Dra. Danely Valdovinos Oregón Gastroenterología y Nutrición Pediátrica SERVICIO DE PEDIATRIA 1.

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1 Dra. Danely Valdovinos Oregón Gastroenterología y Nutrición Pediátrica SERVICIO DE PEDIATRIA 1

2 Alteración movimientos intestinales Aumento volumen Aumento frecuencia Disminución en la consistencia Diarrea Definición L. Guerrant.et al. Practice Guidelines for de Management of infectious Diarrhea. Clinical Infectius Diseases. 2001;32:331-50 La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 días de evolución. 2

3 ↑ volumen = Diarrea Adulto 200 g/d Lactante 10-15 g/Kg/d Niños 30 g/Kg/d Definición Dellert ST, Cohen. MD. Diarrheal Disease. Pediatric Gastrointestinal. 1994. 23;637 3

4 Diarrea aguda < 14 días Diarrea prolongada 14 días -6 semanas Diarrea crónica >6-8 semanasClasificación 4

5 EPIDEMIOLOGIA 5

6 NÚMERO DE ORDEN CAUSA CRITERIO DE AGRUPACIÓN DEFUNCIONESTASA (1) 1 Accidentes1671,86521.3 - Ahogamiento y sumersión accidentales167G4294.9 - Accidentes de tráfico de vehículos de motor167B3884.4 2 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas16592610.6 - Malformaciones congénitas del sistema circulatorio165D4825.5 3Enfermedades infecciosas intestinales0017698.8 4Influenza y Neumonía1057128.1 5Desnutrición y otras deficiencias nutricionales0664675.3 6 Tumores malignos0494515.2 - Leucemias04942122.4 7Infecciones respiratorias agudas1042202.5 - Bronquitis y bronquiolitis agudas104A1321.5 8 Septicemia0151561.8 9Agresiones (homicidio)1691381.6 10Parálisis cerebral y otros síndromes paralíticos0801291.5 Las demás causas999 1,941 22.2 TOTAL7,77488.8 (1) Tasa por 100,000 habitantes de 1 a 4 años Estimada con base en las proyecciones de población del Consejo Nacional de Población Fuente: INEGI, SSA/DGEI 2001 TABLA 7 MORTALIDAD PREESCOLAR DIEZ PRINCIPALES CAUSAS MÉXICO, 1999 6

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8  Es uno de los problemas de salud más frecuentes y graves.  3 a 4 millones de muertes al año en el mundo.  10% de las muertes en menores de 1 año.  En México ocupa la 7a. causa de muerte en menores de 5 años. Diarrea Aguda 8

9  Factores de riesgo  Falta de agua potable.  Saneamiento deficiente.  No dar seno materno.  Desnutrición.  Déficit de ácido. Clorhídrico.  Falta de inmunidad.  Carencia de inmunidad celular adecuada. 9

10 ETIOLOGIA Los agentes infecciosos son la causa más común de gastroenteritis aguda. Los virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del 70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado. Varios patógenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los casos; 10% puede ser atribuible a Escherichia coli diarreogénica. 10

11  Agentes virales 85-90%  Agentes bacterianos 10-12%  Agentes parasitarios 1 a 2%  Agentes micóticos 0 a 1% Etiología 11

12 Etiología  Virus.  Rotavirus  Coronavirus  Adenovirus entérico  Calicivirus  Bacterias  E. Coli sp.  Salmonella  Shigella sp  S. aureus  V. cholerae 12

13 Etiología  Parásitos  E. histolytica  G. lamblia  Helmintos  Hongos  C. albicans inmunocomprometidos, tratamientos antibióticos prolongados. 13

14  Agente causal más frecuente en lactantes y preescolares.  70 % de las hospitalizaciones. Rotavirus 14

15 Diarrea secretora Principales características  Disminuye la absorción  Aumenta la secreción activa de iones.  Persiste con el ayuno.  Alteración en el transporte de electrólitos.  Osmolaridad normal.  Ausencia de leucocitos en heces. Agentes  Cólera  C. difficile  Cryptosporidiosis. 15

16 Diarrea por inflamación intestinal Principales características  Disminuye la superficie de absorción.  Motilidad aumentada.  Características de las heces: Sangre y leucocitos. Etiología  E. celiaca  Salmonella  Shigella  Amebiasis  Yersinia  Campylobacter 16

17 Diarrea osmótica Principales características  Ingestión de solutos poco absorbibles.  Malabsorción de alimentos.  Disminuye con el ayuno.  Características de las heces: acuosas, ácidas, S. reductoras positivas  osmolaridad aumentada. Etiología:  Déficit de lactasa.  Presencia de lactulosa.  Abuso de laxantes 17

18 Diferencias entre los tipos de diarrea 18

19 CUADRO CLINICO 19

20 Signos de Deshidratación 20

21 Las principales condiciones en el diagnóstico diferencial de la gastroenteritis incluye:  Infecciones no entéricas.  Alteraciones gastrointestinales no infecciosas.  Alteraciones abdominales quirúrgicas.  Diarrea asociada a antibióticos.  Enfermedades sistémicas.  Alteraciones dietéticas.  Mal absorción.  Inflamación.  Idiopática/Psicógena.  Miscelánea. 21

22 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE  Diversos autores coinciden en NO realizar en forma rutinaria pruebas de laboratorio en niños con diarrea aguda. 22

23 En el niño con diarrea, con o sin vómito, es de utilidad la toma de electrolitos séricos, urea, creatinina y bicarbonato en las siguientes circunstancias:  Deshidratación grave con compromiso circulatorio.  Deshidratación moderada con sospecha de hipernatremia: - Irritabilidad. - Aumento del tono muscular. - Hiperreflexia, convulsiones. - Somnolencia o coma. 23

24  Niños con deshidratación moderada, con antecedentes o hallazgos físicos que son incompatibles con episodios sencillos de diarrea.  Niños con deshidratación moderada, con diagnostico poco claro o con otros factores de comorbilidad.  Niños con deshidratación clínica, sin choque que requieran rehidratación intravenosa o por gastroclisis.  Cuando hay anuria ≥12 h. 24

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26 PREVENCION PRIMARIA  El lavado de manos con jabón puede reducir el riesgo de enfermedad diarreica en un 42 a 47%.  Niños alimentados exclusivamente al seno materno por seis meses experimentan menor morbilidad de infecciones gastrointestinales que aquellos que son alimentados en forma mixta por 3-4 meses. 26

27 La fórmula actual de la solución de electrolitos orales adoptada en el 2002 por la OMS contiene:  Glucosa 75 mmol/L  Sodio 75 mmol/L  Potasio 20 mmol/L  Cloruros 65 mmol/L  Citrato 10 mmol/L  Relación molar sodio/glucosa de 1:1  Carga osmolar de 245 mOsm/L 27

28 Planes de tratamiento Plan A Su objetivo es prevenir la deshidratación. <1 a 75 ml VO >1 a 150 ml VO Plan B Indicado en pacientes con deshidratación leve y moderada 100 ml/Kg para 4 h en 8 tomas VO. Plan C Indicada en pacientes con deshidratación severa. 20 ml/kg IV pasar en l5 minutos. 28

29  Alimentación precoz :  Contribuye a renovar el enterocito.  Favorece la actividad de las disacaridasas.  Disminuye la permeabilidad intestinal.  Mejora el estado nutricional.  Mejora la duración y la intensidad de la diarrea. Manejo dietético (alimentación) 29

30 Manejo dietético  La alimentación normal proporciona:  Mayor ganancia de peso  disminuye duración de la diarrea  Mayor aceptación por los niños  Lactante :  no suspender la lactancia materna  no diluir la formula  no recurrir a formulas especiales  Niño mayor :  Dieta normal para su edad.  Evitar alimentos y bebidas de alto contenido en azucares y grasas 30

31  Siempre en infecciones por :  Shigella  Clostridium Difficile  Vibrio cholera  Giardia lamblia  Entamoeba hystolítica  Otros gérmenes en pacientes inmunodeprimidos o con enf. grave de base Tratamiento antibiótico 31

32 Probióticos y prevención de diarrea  Modifican la composición de la microflora del colon y actúan contra patógenos entéricos.  Síntesis de sustancias antimicrobianas.  Competición por nutrientes requeridos para el crecimiento de patógenos. 32

33 PROBIÓTICOS Inhibición competitiva de adhesión de patógenos. Modificación de toxinas o receptores de toxinas. Estimulan la respuesta inmune específica e inespecífica. 33

34  Se han recomendado que los probióticos sean considerados como una terapia adjunta, porque se ha visto que disminuyen la duración de la diarrea.  Los probióticos pueden ser más efectivos para la diarrea por rotavirus comparado con todas las demás causas de diarrea. 34

35 Las siguientes combinaciones de organismos mostraron beneficios en uno o más estudios: Enterococcus LAB cepa SF68. Lactobacillus acidophillus y Lactobacillus bifidus. Lactobacillus acidophillus LB cepa. Lactobacillus casei cepa GG. Lactobacillus reuteri. 35

36  Mejora absorción de agua y electrolitos.  Aumenta la reepitelización de la mucosa.  Aumenta niveles enzimáticos en el borde en cepillo.  Mejora respuesta inmunológica.  Incrementa defensa contra patógenos.  Aumenta la función de las células T. Acciones del Zinc en la diarrea Gastroenterology 2006;130:2201-5 36

37  Suplementación de zinc durante 10-14 días, durante y después del episodio.  Menores 6 meses: 10 mg diarios.  Mayores de 6 meses: 20 mg diarios.  Mayor efecto en pacientes con desnutrición. Recomendación OMS y UNICEF 37

38 Las recomendaciones de hospitalización por consenso Delphi son las siguientes:  Niños con choque.  Niños con gastroenteritis aguda con deshidratación grave (>9% del peso corporal).  Niños con deshidratación leve a moderada deben ser observados en el hospital por un periodo por lo menos de 6h para asegurar una rehidratación exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratación (2-3 h). 38

39 Niños con mayor riesgo de deshidratación de acuerdo a su edad (lactantes de 8 en 24h) o vómitos (>4 en 24h), deben ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h para asegurar el mantenimiento adecuado de la hidratación. Anormalidades neurológicas (letargia, crisis convulsivas, etc.). 39

40 Falla al tratamiento con SRO. Sospecha de condición quirúrgica. Niños cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo de la condición del niño en el hogar deben ser ingresados. 40

41  La diarrea aguda sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública en el mundo.  Genera impacto negativo en la economía de la salud y en la calidad de vida. Conclusiones 41

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