Fístulas Urogenitales Murillo Kevin Núñez Natalia Quirós Marco Ramírez Elena

Fístula urogenital Comunicación anormal entre el tracto genital femenino con la vejiga, la uretra o los uréteres Las causas varían geográficamente, en países desarrollados ha disminuido considerablemente Cirugías ginecológicas vs lesiones obstétricas, patologías pélvicas severas y terapia de radiación

Tipos

Riesgos En USA el riego varía desde 0.5 a 10% según sea el procedimiento realizado, histerectomía simple e histerectomía radical respectivamente Lesiones ureterales preexistentes, tiempos operatorios largos, (5 horas o más) y peso uretino >250g La mayoría de las fístulas se desarrollan a partir de lesiones no detectadas intra operatoriamente en el tracto urinario Las patologías se observan en menos de la mitad de los casos como causas de fístula En países en vías de desarrollo las fístulas vesicoginales y otros tipos de fístulas urogenitales suceden en 2% de las labores complicadas

Etiología y patogénesis Fístula obstétrica: Aunque es poco frecuente en países desarrollados, algunos procedimientos como la extracción manual en parto vaginal y la extracción manual de la placenta se han asociado con lesiones de la Vejiga y la placenta Fístulas vesico uterinas y vesico vaginales pueden suceder luego de una cesárea, en histerectomía periparto y ruptura uterina a términno. Fístula pos quirúrgica: Puede darse por lesión directa durante la disección, y ser reconocida durante la cirugía o en el periodo post operatorio inmediato

Fístula pos quirúrgica Causas Clampeo Lesión por aplastamienmto Cauterización Pinzamiento de sutura Dobleces

Fístula pos quirúrgica Los tejidos afectados recibirán un aporte sanguíneo comprometido lo que resulta en necrosis y eventual ruptura de los tejidos Estos procesos toman de días a meses y la fuga de orina no siempre es observable hasta cierto tiempo luego de la cirugía. En algunas ocasiones pueden haber fugas intraperitoneales sin pérdidas de orina vaginales

Fístula pos quirúrgica EL Uso de Mallas Las mallas pueden ser colocadas directamente en la vejiga o estar bajo algún grado de tensión y poco al poco el desgaste que genera sobre los tejidos nativos puede ocasionar aberturas en la vejiga o la uretra

Prevención Número 1, evitar la lesión primaria durante la cirugía La localización del daño, el diagnóstico intraoperatorio y la reparación posibles son claves Una “pelvis congelada” por endometriosis, radiación, cáncer hacen de una cirugía de disección normal una labor muy difícil Un conocimiento detallado de la anatomía vesical y ureteral es necesaria para disminuir los traumas y optimizar la seguridad

Presentación clínica Generalmente se presentan con fugas de orina dolorosas a través de la vagina Las fugas intermitentes, particularmente cuando son posicionales, puede orientar el diagnóstico de una fístula uretero vaginal En cambio una pérdida de orina continua se asocia a fístulas vesico vaginales Rara vez durante las cirugías ginecológicas se dejan drenajes intra abdominales, pero cuando se hace las pacientes puede presentarse con aumento marcado en la producción cuando existe una fístula genitourinaria

Evaluación de la mujer con sospecha de fístula UG Historia clínica Desarrollo de síntomas posterior a la cirugía, realizar preguntas estándar como: la duración e inicio de los síntomas, historia de patología pélvica (como cáncer, radiación, trauma, labor complicada) Síntomas característicos: pérdida de volumen, olor, color y consistencia del fluido vaginal Descartar hematuria y fugas de fluidos que no sean orina Características del flujo continuo, intermitente y posicional Diferenciar datos de incotinencia urinaria de los propios de una fístula

Examinación pélvica Una especuloscopía solamente con el uso de l parte inferior del espéculo para visualizar bien a totalidad del interior de la vagina En el examen vaginal las fístulas de formación reciente puede aparecer como pequeñas zonas rojas de tejido de granulación si apertura evidente o con un orificio visible Posterior a una histerectomía suelen verse fístulas en el tercio superior de la vagina, además se presentan pérdidas de orina y se percibe un olor delator a orina durante y al inicio de la examinación

Examinación pélvica Las fístulas muy pequeñas son muy difíciles de evaluar debido al tamaño y a la anatomía de la vagina La examinación bajo anestesia y el uso del test del colorante puede ser necesaria para la ubicación correcta del orificio Puede haber más de una fístula y más de una estructura asociada

Test del colorante Para fístulas pequeñas se suele usar índigo carmín o azul de metuileno (tres o cuatro gotas combinado con suero salino), el colorante es depositado en la vejiga por medio de un catéter Se llena la vejiga con alícuotasde 60ml de fluido con colorante Un tampón con algodón se coloca en la vagina y luego se extrae para la evaluación del colorante Si no se oberva colorante se le puede pedir a la paciente que tosa i que haga maniobras de valsalva Si se observa una coloración en el algodón se puede tratar de una fístula vesicovaginal y si se presenta el algodón seco y con fluios claros indica la posibilidad de fístula uretero vaginal

Diagnóstico

El diagnostico se hace con un examen físico urogenital donde se observa la perdida de orina por el canal vaginal. La cistografía establece un diagnóstico de certeza y debe incluir proyecciones laterales para identificar las fistulas de pequeño calibre.

La cistoscopia Identificar el tamaño y la localización de la fistula dentro de la vejiga. Valorar si hay intervención de uréteres. Colocar algún colorante para la identificación del orificio a nivel vaginal Valorar si la fistula se puede reparar quirúrgicamente

Diagnóstico diferencial Incontinencia urinaria. Leucorrea acuosa.

Manejo

Manejo no quirúrgico Drenaje vesical prolongado Afectacion inicial no es maligna. Fistulas menores a 1cm Poco tiempo de evolución. Uso de stent ureterales

Manejo quirúrgico Tratamiento de cualquier infección urinaria previa al procedimiento. Colocacion de un catéter vesical desde el momento del diagnostico hasta el postoperatorio lo cual en ocasiones genera un cierre espontaneo.

Tecnicas quirurgicas Endoscopicas Abierto Interposición de colgajos Musculo gracilis Reseccion transuretral. Epiplon o grasa peritoneal Laparoscopico. Peritoneo M. recto abdominal Abierto Abdominal Vaginal Combinado Interposición de colgajos Tecnica de martius

Fistula Vesico-vaginal Comunicación anormal entre el epitelio vaginal y el vesical. Fuga continua de orina a través de la vagina Causa mas común es por trauma obstétrico o trauma quirúrgico.

Manifestaciones clínicas Perdida de orina transvaginal de manera continua luego de una intervención quirúrgica ginecológica o pélvica.

Tratamiento Conservador Reparación quirúrgica

Aproximacion vaginal Tecnica de Mackenrodt: Injerto de Martius: Utilizar colgajos vaginales apartandolos y preservandolos para formar una lamina o membrana de cierre. Injerto de Martius: Injerto fibroadiposo para reforzar las reparaciones en la boveda vaginal Injerto de musculo gracilis, musculo gluteo o de peritoneo Aportan fuerza, soporte y aporte sanguineo para sellar la fistula Tienen alta tasa de curacion a partir de la primer intervencion

Aproximacion vaginal Pushkar D. 57 Urogenital fistulae. en Santoro G. Pelvic Floor Disorders. Springer 2010. 627-633

Aproximacion abdominal Abierta, laparoscopica o con asistencia robotica Se prefiere en pacientes que se realizan otros procedimientos abdominales o pelvicos concomitantes O para fistulas complejas que incluyan ureter, intestino o cervix Se reseca la fistula Se cierra vagina y vejiga Se interpone el omento en medio para separar las suturas teniendo la funcion de pediculo neovascular.

Fistulas uretrovaginales Iatrogenicos: Reparacion de diverticulo uretral Colporrafia anterior Colocacion de sling uretral Rotaciones de forceps en obstetricia La colocacion de injertos de Martius sirve como ayuda simple en la reparacion de estas fistulas

Fistulas ureterovaginales Requiere un abordaje y tecnica que restauren ambos funcion normal del ureter y cierre del defecto fistuloso Dos procedimientos principales: Reimplantacion y anastomosis Pueden colocarse derivaciones uretero-cutaneas para aliviar la obstruccion, preservar funcion renal y en algunas ocaciones resuelven espontaneamente.

Reimplantacion Simple y efectiva en fistulas posthisterectomia que no resolvieron luego de una derivacion ureterocutanea Usualmente suceden iferior al trigono, facilitando la reimplantacion Abrir la pared pelvica e identificar el ureter Liberarlo del tejido conectivo En caso de estar bloqueado, cortar en angulo (spatulate) Ligar la porcion distal, cercana a la fistula Incidir transversalmente la vejiga Realizar un colgajo de Boari cercano al trigono Pasar 1-2 cm de ureter a travez de este Anclar la punta del ureter a la mucosa de la vejiga Evitar que haya tension Cerrar las inciciones Colocar un dreno para minimizar la irritacion peritoneal en caso de fugas de orina Retirar dreno si hay menos de 100cc/24h acumulados

Anastomosis Anastomosis punta-punta o punta-pared acarrean altas tasas de estenosis ureterales subsecuentes, se utilice o no se utilicen stents Se coloca igualmente un dreno cutaneo para evitar el escape de orina a peritoneo Si se colocan stents se remueven en 2-4 semanas a menos que haya fugas En caso de grandes defectos a lo largo del uretero, se pueden aislar segmentos de intestino delgado para realizar la anastomosis a la vejiga

Fístulas Ureteroperitoneales Se observará distención abdominal y liquido reconocible mediante TAC Muestra de liquido peritoneal con elevado valor de NU y Cr Realizar cistograma y cistoscopía retrógrada con contraste para localizar sitio de fístula REIMPLANTACIÓN

Fístulas Vesico colónicas Se detecta por cistograma o enema baritado A recto sigmoides usualmente Etiología: divertículos, malignidades Manejo: Escisión de la fístula Interposición de tejido sano Resección intestinal

Fístulas Vesico Uterinas Etiología: cesárea, placenta percreta, dehiscencia cicatriz uterina, instrumentación uterina. Clínica: fuga vaginal de orina El cistograma demuestra presencia de medio de contraste en cavidad endometrial Manejo: Resección tracto fistuloso Cierre aperturas Interposición tejido sano Histerectomía

CUIDADOS POSOPERATORIOS COMPLICACIONES Falla en la reparación Infección Abscesos o urinomas Hemorragia Catéter vesical por 7-14 días Asegurar catéteres y drenajes Estudios de imagen previo a la remoción de catéter

MUCHAS GRACIAS