EVALUACIÓN OBJETIVA Ex. físico Imagenología Biomarcadores

EXAMEN FÍSICO

CONSIGNAR: INSPECCIÓN: - ESTÁTICA - MARCHA USO DE ORTESIS PALPACIÓN MOVILIZACIÓN: - PASIVA - ACTIVA DESTACAR SI EXISTE INESTABILIDAD ART. FUERZAS, REFLEJOS, ETC (SNM)

MANO Pulgar: TMC – TE IFD: nódulos de Heberden IFP: nódulos de Bouchard Artrosis erosiva de manos Menos frecuente: Artrosis de carpo MCF MANO

Mano Evaluar compromiso de IFD y IFP (Nódulos de Heberden y Bouchard) Destacar desaxaciones Sg fluxivos Hiperlaxitud

ARTROSIS DEL PULGAR TMC Trapezo - escafoidea (Dg diferencial: CCA)

TMC: Es una articulación en silla de montar o de encaje reciproco, con dos ejes y dos grados de libertad de movimiento. Le confiere al primer dedo su orientación en el espacio Rotación longitudinal Permite movimientos en dos ejes perpendiculares entre si. Permite formar pinzas entre pulgar y los dedos largos y formación de empuñadura potente

Valoración dinamométrica de la mano: Permite evaluar el déficit sensitivo y motor del MS y ver como evoluciona en el tiempo. Dinamómetro: Mide la fuerza del puño Valoración de la fuerza prensil (pinza T - T y pinza lateral del pulgar) Entre los 30 y 50 años existe más fuerza.

Estimación del déficit de fuerza de la mano según Dvir. % DEFICIT = Fuerza max. M sano – Fuerza máx M lesionado 20 % déficit no significativo 20 a 50 % déficit leve 51 a 75 % déficit moderado > 75 % déficit severo. X 100 Fuerza máx. M sano

Rodillas Flexión 90 º a 120 º Extensión completa

IMAGENOLOGIA Radiografía Ecografía RM TAC

Radiografía: nivel de evidencia IIb Es el pilar básico de nuestros diagnósticos… siempre tardíos. Disociación clínico radiológica Radiación ionizante acumulativa Clasificación de Kellgren y Lawrence (1957) nivel de evidencia IIb

Clasificación de Kellgren - Lawrense Grado 0: sin lesiones Grado 1: Dudosa. Dudoso estrechamiento articular , posible osteofito. Grado 2: Leve. Incipiente estrechamiento articular, pueden haber osteofitos pequeños Grado 3: Moderada. Osteofitos claros únicos o múltiples, pinzamiento moderado, esclerosis subcondral, posible deformidad ósea. Grado 4: Severo. Severo pinzamiento con osteofitosis importante, esclerosis y desaxaciones.

Enfoques radiológicos: Manos: palma - placa y oblicua Evaluación de TMC: habituales más la proyección de estrés de Eaton – Litter (valora todas las carillas del trapecio) RX pelvis: Frente y falso perfil de Lequesne Rodillas: F – P y enfoques de rotula (30, 60 y 90º de flexión). Goniometría

Goniometría (radiografía panorámica de MMII) De pelvis a TT, en placa larga con el paciente en bipedestación. Permite medir la longitud de los huesos largos y evaluar altura de las crestas ilíacas. Está indicada para evaluar desbalances o diferencias entre los MMI en la evaluación preoperatoria.

Útil para evaluar partes blandas y articulaciones superficiales Ecografía: Útil para evaluar partes blandas y articulaciones superficiales Permite medir interlíneas en IF y MCF, pero pierde sensibilidad en artic prof. Nivel de evidencia IIb

Método simple y accesible Es un método seguro, no invasivo, que permite realizar el examen en tiempo real, evaluando múltiples planos con una elevada resolución espacial. Puede ser realizada por profesionales no especialistas en diagnóstico por imágenes Método simple y accesible La técnica Power doppler es muy sensible en la detección de sinovitis (es altamente equipo y técnico dependiente) Nivel de Evidencia IIb

RESONANCIA MAGNETICA Se han desarrollado dispositivos que posibilitan evaluar articulaciones pequeñas como las IF (tanto pinzamientos como erosiones marginales) Nivel de evidencia IIb Permite evaluar edema subcondral, sinovitis Valoración de interlínea F – T con una medición cuantitativa del espesor y volumen del cartílago en la OA de rodillas. Wildi LM Ann Rheum Dis 2011, 17 : 48 -54 2 modalidades: cuantitativa y semicuantitativa

El método cuantitativo (qMRI) tiene uso potencial en estudios de ensayos con drogas modificadoras de la OA. No es técnico dependiente, pero consume más tiempo realizar el estudio. La IRM por análisis composicional permite determinar cambios en la matriz del cartílago antes que aparezcan cambios morfológicos.

RMI semicuantitativa Se utilizan diferentes métodos semicuantitativos para reportar los hallazgos detectados por resonancia en OA de rodilla: WORMS (Whole Organ MRI Score): mide la señal y morfología del cartílago, con puntajes de 0 a 6 y es el más utilizado. KOSS (Knee Osteoarthritis Scoring System) BLOKS (Boston Leeds Osteoarthritis Knee Score) que evalúa 9 regiones intraarticulares. MOAKS (MRI Osteoarthritis Knee Score) Éste reúne las fortalezas de los anteriores.

El uso de compuestos de Gadolinio endovenoso (delayed gadolinium-enhanced MRI of cartilage = dGEMRIC) en secuencias potenciadas en T1, permite el estudio del cartílago articular, dependiendo del contenido de glicosaminoglicanos de carga negativa. A través de esta técnica de contraste se determina un índice dGEMRIC, que es inversamente proporcional al grado de compromiso del cartílago.

Tomografía computada No existe evidencia que avale la utilización rutinaria de la tomografía para el diagnóstico de OA. Podría ser útil para la localización de calcificación u osificación paraarticular CF y para la detección de cuerpos libres osteocondromatosos periarticulares. En los casos avanzados de OA, podría utilizarse como estudio prequirúrgico en pacientes con contraindicaciones para RM.

Biomarcadores: El proceso artrósico altera el metabolismo de diferentes tejidos: hueso, cartílago y sinovial. El uso de marcadores de estos tejidos podría ser útil en la interpretación de los mecanismos involucrados en el daño articular. Se han estudiado diferentes componentes del metabolismo óseo, del cartílago y de la sinovial.

Metabolismo óseo Degradación colágeno tipo I Pyridinoline Cross links urinarios / NTX y CTX Metabolismo del cartílago * Degradación colágeno tipo II PIICP sérico PIIANP Hellix II urinario * Proteínas no colágenas (matriz) Agrecanos / epitope 846. COMP, Pentosidina * Enzimas proteolíticas Metaloproteinasas (MMPs), Agrecanasas (ADAMT 4 y 5) Metabolismo sinovial: Ácido hialurónico YKL 40 (glicoproteína del cartílago)

Tienen variación circadiana Si bien el uso de biomarcadores es prometedor, aún no están recomendados en el control clínico habitual quedando reservado a estudios de investigación. Por qué? Porque son inestables Tienen variación circadiana No existe correlación documentada con los hallazgos clínicos ni radiológicos Son costosos para la práctica clínica Entre otros…

En suma: Debemos derribar el mito que opaca a la artrosis y la destierra al deterioro irremediable. Nos compete pues, REDIMENSIONARLA

HAY MÚLTIPLES HERRAMIENTAS/ CUESTIONARIOS PARA MEDIR LA FUNCIÓN. NINGUN CUESTIONARIO SUSTITUYE AL EXÁMEN CLÍNICO Y A LA INTERPRETACIÓN DE LA PARACLÍNICA QUE HACE EL MÉDICO. LA ELECCION DEL CUESTIONARIO O “HERRAMIENTA” ES PERSONAL. Pero recordar que es una recomendación OARSI/OMERAC estadificar los pacientes según: cuestionarios algofuncionales examen físico (metrología) evaluación imagenológica

El paso previo a la elección del método será conocer bien lo que estamos valorando, para no mezclar distintos conceptos en la misma medida. Después debemos concretar lo que vamos a medir, con qué objetivo y con cuánto esfuerzo. Y finalmente, hacer una adecuada interpretación de los resultados obtenidos, lo que exige conocer las ventajas, inconvenientes y limitaciones de cada método Halpern y Fuhrer, 1984

Mejoría del dolor ≥ 45% y cambio absoluto de ≥ 20 Si No Mejoría > 2 de las siguientes Respondedor dolor ≥ 15% con cambio absoluto ≥ 10 función > 30% con cambio absoluto ≥ 15 VGP > 35% con cambio absoluto ≥ 10 Respondedor moderado No Respondedor Criterios de respuesta OARSI para mejoría importante y moderada.

Muchas gracias