UNIVERSIDAD DE COSTA RICA ESCUELA DE MEDICINA SERVICIO DE OBSTETRICIA PRETERMINO UNIVERSIDAD DE COSTA RICA ESCUELA DE MEDICINA SERVICIO DE OBSTETRICIA

Tiene lugar entre las 28 a las 36 semanas de gestación Pretérmino Niño que nace antes de las 37 semanas completas de gestación Parto pretérmino Contracciones uterinas frecuentes, dolorosas y regulares que originan el borramiento y dilatación progresivas del cuello del cuello que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación. Tiene lugar entre las 28 a las 36 semanas de gestación

Incidencia Oscila entre el 10 al 15% de todos los nacimientos. Es un problema importante que se asocia con un alto índice de morbilidad y mortalidad perinatal. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas.

La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido.

Complicaciones a corto plazo asociadas: SDR HIV Leucomalacia periventricular ECN Displasia broncopulmonar PCA Sepsis

Causas morbilidad a largo plazo: PCI 2/1000 nacimientos.* 8-10% RN vivos con peso <1000g. RM. Retinopatía del prematuro.

Definiciones Amenaza de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas entre las 22 y 36,6 semanas de gestación con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm.

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.

ETIOLOGIA Desnutrición (materno-fetal) Infección (materna, ovular, fetal, neonatal) Embarazo múltiple Ruptura prematura de membranas ovulares Trastornos hipertensivos Polihidramnios Esfuerzo físico y estrés psíquico Alteraciones utero-cervicales Defectos congénitos Iatrogénico

ETIOLOGIA Patogénesis incierta. Teorías sobre iniciación del trabajo de parto:  Progesterona. Liberación oxitocina. Activación decidual prematura.*

Fisiopatología de prematuridad Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: • Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras. 40-50%. • Rotura prematura de membranas. 25-40%. • Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas. 20-25%.

Infecciones Isquemia Causas cervicales Inmunológicas Sobredistención DDPNI Metrorragias Otras SPPE RPM

Antecedente Parto Pretérmino Previo(PPP).* Riesgo 17-40%. 2.5 veces más riesgo PPEspontáneo(PPE). Embarazo múltiple Gemelares: 50%. Mayor orden: casi todos.

Programas de Educación • Detectar factores individuales de riesgo. • Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. • Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo. • Enseñar a reconocer signos de alarma. • Implementar intervenciones pertinentes. El único efecto estadísticamente significativo de los programas de educación para la prevención del parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino.

PREVENCION Hidratación Manejo parto pretérmino Uso de progesterona prevención parto pretérmino Manejo del habito del tabaquismo Alivio de stress / trabajo, ejercicio físico Identificación de bacteriuria asintomático Pesquisas de vaginosis bacteriana Refuerzo de la atención prenatal en mujeres socialmente deprimidas y otros grupos de alto riesgo Ultrasonido del cuello uterino (cervicografia) Fibronectina oncofetal Cerclaje profiláctico vrs urgencia

Se ha mostrado efectividad Identificación de la bacteriuria asintomática Smail F, Antibióticos para la bacteriuria asintomático en el embarazo La biblioteca The Cochrane Library , 2005 Manejo del hábito del tabaquismo en el embarazo Lumley J, Oliver S. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. The Cochrane library, 2001

Predictores bioquímicos y ecográficos Condición cervical (Okitsu et al, 1992) Tacto vaginal: 3-4 semanas antes. Ecografía: 10 semanas antes parto.

Predictores bioquímicos y ecográficos Fibronectina Fetal* Activación Coriodecidual. (-) Secreción cervicovaginal: 20sem-término. Importancia Clínica Valor predictivo (-).

Predictores 50-75% pacientes con Dx clínico de parto pretérmino término. Fibronectina Fetal + Cuello acortado (Dx por ecografía) Separación pacientes No están trabajo de parto pretérmino. Riesgo aumentado parto pretérmino. Fibronectina (-) + Cuello ≥30mm (ECO) Probabilidad <1% parto pretérmino. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100:1020-37

Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.

DIAGNOSTICO

FACTORES A CONSIDERAR PRETERMINO CONTRACCIONES UTERINAS EDAD GESTACIONAL CAMBIOS CERVICALES

TRATAMIENTO

Objetivos de las intervenciones farmacológicas o no farmacológicas: 1. Inhibir o disminuir fuerza y frecuencia de las contracciones. 2. Mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino. 3. Identificar las causas y de ser posible tratarlas

Supervivencia neonatal aproximada en niños pretérminos nacidos en centros terciarios en EU

FACTORES A CONSIDERAR PRETERMINO PESO AL NACER EDAD GESTACIONAL MADUREZ FUNCIONAL

INTERVENCIONES Información sobre el trabajo de parto pretérmino Tratamiento agresivo de las infecciones cervicales y uterinas Exploraciones pélvicas frecuentes Exploraciones sonográficas seriadas Abstinencia coital Limitación de la actividad física Cambios en las condiciones de trabajo

Controles que deberán realizarse durante el tratamiento de ataque - Control de T.A. cada hora. - Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos. - Valoración cardiología. Electrocardiograma. - Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos. - Laboratorios: hemograma, VDRL, HIV, Hepatitis B, sedimento urinario, urocultivo cultivo cérvico vaginales (para la detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Estreptococo beta hemolítico y gérmenes comunes).

Detectar la presencia de infección urinaria a todas las embarazadas Detectar la presencia de infección urinaria a todas las embarazadas. Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones, entre ellas, parto pretérmino. - En pacientes diabéticas, control cada 2 horas. Con glucemia normal, reiterar el medicamento en 12 hs. - Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal. - Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas. - Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.

TRATAMIENTO MEDICO Tocolisis Glucocorticoides Antibióticos - Nifedipina - Indometacina - Agentes betaadrenérgicos - Sulfato de magnesio - Diazóxido Glucocorticoides Antibióticos Fenobarbital Vitamina K

TOCOLISIS INDOMETACINA Indometacina 100 mg bid VR por 3 días Uso hasta las 31 a 32 semanas por: - Cierre del ductus arterioso - Oligoamnios

TOCOLISIS NIFEDIPINA Nifedipina 10 mg cada 20 minutos # 4 dosis, seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs Uso de la nifedipina es más efectiva que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento pretérmino más allá de las 48 hs.

TOCOLISIS SALBUTAMOL SBT 2 ampollas en S Glu 5% 500 cc IV 15 a 30 cc/hora por 24 a 48 horas Vigilar estado cardiovascular de la usuaria por efectos betaadrenérgicos: - Taquicardia materna - Hipotensión

Contraindicaciones de betaadrenérgicos Cardiopatias sintomáticas Arritmias cardiacas sintomáticas Hipertiroidismo Anemia de células falciformes Diabetes insulinodependiente no controlada Corioamnioitis Preeclampsia severa o eclampsia Gestación múltiple Hemorragia obstétrica severa Anemia grave Tratamiento con la MAO Asmáticas ya tratadas con betamiméticos

TOCOLISIS SULFATO DE MAGNESIO Dosis de carga 2 ampollas (4 g) en S Fisiológico 100 cc IV en 30 minutos Dosis de mantenimiento 5 ampollas (10 g) en S Fisiológico 1000 cc IV cada 10 horas Nivel terapéutico 5 a 8 mEq/L

Vigilar - Hipotermia - ROTs (presentes 1+ o 2+) - Frecuencia respiratoria (15x´) - Diuresis (30ml/h) Antidoto Gluconato de Calcio 1 g IV

Efectos colaterales de los agentes tocolíticos

MADURACION PULMONAR FETAL CORTICOESTEROIDES - BETAMETASONA 12mg IM c/24 h #2 - DEXAMETASONA 6mg IM c/12 h #4 4mg IM c/8 h #6 Repetir según el caso en 7 días de persistir el riesgo de parto pretérmino

ANTIBIOTICOS Tratamiento contra Streptococcus grupo B. Idealmente iniciar 8 horas antes del parto vaginal Ampicilina 2 g IV de carga 1 g IV c/4 horas o 2g IV c/6 h hasta el nacimiento Alto riesgo de anafilaxia Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas o Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento. Susceptibilidad al germen desconocida o resistencia a eritromicina o clindamicina Vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento

ANTIBIOTICOS La profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1. Trabajo de parto pretérmino. 2. Fiebre intraparto. 3. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. 4. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. 5. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS.

CERCLAJE No existen trabajos clínicos randomizados La técnica de Mc Donald es la más usada Procedimiento que puede prolongar el embarazo hasta la viabilidad Los factores pronósticos más importantes son el grado de dilatación cervical, infección intrauterina y las membranas protruyentes. Tasa de sobrevida neonatal fluctúa alrededor del 60%. La complicación más importante del procedimiento es la rotura de membranas.

PROGRESION A PARTO