VIH/SIDA Manifestaciones iniciales Dr. Ricardo Boza C Servicio de Infectología HSJD Escuela de Medicina UCR

Ciclo de vida del VIH Membrana viral Fusión membrana celular ARN Síntesis de ADN por TR Modificación Síntesis de prots.virales Ensamblaje ADN df Núcleo virión Integración Gemación de viriones Proteasas

Red de Regulación Inmunológica L TCD8+ macrófago L TCD4+ o cpa Ag L B linfocinas NK T mem. Acs.

Manifestaciones iniciales VIH/SIDA Manifestaciones iniciales Síndrome retroviral agudo/infección primaria Infección latente/crónica a. Asintomática b. Sintomática 3. Enfermedad por VIH

Manifestaciones iniciales VIH/SIDA Manifestaciones iniciales Ventajas de identificación temprana Manejo adecuado del dx por parte del paciente Análisis de factores de riesgo y modificación de estilos de vida, impacto social : RS, drogas, nutrición Medidas preventivas: VIH, ETS, Hepatitis, EO Posibilidad de profilaxis Vacunación Profilaxis en embarazadas Educación sobre TARV

VIH/SIDA Definición de caso Hombres/mujeres: 7/3 (1995: 9/1) Nivel socio-económico: medio/bajo Residencia: Alajuelita – Desamparados - Pavas-Hatillo Edad: 25-45a 33 % nicaragüenses Conducta sexual de riesgo: heterosexuales/homosexuales 50%-35% SIN USO DE PRESERVATIVO Mujeres: amas de casa Adicciones + 35% Trabajadoras del sexo: <15%

Infección primaria/Síndrome Retroviral Agudo VIH/SIDA Infección primaria/Síndrome Retroviral Agudo Lavreys et al 2000, Vanhemms et al 1997 : seroconvertidores 81% sintomáticos 2-4 semanas después de exposición Fiebre prolongada 94%(FOD) Mialgias 60% Fatiga 90% Faringitis 72% Pérdida de peso 70% S.mononucleosis 16% Otros: exantema, ulceraciones orales, eritema multiforme

Infección primaria/Síndrome Retroviral Agudo VIH/SIDA Infección primaria/Síndrome Retroviral Agudo Manifestaciones neurológicas: cefalea, fotofobia, s.Guillain-Barre, polineuropatía periférica, parálisis facial, meningoencefalitis aséptica, mielopatía Si hay inmunosupresión severa: enfermedades oportunistas.

Manifestaciones iniciales Infección/Enfermedad VIH/SIDA Manifestaciones iniciales Infección/Enfermedad

Manifestaciones orales Presentes en al menos 90% de los pacientes VIH/SIDA Manifestaciones orales Presentes en al menos 90% de los pacientes Candidiasis: (75%) lengua, carrillos, paladar blando Enfermedad periodontal (50%) Ulceraciones (aftas): (50%) herpes simple, otros virus Leucoplasia vellosa: (<10%) virus de Epstein-Barr S.de Kaposi (15%) paladar blando y duro

Manifestaciones cutáneas VIH/SIDA Manifestaciones cutáneas Lesiones más frecuentes, severas, atípicas y resistentes a tratamiento que en VIH- Herpes simple I y II: orales, perianales, genitales Herpes Zoster: severo, recurrente y más de dos dermatomos Molusco contagioso: poxvirus, diseminado Foliculitis, impétigo : cocos Gram+, eosinofílica Candidiasis: mucocutánea, uñas. Resistente a Rx Dermatitis seborreica: severa, resistente a tratamiento ETS: gonorrea, herpes, lúes secundarismo Escabiasis S.de Kaposi

Manifestaciones neurológicas VIH/SIDA Manifestaciones neurológicas Encefalopatía relacionada a SIDA: trastornos cognitivos y motores menores: pérdida de la concentración, enlentecimiento del pensamiento, depresión. Meningoencefalitis ag. : LCR aséptica S. Guillain Barré Polineuropatía 50% de pacientes, sensorial, simétrica, bilateral, distal, en calcetín o guante Mononeuropatía múltiple

Manifestaciones gastrointestinales VIH/SIDA Manifestaciones gastrointestinales Disfagia y odinofagia por Candida Esofagitis por CMV y Herpes simple Úlceras gástricas por CMV y Herpes Colecistitis acalculosa Colangiopatía: estenosis papilar, colangitis esclerosante Pancreatitis por CMV o coccidios, criptococos Diarrea: (50%) parásitos (criptosporidios, microsporidios, isospora, giardiasis, estrongiloidiasis), candidas, salmonella, Blastocystis hominis, CMV,herpes, disfunción autónoma, enterocolitis por VIH

Coinfección con hepatitis B: <15% VIH/SIDA Hepatitis Coinfección con hepatitis B: <15% Coinfección con Hepatitis C: 45-65% En HSJD - Hepatitis B: 15 pacientes - Hepatitis C : 3 pacientes, europeos

Giardia intestinalis 8 % Cryptosporidium parvum 4.8% VIH/SIDA Estudios en el HSJD Hernández AL Mora BN Porras A Acta Med Costar 1999;41:52 Protozoarios en Pacientes VIH/SIDA 125 muestras de heces Giardia intestinalis 8 % E.histolytica: 4.8% Cryptosporidium parvum 4.8% 2. Fallas S et al Strongyloides stercolaris en Pacientes VIH/SIDA Acta Med Costar 2000;42:31 100 muestras de heces 2 pacientes +

Manifestaciones hematológicas VIH/SIDA Manifestaciones hematológicas Anemia de enfermedad crónica, infrecuente hemolítica. - 37% sida sintomático - 12% CD4+<200 - 3% CD4+>200 Trombocitopenia: - 40% en cualquier etapa - 10% primera manifestación - PTTrombótica Neutropenia - CD4+ >350 asintomático <10% - CD4+ < 350 sintomático >50% Linfopenia o linfocitosis Enfermedad tromboembólica: <1% pero mayor que en población general: def. adquirida Prot S, Ac antifosfolípidos

Enfermedades malignas VIH/SIDA Enfermedades malignas Sarcoma de Kaposi: Asociado a Herpesvirus 8: necesario pero no suficiente Una de las primeras entidades asociadas a SIDA Riesgo 310 veces mayor en ptes. VIH+ ETS más frecuente en homosexuales: pero aumenta en heterosexuales y niños Serología + HVH-8 predice su desarrollo En EU incidencia de 23-50% Es un tipo especial de angiosarcoma, con células espinosas, neovascularización anormal e infiltrado inflamatorio intenso. Afecta piel, cavidad oral, TGI, pulmones y pleura, ganglios linfáticos y circulación linfática con edema severo La enfermedad localizada en piel, con CD4+>200,sin otras EO tiene buen pronóstico con ARV

Otras enfermedades malignas VIH/SIDA Otras enfermedades malignas Linfomas Es un grupo heterogéneo de entidades Se Dx en 3-6% de pacientes Curso clínico agresivo 113 veces más frecuente en VIH+ Enfermedad extranodal 80% Asociado a virus EB y HVH-8 Alta mortalidad a pesar de ARV y Qx Mayoría son de células B de alto grado Más frecuentes en hombres y en estadios avanzados de la enfermedad, presentándose con adenopatías y “síntomas B” (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso),o LEO SNC

Clasificación de linfomas/VIH-SIDA (OMS 2001) Linfomas presentes también en VIH - : L. de Burkitt y variantes, difuso de células B grandes, linfoma de células T periféricas, linfoma Hodgkin clásico Linfomas más frecuentes en VIH+: plasmablástico, primario de derrames, recuerda a inmunoblástico. HHV-8+ Linfomas que ocurren en otras inmunodeficiencias: polimórfico o trastorno linfoproliferativo similar a linfoma de células B

Causas más frecuentes: VIH/SIDA LEO Causas más frecuentes: Toxoplasmosis: más frecuente, tratar primero Linfoma SNC: no Hodking, de células B, inmunoblástico, de células grandes, casi 100% con Ag. V-EB, el que se comporta como oportunista cuando hay inmunodeficiencia severa (CD4+<50), permitiendo la expresión de un oncogene. Tuberculoma Criptococoma

Otras enfermedades malignas VIH/SIDA Otras enfermedades malignas VPH(HPV): displasia cervical y cáncer de cuello uterino. Ambas entidades con perfil epidemiológico similar. Carcinoma del canal anal en H y M. Ca. Nasofaríngeo? Papilomatosis o condilomatosis Carcinoma de células escamosas de la conjuntiva Seminoma de testículos, cáncer del labio

VIH/SIDA Pulmones Infecciones Neumonía por P.jirovecii (P.carinii) : causa más frecuente de presentación de sida Neumonía EO: severa, a repetición por S.pneumoniae, H.influenzae, K.pneumoniae TB Hongos: histoplasma, criptococo, aspergillus

Neumocistosis Cuadro clínico subagudo Fiebre Disnea Tos con espectoración blanquecina Rx tórax con infiltrados intersticiales y/o alveolares Neumonitis intersticial Hipoxemia

TB/sida TODO PTE VIH INVESTIGAR TB Y TODO PTE TB DESCARTAR VIH TB es enfermedad definitoria de sida Tasa de Prevalencia en CR 11/10 mil hab (medio-bajo) Coinfección TB/vih en HSJD aprox 15%; alta mortalidad TBP; pero frecuente TB extrapulmonar principalmente TB ganglionar Dx no siempre es fácil Manifestaciones clínicas: fiebre, pérdida de peso, sintomático respiratorio Esputos, lavado bronquial, biopsia Rx no siempre con infiltrados por inmunosupresión PPD?

Otras manifestaciones pulmonares VIH/SIDA Otras manifestaciones pulmonares Neumonitis intersticial linfocitaria: principalmente en niños. Relacionada a V-EB Neumonitis intersticial no-específica: más frecuente en adultos. Clínicamente y Rx similar a neumonía por P.jirovecii. Con CD4+ altos. Histología puede confundirse con linfoma. Asociado a V-EB Hipertensión arterial pulmonar: predisposición genética. Con CD4+ altos y similar clínica y Rx a clásica. Alta mortalidad.

Manifestaciones cardiacas(18%-70%) VIH/SIDA Manifestaciones cardiacas(18%-70%) Derrame pericárdico Miocarditis linfocitaria Endocarditis Cardiomiopatía dilatada: CD4+ bajos Cardiopatía isquémica TARV

Manifestaciones génito-urinarias VIH/SIDA Manifestaciones génito-urinarias Glomerulopatía esclerosante: en negros y adictos EV: s.nefrótico,CD4+ bajos. Gloméruloesclerosis focal segmentaria Glomérulonefritis de complejos inmunes: en blancos Tumores testiculares: en jóvenes más frecuente Atrofia testicular

Manifestaciones osteoarticulares y musculares VIH/SIDA Manifestaciones osteoarticulares y musculares AR, espondiloartropatía Artritis seronegativa: autolimitada Artritis reactiva S. Reiter Polimiositis: debilidad muscular proximal, subaguda, progresiva con CPK alta Piomiositis Vasculitis Síndrome poco frecuente: parótidas, neuropatía periférica, acidosis tubular renal, polimiositis, hepatitis linfocitaria, linfoma

VIH/SIDA Adenopatías: presentes en >75% de los pacientes en algún momento de su evolución. Pequeñas, duro-elásticas, indoloras, cervicales predominantes. Realizar estudios ELISA VIH, toxoplasmosis, CMV, V-EB, VDRL. Si grandes, no dolorosas, duras o suaves tipo absceso. Biopsia y punción por BK y hongos. Estudio por linfoma Adenopatías, hepatoesplenomegalia: estudios por histoplasmosis,linfoma.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL CRITERIOS DE INGRESO (Costa Rica) VIH/sida TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL CRITERIOS DE INGRESO (Costa Rica) MANIFESTACIONES CLÍNICAS CD4 + < 350/ML. ESTUDIO PSICOSOCIAL y DE ADHERENCIA

INFECCIÓN/ENFERMEDAD POR VIH TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL BENEFICIOS MEJORA EN EXPECTATIVA DE VIDA MEJORA EN CALIDAD DE VIDA DISMINUCIÓN EN LA APARICIÓN DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS DISMINUCIÓN DE INTERNAMIENTOS

INFECCIÓN/ENFERMEDAD POR VIH TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DEBE SER TRIPLE COMO MÍNIMO DEBE INCLUIR DOS INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEÓSIDOS Y UN INHIBIDOR DE PROTEASAS POTENCIADO O UN INHIBIDOR NO NUCLEÓSIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA Y 2 ITRN DEBE SER VIGILADO ESTRICTAMENTE

Asintomático, ausencia de EO Aumento sostenido de CD4+ Terapia ARV Objetivos Asintomático, ausencia de EO Aumento sostenido de CD4+ Carga viral indetectable

médicos ong´s trabajo social paciente enfermería nutrición microbiología farmacia u.psiq

Adherencia al tratamiento Terapia ARV Adherencia al tratamiento Proceso dinámico en el cual el paciente no sólo cumple con las indicaciones médicas sino que participa activamente con el personal de salud para el éxito de su tratamiento; es consciente de su responsabilidad en el autocuidado de la salud

Ciclo de vida del VIH ITR Membrana viral Fusión membrana celular ARN Síntesis de ADN por TR Modificación ITR Síntesis de prots.virales Ensamblaje ADN df Núcleo virión Integración Gemación de viriones Proteasas

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INHIBIDORES NUCLEÓTIDOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA AZT O ZIDOVUDINA LAMIVUDINA O 3TC ESTAVUDINA O d4T (fuera de cuadro básico de la CCSS) ANÁLOGOS DE LA ADENOSINA DDI o DIDANOSINA TENOFOVIR ABACAVIR

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INHIBIDORES NO NUCLEÓTIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NEVIRAPINE DELAVIRDINE EFAVIRENZ

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS (IP) RITONAVIR O NORVIR* SAQUINAVIR O INVIRASE* INDINAVIR O CRIXIVAN* NELFINAVIR O VIRACEPT* LOPINAVIR EN CCSS LOPINAVIR/ritonavir DARUNAVIR/ritonavir

Ciclo de vida del VIH IP Membrana viral Fusión membrana celular ARN Síntesis de ADN por TR Modificación Síntesis de prots.virales Ensamblaje ADN df Núcleo virión Integración Gemación de viriones Proteasas IP

Inhibidores de la entrada. Maraviroc* Inhidores de la integrasa Otros ARV Inhibidores de la entrada. Maraviroc* Inhidores de la integrasa Raltegravir* Inhibidores de la fusión Fusion * EN CCSS

Terapia antirretroviral Esquemas utilizados Inicial: AZT(abacavir o tenofovir) + 3TC + Efavirenz AZT (abacavir o tenofovir) + 3TC + Lopinavir/ritonavir

INFECCIÓN/ENFERMEDAD POR VIH TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EFECTOS SECUNDARIOS ANEMIA MACROCÍTICA (AZT) (85% , 12%) LEUCOPENIA (AZT) (8%) EXANTEMA MÁCULO PAPULAR (10%) NÁUSEAS, VÓMITOS CEFALEA DIARREA Lopinavir/ritonavir (1/3 parte) LIPODISTROFIA DISLIPIDEMIA POLINEUROPATIA

ARV EFECTOS SECUNDARIOS Lipodistrofia Definición: Distribución anormal de la grasa corporal (extremidades y cara adelgazadas, abdomen prominente) Lipoatrofia, Lipohipertrofia, Mixta Entre 4-75 % de los ptes. la presentan Se acompaña de Colesterol y Triglicéridos y síndrome metabólico Toxicidad mitocondrial

ARV Seguimiento Clínico Conteo de linfocitos T CD4+ Carga viral Psicosocial Nutricional Farmacéutico

Accidente ocupacional

Pocos casos reportados al CDC 48% PERSONAL DE ENFERMERÍA 20% TÉCNICOS DE LABORATORIO OTROS: MÉDICOS personal auxiliar PERSONAL DE ASEO Estudiantes de áreas médicas

MECANISMOS DE CONTAGIO CONTACTO MUCOSAS 0,09% EXPOSICIÓN EXTENSA Y PROLONGADA PIEL LESIONADA < 0.09 LESIÓN EXUDATIVA DERMATOSIS EXEMATOIDE QUEMADURAS PUNZADA O HERIDA AGUJA CANULADA 0,3% MAYOR RIESGO SEGÚN DIÁMETRO CONTENIDO DE SANGRE PROFUNDIDAD AGUJA SÓLIDA, BISTURÍ, O VIDRIO

CAUSAS DE CONTAGIO DEPÓSITO INAPROPIADO DE AGUJAS DURANTE VENO y ARTERIOPUNCIÓN VACIADO DE MUESTRAS APLICACIÓN DE INYECCIÓN IM/SC INFUSIÓN IV

CAUSAS DE CONTAGIO ENFUNDADO DE AGUJAS USADAS HERIDAS CON VIDRIO DE DEPÓSITO DE MUESTRAS HERIDA CON AGUJA DE SUTURA O BISTURÍ MUESTRAS CONTAMINADAS EN CONTACTO CON MUCOSAS O PIEL LESIONADA

OTRAS FUENTES DE CONTAGIO CON RIESGO DEFINIDO LÍQUIDOS CEFALORRAQUÍDEO PERICÁRDICO PLEURAL PERITONEAL AMNIÓTICO SINOVIAL SEMEN SECRECIONES VAGINALES

PREVENCIÓN MEDIDAS UNIVERSALES TENER PRESENTE EL RIESGO VIH - HEPATITIS B (1:200) Y HEPATITIS C LAVADO DE MANOS USO DE GABACHA O DELANTAL GORRA, CUBREBOCAS, ANTEOJOS EVITAR ACCIDENTES

PREVENCIÓN DOBLE GUANTE (71% a 32% baja contacto) EXTREMAR CUIDADOS SI HAY LESIONES EN PIEL DESCONTAMINAR DERRAMES SANGUÍNEOS EXCRETAS Y UTENSILIOS

MANEJO DEL TRABAJADOR EXPUESTO DESCONTAMINACIÓN INMEDIATA REMOVER INDUMENTARIA CONTAMINADA HERIDAS: AGUA Y JABÓN OJOS: SOLUCIÓN FISIOLÓGICA MUCOSAS: AGUA MANEJO DE LA ANSIEDAD

MANEJO DEL PERSONAL EXPUESTO EVALUACIÓN MÉDICA INICIAL: URGENCIAS - INFECTÓLOGO MÉDICO COMITÉ DE SIDA SEGUIMIENTO: REFERIR A INS DETERMINACIÓN DEL RIESGO (CONSIDERAR CASO FUENTE) DEFINIR PROFILAXIS CON ARV (RESERVA ARV EN FARMACIA)

Transmisión perinatal VIH Posibilidad de transmisión de VIH de embarazada infectada a producto : 25-45% Mayor probabilidad de transmisión: periodo perinatal Contacto de sangre de madre con producto, principal factor de riesgo Carga viral como factor de riesgo Con protocolo actual: ningún niño infectado

Transmisión perinatal VIH Actividades para la Prevención Perinatal de VIH Tamizaje de la mujer embarazada en la primera consulta ELISA VIH Si + Referir TARV para la mujer embarazada Recomendación de vía de parto Recomendaciones a la madre sobre sexo seguro, adherencia al tratamiento, lactancia materna, nuevos embarazos Atención neonatal de hijo(a) Atención de hijo(a) en HNN

Transmisión perinatal VIH Embarazada infectada con >14 semanas Terapia triple Mujer VIH+ con ARV antes de embarazo: Continuar ARV: si Efavirenz, suspenderlo e iniciar Lopinavir/ritonavir Debe recibir siempre AZT Embarazada VIH + en labor de parto sin ARV Indicaciones perinatales para ella y producto

Transmisión perinatal VIH Terapia ARV durante el embarazo Terapia triple AZT IV: Frascos 10 mg/ml 20 ml Dosis de carga: 2 mg/kg peso IV a pasar en la primera hora Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg IV por hora hasta el nacimiento independiente de duración de labor Cesárea: AZT 3 horas antes de Cx. y mantener infusión hasta corta cordón.

Transmisión perinatal VIH Si no hay AZT IV AZT 300 mg vo cada 3 horas durante la labor + 3TC 150 mg cada 12 horas durante la labor Cesárea programada siempre. Con esto se disminuye posibilidad de transmisión Si mujer con terapia triple y CV < 50 copias en los 3 meses previos : ofrecer parto vaginal