Prof. Dra. Gloria Pizzuto Directora y Coordinadora de las PMI Actividades Académicas de la Cátedra de Semiología Clínica Facultad Ciencias Médicas, U.N.R.

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1 Prof. Dra. Gloria Pizzuto Directora y Coordinadora de las PMI Actividades Académicas de la Cátedra de Semiología Clínica Facultad Ciencias Médicas, U.N.R 2014

2 DOLORES MUSCULARES DIFUSOS ó LOCALIZADOS ENTUMECIMIENTO ó RIGIDEZ ARTICULAR MOLESTIAS INESPECÍFICAS DEFORMIDADES ARTICULARES

3 PERI-ARTICULARES (frecuentes) ARTICULAR Artralgias Infecciones articulares; pseudogota y FR Mialgias Gota

4 “ El instrumento más importante en medicina es la silla” G. Marañón “ Hablá para que te escuche” Sócrates 1)¿Dónde presenta el dolor? ¿ Localizado ó difuso? ¿ Superficial ó Profundo? 2)¿Cuándo se presenta? ¿ Durante el día, madrugada, noche ó matinal? 3)¿Cómo empezó? ¿ agudo ó solapado? 4)¿En qué circunstancias apareció? ¿ estrés crónico, medicamentos, alcohol, dieta, traumatismos, drogadicción EV, homosexualidad, corticoides, diarreas, uretritis, faringitis ó cambios climáticos? 5) ¿Cómo es? ¿ agudo-urente-localizado? ¿sordo-mal localizado? 6) ¿Cuál es su intensidad? 7) ¿Existen otros síntomas ó signos asociados? ¿ estado general, piel y fáneras, mucosas, fiebre, compromiso oftalmológico?

5 8) ¿Cómo evolucionó? ¿ autolimitado, migratorio, recurrente? 9) ¿Cuál fue la respuesta al tratamiento? 10) ¿Existe inflamación local? ¿ Dolor, tumor, rubor, calor, impotencia funcional ó rigidez? 11) ¿Cuál es el grado de capacidad funcional? ¿ completa ó incapacidad total? 12) ¿Prevalencia según sexo y edad? Jóvenes (Periartritis; lumbalgias; traumatismos) 35-65 años (Periartritis; traumatismos; lumbalgias; fibromialgia; síndromes atrapamiento y Osteartritis). Adulto Mayor (Osteoartritis; lumbalgia; fracturas y osteoporosis). 13) ¿Antecedentes Personales? ¿cólicos renales, contactos virales, drogadicción, diabetes, psoriasis, sífilis, lepra, TBC, Sarcoidosis, medicamentos, profesión ó actividad que realiza? 14) ¿Antecedentes familiares? ¿ Enfermedades autoinmnes?

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7 1)El ex. Físico evalúa la motilidad pasiva, activa y contra resistencia de una articulación, la relación con el dolor, la presencia de inflamación, la fuerza y el trofismo muscular. 2) La inspección y palpación de las articulaciones permiten evaluar el trofismo muscular y determinar si existe ó no signos de inflamación articular. 3) La evaluación de la fuerza muscular a traves de la motilidad pasiva, activa y contra resistencia determina grado de compromiso 2º al daño articular (articulación muy dañada atrofia 2º por menor movilidad) y relaciona los movimientos con la aparición del dolor. 4) El dolor articular en todos los planos, sugiere compromiso articular, mientras que el dolor puntual orienta a lesión periarticular. Cuando el dolor no es provocado ó modificado por la movilización articular, sospechar dolor referido.

8 PERI - ARTICULARES

9 SÍNTOMA NO INFLAMATORIOS (OA) INFLAMATORIOS (Gota; AR) DOLOR RIGIDEZ Sensibilidad local HINCHAZÓN CALOR y ERITEMA SÍNTOMAS SISTÉMICOS Post-actividad. Alivia c/reposo Pocos minutos Usualmente Presente Variable Inusual Raramente No alivia c/ reposo Mayor a 1 hora Siempre Presente Presente Presentes ARTICULARES

10 NO INFLAMATORIOS (OA)

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13 ARTICULAR INFLAMATORIOS AR

14 INFLAMATORIOS

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16 María de 65 años consulta por dolor de rodilla derecha de meses de evolución. El dolor empeora cuando camina ó se para y cede con el reposo. Al ex. Físico presenta dolor cuando se moviliza la rodilla en todos los planos (movimientos pasivos y activos) y cuando se realizan las maniobras semiológicas (contra resistencia). Paciente de 35 años refiere dolor en hombro izquierdo de 1 mes de evolución. Apareció espontáneamente y no se relacionó con traumatismos. Al ex. Físico dolor al presiona la cara anterior del hombro, mientras que el dolor no aparece cuando se moviliza el miembro afectado (movimiento pasivo). Paciente de 55 años consulta por fiebre y dolor en tobillo derecho de comienzo súbito nocturno. Al ex. Físico articulación caliente, aumentada de tamaño y con limitación de movimientos. Se efectúa punción articular confirmando la presencia de líquido intraarticular, se envía para análisis. Rosa de 68 años consulta por un dolor de 9 meses de evolución en codo izquierdo. Este empeora por la tarde ó cuando lava los platos, se alivia con el reposo. Al ex. Físico no se observan signos de inflamación.

17 Amenorrea Dismenorrea Metrorragia Ginecomastia Galactorrea Embarazo Anticonceptivos (ACO)

18 Función reproductora GnRH Hormonas Esteroideas Sexuales Fase Folicular Fase OvulatoriaFase Lútea

19 AMENORREA 1º Ausencia de menstruación espontánea en niñas de 14 años que no desarrollaron caracteres sexuales 2º ó en niñas de 16 años con presencia de caracteres sexuales 2º. AMENORREA 2º Ausencia de menstruación por lo menos 3 meses en mujeres que previamente menstruaron normalmente. Canal genital y útero normales AMENORREA FISIOLÓGICA Niña prepúber; Embarazo; Lactancia y Posmenopausia. METRORRAGIA Sangrado uterino que ocurre fuera del ciclo normal (c/28 +ó – 7 días días y dura 1 a 5 días con 80 cc de flujo menstrual). DISMENORREA 1º y 2º Menstruación dolorosa, es una irregularidad de la función. EJE C-L-H-H-OVÁRICO

20 1)Hipotalámicas: estrés; dietas hipocalóricas y desnutrición; ejercicio excesivo. 2)Hipotalámicas-Hipofisiarias: anorexia nerviosa; enferm. psiquiátricas; Sme. Kallman; Hipopituitarismo; atletas c/exceso de producción de andrógenos, cortisol y prolactina. 3)Hipofisiarias: Hiper-prolactinemia; síndrome silla turca vacía; síndrome Sheehan; enfermedades granulomatosas (TBC); hepatopatías crónicas y Diabetes Mellitus. 4)Ováricas: Genéticas (Sme. Turner); Ovarios Poliquíticos, Radiaciones; Quimioterapia; Endometriosis y Menopausia. 5)Disfunción uterina: curetajes vigorosos y cervicitis crónica x cirugías. 6)Endocrinopatías: Tiroiditis y enf. Paratiroidea ;Cushing; Addison; Hiperandrogenismo.

21 Ligada al cromosoma X; Autosómica recesiva. cromosoma Xcromosoma X hombres: mujeres es 4-5:1.

22 Hipoganadismo Anosmia ó Hiposmia Hipopituitarismo Hiperprolactinemia Galactorrea Amenorrea Insuficiencia renal crónica Hepatopatía crónica Diabetes Mellitus Genotípica-Fenotípica Hipoplasia ó Agenesia Bulbo Olfatorio Placoda olfatoria

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24 Genotípica-Fenotípica Un solo cromosoma X y ausencia de 1 cromosoma Y. (Mujeres menores de 40 años) 45X cromosoma Xcromosoma X Baja estatura Cuello unido por membranas (pterigium colli) Párpados caídos (ptosis) Epicanto Baja implantación del cabello y de las orejas Cubito valgo (deformidad del codo) Tórax plano, amplio "en forma de escudo" Desarrollo retrasado o incompleto de la pubertad( mamas pequeñas y vello púbico disperso) Infertilidad Ojos resecos Amenorrea 1º (nunca llega a producirse) ó 2º (fallo ovárico prematuro, tras un periodo con menstruaciones normales). Carencia de la humedad normal en la vagina.

25 Genotípica-Fenotípica Relación LH/FSH mayor a 1 Aumento de testosterona y DHEA

26 TSH 0.4 y 4.0 uU/ml T4 L0.7 a 1.9 ng/dl T3 L1.5 a 4.1 pg/ml

27 DHT 5 alfa reductasa EstronaEstradiol Células Leydig

28 Regulada por la LH y FSH

29 Testosterona/ Estradiol – 300 a 1

30 Testosterona (+) x Gonadotrofina coriónica

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33 Aumento producción estrógenos Deficiente formación testosterona Alteraciones síntesis Testosterona Fármacos Hiperprolactinemia Alteraciones Feed Back

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35 Paciente de 28 años con 8 años de amenorrea y 15 años de galactorrea. “Leche de Brujas” Estrógenos transplacentarios Estrógenos/Andrógenos 13-14 años

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37 Paciente con Amenorrea 2º Test de embarazo (Ac monoclonales en orina, mayor a 50 UI/ml) 1)Dosaje cuali ó cuantitatico de Sunidad Beta (Ac monoclonales en orina, mayor a 50 UI/ml) (sólo si el test de embarazo es negativo) 2)Prueba de Progesterona (sólo si el test de embarazo es negativo) (Farlutale comp. 10mg) Medroxiprogesterona oral 30-50mg (Farlutale comp. 10mg) (Proluton amopollas 100mg) Progesterona oleosa IM 100-200mg en una dosis (Proluton amopollas 100mg) Una prueba positiva (sangrado 7-14 días, disfunción hipotalámica), FSH y LH menores a 5mUI/ml Una prueba negativa es menopausia por falla ovárica, solicitar FSH Prueba Progesterona negativa y FSH normal: prueba estrógenos y progesterona si es negativa es endometriosis; sinequias por curetajes. FSH : 5-30mUI/ml LH : 5-20mUI/ml

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40 NO ACO 5/ 100.000 ACO (30ug etinilestradiol) 30/100.000 Menor riesgo CV y AV

41 Mama (lobulillos; conductos; tejido adiposo) Displasia mamaria lesión celular con modificación irreversible del ADN que causa la alteración de la morfología y/o de la función celular.

42 Desde este año en la Argentina todas las niñas de 11 años tienen acceso a la vacuna contra el VPH (Virus del Papiloma Humano) para prevenir el cáncer de cuello de útero. Hepatitis B y la Triple Viral (contra el sarampión, la rubéola y paperas). Cada niña debe recibir 3 dosis y las 3 son necesarias para que la vacuna sea efectiva. Luego de la primera dosis, la segunda debe aplicarse al mes y la tercera a los seis meses (0 – 30 y 180 días). New England Journal of Medicine, Vacuna HPV: razones para ser cautos. Los estudios clínicos no demuestran suficiente evidencia de efectividad de la vacuna contra el cáncer cervical. Son quince las cepas que producen el cáncer, y la vacuna va contra la 16 y 18, las más importantes. Aún son desconocidos todos los efectos de las vacunas. Su real impacto no será observado hasta décadas

43 Paciente de 20 años que consulta por irregularidades menstruales, acné con pápulas y pústulas inflamatorias en cara y espalda e hirsutismo. Un médico le dijo que tenía quistes en los ovarios luego de una ecografía pelviana. IMC de 28, TA 120/85mmHg. Ex. Cv, respiratorio, abdominal y pelviano normales. FUM hace 50 días; MAC, usa condón. 1)¿Cuál es el 1º test que le indicaría a esta paciente? 2) ¿Qué prueba utiliza para saber si la paciente produce normalmente estrógenos? 3) ¿Cómo hace el Dx de poliquistosis ovárica? 4) ¿Qué tratamiento le indica como MAC?

44 Desarrollo de células madre para producir células T citotóxicas. Hiroshi Kawamoto Oncología integral: Prevención y cuidados paliativos.Prevención y cuidados paliativos. Principio de precaución.Principio de precaución. Decisiones clínicas, seguridad y eficacia.Decisiones clínicas, seguridad y eficacia.

45 La Oncología Integrativa o Abordaje Oncológico Integral La posibilidad de que un oncólogo proponga en un hospital a un enfermo con cáncer un tratamiento que vaya más allá de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia es a día de hoy prácticamente nula. Rechazo ideológico de sus colegas e incluso el moobing laboral. Proposición como alternativa a los tratamientos convencionales provocaría problemas legales. Dana-Farber Cancer Institute Centro médico de la Universidad de Harvard San Diego Cancer Research Institute Centro de Medicina Integrativa y Complementaria del NewYork Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York MD Anderson Cancer Center de Texas. Combatir síntomas vs alargar la supervivencia de los enfermos.

46 los Institutos Nacionales de Salud O rganismo federal norteamericano dedicado a la investigación médica- creó un organismo propio que se encarga de la información e investigación de las prácticas complementarias: el National Complementary and Alternative Medicine. Las terapias complementarias en cuatro grupos: medicina mente- cuerpo, prácticas biológicas (plantas, vitaminas, etc), prácticas de manipulación (quiropráctica, osteopatía, etc) y terapias energéticas (terapias de biocampo y bioelectromagnéticas). La suplementación nutricional, la Fitoterapia, la Inmunoterapia, la Homeopatía, la Acupuntura y la Ozonoterapia etc. Y terapias como el Qi Qong, la Meditación ó el Yoga. La psicoterapia ó visualización creativa para reforzar la confianza en el proceso de curación

47 Actualmente hay todo un abanico de tratamientos médicos mucho más perfeccionados que la Quimioterapia. Por ejemplo, los anticuerpos, los antioncogénicos, los inhibidores selectivos -que tienen muy poca toxicidad y dan tiempo biológico al paciente-, etc. Desarrollo de células madre para producir células T citotóxicas. Desarrollo de células madre para producir células T citotóxicas. Hiroshi Kawamoto En unos años la Quimioterapia habrá desaparecido y se combinarán fármacos más específicos y menos tóxicos con remedios naturales cuyos mecanismos de acción se conocerán aún mejor. Los quimio son cada vez más tóxicos y muchos enfermos suman las terapias complementarias o alternativas.

48 El fenómeno cáncer es una respuesta biológica del organismo ante la actual toxicidad interna y externa… Principio de Precaución: “la ausencia de certeza científica no debe utilizarse como motivo para no actuar de manera que evite daño humano ó al ambiente”. Puede utilizarse en relación en relación con tratamientos ó intervenciones en situaciones en que se cuenta con datos limitados, siempre que exista una exposición completa de los riesgos y beneficios y un consentimiento informado. Debe usarse en intervenciones preventivas y de apoyo. Este Principio recomienda no utilizar suplementos antioxidantes durante la radioterapia debido a la posibilidad de que pudiera proteger a las células tumorales de la lesión letal y así afectar al control de la enfermedad.