52 FUNCIONES NIVEL CENTRO
Con carácter cuatrimestral, en nivel Centro y Sector: Análisis de indicadores Análisis cualitativo: ¿Qué cosas no están funcionando como deben? (Incidencias) Propuesta de acciones de mejora: Para el centro Para el sistema Con carácter anual en el nivel central: Mismo guión que en sector Informe global de actividades y resultados Rendición de cuentas Propuestas a dirección Actualizaciones del documento NIVEL CENTRAL NIVEL SECTOR NIVEL CENTRO INFORMES DE CENTRO DE SALUD MEMORIA DE SECTOR MEMORIA DEL PROGRAMA DE ARAGÓN