TRAUMA DE TORAX Dr. Omar A. Castillo A. Cirugía de Tórax y Cardiovascular Hospital México

TRAUMA DE TORAX

TRAUMA DE TORAX Trauma: Puede ser definido como una fuerza externa destructora, estrés o acto infringido o sostenido sobre el cuerpo humano y la respuesta del huésped es proporcional a la extensión del estímulo traumático y modificado por el entorno en el que ocurre.

TRAUMA DE TORAX El trauma es la principal causa de muerte en individuos menores de 34 años . La mayoría son por accidente de tránsito. Se estima que un 25% de todas las muertes son debidas a lesiones del tórax y contribuyen en un 50% a la mortalidad del trauma en general. La mortalidad hospitalaria para lesiones aisladas del tórax es del 4-8%, pero aumenta a un 13-15% si un sistema adicional está involucrado y a un 30-35% si hay 2 o más sistemas afectados.

TRAUMA DE TORAX MECANISMO NO PENETRANTE PENETRANTE

TRAUMA DE TORAX CLASIFICACIÓN Abierto o penetrante Lesión que viola la integridad de los tejidos, en el caso del toráx, se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal. Producido por :  Arma blanca  Arma de fuego Cerrado o contuso Resulta de aplicación de energía sobre los tejidos lo cual lesiona sin violar su integridad. La lesión se produce:  Mecanismos de disper- sión de la energía cinética  Compresión  Aceleración y desaceleración.

TRAUMA DE TORAX  Aproximadamente el 85% de las lesiones del tórax se manejan de forma conservadora: uso de sonda de toracostomía.  Sólo el 15% de las lesiones requerirán de resolución quirúrgica. La cirugía está indicada en: Sangrados masivos o persistentes. Escapes de aire masivos o persistentes. Lesiones traqueo bronquiales. Perforación esofágica. Lesión cardíaca. Lesión de grandes vasos. Lesión diafragmática.

Valoración torácica Inspección: facies y actitud del paciente, color de la piel y tegumentos, ingurgitación de los venas del cuello, movimientos respiratorios, retracción o abultamiento de los EIC. Palpación: esternón, clavículas, costillas, presionando suavemente. Valorar posición de la tráquea. Percusión: buscando zonas de matidez o hipersonoridad. Auscultación: MV, latido cardiaco. Finalmente el estudio radiológico.

Clasificación4 Letales (requieren intervención inmediata): Obstrucción de la vía aérea Neumotórax hipertensivo Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco Tórax inestable Embolismo aéreo

Clasificación Potencialmente letales (peligrosas pero menos apremiantes): Ruptura esofágica Lesión de grandes vasos Perforación cardíaca Ruptura tráqueo-bronquial Hernia diafragmática Contusión pulmonar

Clasificación No letales (no ponen en peligro la vida): Neumotórax Hemotórax Enfisema subcutáneo Fractura costal simple Quilotórax Contusión de la pared torácica

LETALES

Torax inestable Mas de tres fracturas bipolares costales Compromiso esternal Contusion severa parenquimatosa asociada Bamboleo mediastinal

Tórax inestable

Torax inestable

Torax inestable Intubacion con : Shock, Lesion de SNC PaO2 < 50/ 65mmhg PaCO2>50 Trauma abdominal u ortopedico mayor Ancianidad y > 8 costillas fracturadas Considerar complicaciones de ventilacion mecanica Anestesia regional, drenaje , broncoscopia

POTENCIALMENTE LETALES

Contusion pulmonar Aparece lesion poco tiempo post trauma Ruptura de parenquima peribronquial con hemorragia Resolucion a las 72 horas Soporte ventilatorio, drenaje ,evitar atelectasias. Control del dolor y flail

Contusion

Neumotorax NEUMOTORAX PARCIAL TOTAL NORMOTENSO HIPERTENSO

Neumotorax Hipertensivo

Hemotorax Sangrado pulmonar: Sistema de baja presion, rico en tromboplastina Intercostales mamaria interna y grandes vasos sangrados masivos Toracotomia: Hemotorax inicial > 1000 cc o > 250 cc/hora por 3 horas

Fracturas costales Lesion de primera costilla con 90% de mortalidad Arco anterior / cartilaginoso Arco lateral / Compresion Arco posterior / trauma directo, lesion de visceras solidas

Fracturas costales

Enfisema subcutaneo Por comunicacion externa Lesion mediastinal Lesion costal Efecto de la sonda de torax

Trauma cardiaco No penetrante: Lesion valvular, Contusion miocardica ( Infarto del VD ) Ruptura del miocardio Taponamiento

PULSO PARADÓJICO Arteria humeral Neumograma Inspiración

Transeccion Aortica Aguda: Definicion Dehiscencia de toda o parte de la pared aortica ocurriendo como resultado de un trauma. Aguda: Vista en primeros 14 dias del accidente

Mortalidad Beckman 1984 : 95% extrahospitalaria ( primeras 4 horas) 17 – 100% Sistemas de socorro Promedio es de 25% 19% relacionada a injurias asociadas

Ruptura traumatica de aorta Aorta ascendente Lesion directa, falta de cinturon de seguridad . Fuerzas verticales Ruptura antes de arteria innominada

Ruptura Traumatica de Aorta Aorta descendente Lesiones por desaceleracion Porciones de aorta fijos por intercostales y ligamento arterioso Porcion transversa de arco aortico movil Presion superior a 2500 mm Hg

Ensanchamiento mediastinal

Historia natural Riesgo de exanguinacion inmediatamente despues de accidente 40% mortalidad es en primeras 48h Riesgo instantaneo decae despues de 7 dias Algunos se calcifican o trombosan Pseudoaneurisma propenso a riesgo de ruptura 20% por a.

Ruptura esofágica La morbi-mortalidad se incrementa con el transcurso del tiempo, debido a la gran descarga bacteriana presente en el mediastino, proveniente de la secreción esofágica, siendo la mortalidad de hasta un 60% a las 24 horas4.

Clínica4 Dolor retroesternal quemante,severo, irradiado al tórax, a la espalda o a ambos. Disnea Disfagia Sialorrea Hematemesis Enfisema subcutáneo

Ruptura de Bronquio 85% en repliegue pleural Fuga masiva en sello de agua Dx Broncoscopico o toracotomia Mortalidad del 65% por lesiones asociadas

Hernia diafragmatica Mayoria son izquierdas Agresor diestro Efecto protector hepatico Intrapericardicas con alta mortalidad Fracturas de pelvis hasta 70% incidencia Reparacion aguda via abdominal Reparacion cronica via toracica

Hernia diafragmatica

MANEJO

Sondas de Torax Delgadas : Apicales , para drenaje de aire, líquidos poco densos N. 20-24 Gruesas : Basales, drenaje de sangre, pus N. 28-32

Toracostomia

Sistema de tres frascos

Sistema comercial de 4 frascos

Indicaciones para toracotomia Ruptura de esofago Hemotorax masivo Fistula broncopleural masiva Contaminacion masiva Lesion cardiaca o grandes vasos Defectos grandes de pared Empalamianto

Toracotomia de Emergencia

Toracotomia Derecha

Tracotomia Izquierda

Ventana Subxifoidea

Cardiorrafia

Cervicostomia

Reparacion de Hernia Diafragmatica

Muchas Gracias