Nódulo Pulmonar Solitario DR E. MANUEL ALVARADO ARCE . UCR-UCIMED 2015

Definición NPS la imagen radiológica esférica, bien delimitada, aumento de densidad, rodeada de tejido pulmonar bien ventilado, no acompañado ni por atelectasia ni por adenopatías; menor de 3 cm de diámetro, otros autores lo consideran menor a 6cm.

Generalidades Dx casual, Dx definitivo, biopsia. Tx oportuno y eficaz, con Dx temprano, mayoría ptes dxs etapas avanzadas, sólo se puede brindar un manejo paliativo y no curativo. >% de NPS benignos: neoplasias benignas, inflamatorios, origen vascular, reumático, traumático, congénitos o infecciosos como la tuberculosis e histoplasmosis.

Generalidades <50% maligna, 41% son carcinomas broncogénicos en pacientes sin antecedentes de cáncer y el 23% metástasis Nuevos tipos de TAC, posible detectar nódulos pequeño tamaño, menores 10 mm, ha incrementado notablemente la incidencia diagnóstica del NPS, RX identifique necesario màs 9 mm.

Objetivos Dx precoz Ca pulmón, estadío I, aumenta supervivencia cerca 70%, en un tipo de tumor que la mortalidad global alcanza el 80% Estudio radiológico, determinar posibilidades malignidad-benignidad del NPS, evitar mayor número de pruebas cruentas al pte.

Epidemiología 2003 C.R., incidencia CP aumenta con edad, ya que en >75 años, la tasa 190,32-100 000 hombres, 72,02-100 000 mujeres. Mortalidad CP 7,83 por 100 000 hombres y 4,05 por 100 000 mujeres, 3 causa muerte tumores hombres y sexta en mujeres. CP como NPS cercana 25%, histología más frecuente adenocarcinoma. El carcinoma broncogénico ha sido descrito como la causa más frecuente de NPS maligno

Investigación con revisión retrospectiva expedientes clínicos 49 pacientes dx NPS, o se les descubrió 1 durante su internamiento. 26 eran mujeres (53%). La edad más frecuente estuvo en el grupo de 50 años o más. El rango de edad fue de un mínimo de 16 años y un máximo de 88, con una media de 52.2 años. Del total 41 pacientes tenían un diagnóstico histológico benigno (83,67%) y 8, maligno (16,33).

Etiología: Patología benigna

Etiología: Patología maligna

Pronostico

Factores asociados a benignidad Estabilidad del nódulo durante dos años (evaluado por RX o TAC previas). Edad <35 años No factores de riesgo como: tabaquismo, enf pulmonares relacionadas con > incidencia de Ca, exposición cancerígenos.

Factores asociados a riesgo de malignidad: CP aumenta edad, infrecuente <40a, incrementa hasta los 80. Tabaquismo, directamente proporcional al número de cigarrillos fumados y años de consumo. Consumo similar de tabaco, mujeres más riesgo padecer CP que hombres. Antecedentes CP; otra localización, enf pulmonares: fibrosis idiopática, neumoconiosis, radiación o colagenosis que cursen con vasculitis. Expos. Sust.: asbesto, gas radioactivo, uranio, cadmio y níquel.

¿Cómo se diagnostica?

A. SIGNOS RADIOLÓGICOS Márgenes: Características morfológicas del NPS: Nódulos reborde liso y bien definidos tienen criterios de benignidad Márgenes espiculados, irregulares o lobulados lo son de malignidad. El margen más significativo de malignidad es el espiculado con un valor predictivo cerca del 90%. Otro patrón característico de malignidad: corona radiada

Localización: Ca pulmón localiza mayor frecuencia en el lóbulo superior del pulmón derecho, sin embargo no existe zona de predilección para localización de los NPS benignos. Broncograma aéreo: Su presencia es más indicativa de malignidad. Nódulos satélites: pequeños nódulos que acompañan al nódulo de mayor tamaño suele ser significativo de benignidad valor predictivo cerca del 90%

Densidad: La RX solamente determina nódulos sólidos TAC cortes muy finos, distinguir contenido no sólido y los semisólidos, ambos más probables de ser malignos. Los NPS más frecuentes son los sólidos. Cerca del 34% de los no sólidos y alrededor del 50% de los semisólidos, son malignos, riesgo que aumenta a mayor tamaño del nódulo o en el caso de los semisólidos, si la parte sólida se localiza en el centro

Tamaño: > tamaño > malignidad . 50% de nódulos > 2 cm son malignos y deberían extirparse todos cuando miden más de 3. Aprox. 90% de los nódulos < 2 cm son benignos, probabilidad NPS <5 mm sea maligno es muy baja.

Cavitación: Sugiere malignidad. grosor de la pared de la cavidad puede ser de gran ayuda: 95% grosor menor de 5 mm nódulos benignos, mientras que si miden más 15 mm, 85% serán malignos. Grasa: TAC confirma en un nódulo es muy probable que se trate de un hamartoma o un lipoma lesiones benignas; no descartarse con certeza malignidad: metástasis de liposarcoma, carcinoma de células renales

Calcificaciones: Presentes aproximadamente en el 55% de los NPS benignos. Incluyen las formas laminares, centrales, difusas o en palomitas de maíz, estas últimas más típicas del hamartoma. Probabilidad de benignidad se aproxima al 95%. Las calcificaciones excéntricas o punteadas no siempre son criterio de benignidad.

Intensidad de contraste captado por el nódulo en la TAC: Vascularización: Diferenciar los NPS malignos de los benignos. Los malignos captan con mucha rapidez el contraste y lo eliminan de forma rápida Lesiones vasculares o inflamatorias pueden dar falsos positivos.

B. OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NO QUIRÚRGICOS: Tomografía de emisión de positrones (PET) Aumento del metabolismo de la glucosa en las células malignas permite la captación del marcador 2- flúor-18-fluoruro-2-deoxi-D- glucosa (FDG) en las mismas. Utilizada diferenciar los NPS benignos de malignos alta sensibilidad (88-96%) y especificidad (70-90%) para malignidad, en nódulos sólidos y mayores de 1 cm.

Biopsia transtorácica por punción- aspiración con aguja fina (PAAF): Tiene una elevada sensibilidad en el diagnóstico de benignidad o malignidad si se trata de un nódulo periférico y mayor de dos centímetros (95%). La punción puede realizarse guiada por ecografía, fluoroscopia o TAC.

Broncoscopia Su sensibilidad en el diagnóstico de malignidad del NPS varía entre el 20 y el 80%, más alta a mayor diámetro del nódulo, mayor proximidad al bronquio y si se utiliza con aguja fina de aspiración trasbronquial. Su utilidad diagnóstica es más limitada si el nódulo es menor de un centímetro o de localización periférica

C. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS QUIRÚRGICOS Cirugía videotoracoscópica: Localizar nódulos de naturaleza indeterminada tras la utilización de métodos menos invasivos, o localizado zonas inaccesibles para la realización de biopsia por PAAF, sobretodo los que se localizan en la periferia del pulmón y a 2 cm de la pleura. Su sensibilidad y especificidad alcanza el 100%. Complicación Neumotórax

Toracotomía convencional: Es un método diagnóstico que alcanza los mismos resultados de sensibilidad y especificidad que la videotoracoscopia, Desventaja: mayor morbimortalidad y precisar más días de ingreso hospitalario. También ofrece la posibilidad de extirpación del nódulo si se confirma maligno en el análisis anatomopatológico intraoperatorio así como realizar lobectomía si fuera necesario.

¿Cuál es su manejo? En un paciente con diagnostico de NPS por RX o TAC, habrá que revisar todas las imágenes previas. Si no se ha modificado en dos años, es criterio suficiente para establecer su benignidad y no es necesario realizar más estudios. Tampoco son necesarios en los NPS con presencia de calcificaciones definidas como benignas en la TAC

TAC helicoidal con contraste, información morfológica y hemodinámica del NPS, elección para estudio, debe considerarse prueba inicial para su evaluación. Fundamental para descartar la presencia de otros nódulos, adenopatías mediastínicas o afectación de la pleura. No útil RM, solo si hay imposibilidad de administrar medio de contraste.

Seguimiento NPS con diferentes signos Rx y factores clínicos asociados NPS alta probabilidad malignos, considerar realización de biopsia por PAAF o cirugía, preferiblemente videotoracoscópica. NPS que tras su evaluación baja probabilidad malignidad, hacer un seguimiento por TAC. NPS de muy baja probabilidad de malignidad, realizar seguimiento por RX si el nódulo mide más de 9 mm y por TAC helicoidal con contraste si es menor.

Si tiene en cuenta diámetro, consistencia del NPS, las siguientes posibilidades Nódulo sólido <5 mm, o 5-9 mm no sólido repetir TAC helicoidal con contraste al año y seguimiento 2 años. Nódulos semisólidos, sólidos 5-9 mm o > tamaño probabilidad de malignidad, TAC al mes verificar crecimiento en volumen. Dx nódulo en biopsia por PAAF lesión benigna no específica, repetir TAC helicoidal con contraste 3 meses; si ha crecido habrá que repetir biopsia y realizar la resección si se confirma malignidad. Tamaño nódulo duplicado en periodo de 1 mes-1año, mejor opción realizar una biopsia/resección del mismo.

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