RCIU

Limitación del potencial intrínseco de crecimiento del feto

Cuando preveer y detectar un RCIU? Factores maternos TA Doppler de la uterinas Factores humorales Primer trimestre Altura uterina Biometria fetal Doppler de las uterinas Segundo trimestre -Altura Uterina -Biometria feta - Doppler? Tercer trimestre

PE (P) RCIU

Factores de riesgo

Riesgo moderado (dos o mas) Primigesta Mas de 40 años Intervalo entre embarazos mayor de 10 años IMC >35 en la primer visita Embarazo multiple Historia familiar de PE Alto riesgo (uno de los siguentes) HTA en embarazo previo Enfermedad renal cronica LUPUS o Sind Antifosfolipido DBT 1 o 2 HTA cronica

Tension arterial

Tensión arterial media Después de un periodo de reposo de cinco minutos la PA debe medirse en ambos brazos de forma simultánea y se deben llevar a cabo una serie de mediciones en intervalos de un minuto hasta que la variación de las mediciones consecutivas sea menor de 10 mmHg en la presión sistólica y 6 mmHg en la diastólica en ambos brazos La presión arterial media (PAM) se debe calcular para cada brazo como la media de las dos últimas mediciones estables. El brazo con mayor PAM debe ser el utilizado para la valoración de riesgo

Por que PAM?

PAM aislada

Arterias Uterinas

Uterinas mas TAM

Altura uterina

The Cochrane Library2009, Issue 1

Doppler de arteria umbilical

Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7

Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7

Detección RCIU sin PE

FR para RCIU sin PE Historia Previa de RCIU 50% de riesgo Feto muerto antes de las 32 semanas Diabetes. 15 % de DBT 2 tienen RCIU Obesidad. Riesgo del 50% Embarazo múltiple. Discordancia mas de 25%

Peso al nacer <P5 Factores de riesgo -Elevado IMC Tabaquismo Edad materna HTA cronica Antecedentes de RCIU FIV TN aumentada PAAPA elevada Beta HGC elevada 33% TD TFP 10% 37% TD

Otros marcadores PLGF PP 14 ADAM 12 RCIU sin PE

Cribado para que? AAS reduce el 17% (23-11%) de la PE NNT 72 Alto riesgo NNT 19 Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD004659.

RCIU por severidad EG? Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD004659.

DOSIS?????

TEMPRANO TARDIO

Entonces: Cribado mas sensible a las 22 que a las 11-14 Mas util 11 – 14: AAS

Aspirina para todas?

PEG 0,5% (1%) HD 1% de las pacientes 10.000 embarazadas 100 PG 100 HD DUt + MAP TD 89,7% HD 1% de las pacientes 90 PEG con ASS 0,9 (1) HD

Unicas Sensiblidad 48% TFP 7%

Desarrolla todo su POCO potencial genetico No desarrolla todo su potencial genetico

Potencial intrínseco de crecimiento del feto

P5 del ICP en Macrosómicos 25% de las placentas de PAG tienen signos de insuficiencia crónica

Normas Htal Perrando a) R.C.I.U. Simétricos: b) R.C.I.U. Asimétricos: Factores inherentes al feto o que lo afectan tempranamente en el embarazo: Anomalías congénitas, Infecciones congénitas, Intoxicaciones, Irradiaciones fetales, Alteraciones placentarias primarias, Alteraciones placentarias inmunológicas, Alteraciones cromosómicas a) R.C.I.U. Simétricos: b) R.C.I.U. Asimétricos: En estos casos la causa que afecta el crecimiento fetal es más tardía y el factor peso es el afectado predominantemente. En estos casos está disminuido el tamaño antes que el número de células. La alteración fundamental del peso es debido al consumo del glucógeno de las reservas hepáticas.

Preguntas 1- Son todos los Asimetricos iguales? 2- Siguen todos la misma secuencia? 3- Por que en algunos casos la arteria umbilical es normal? 4- Habrá RCIU con AU normal?

FUM cierta? Revaluar EG RCIU I II

Problema: Diagnostico Placenta: Muy alterada Placenta: Poco alterada 40 35 25 30 32 RCIU tardio N° Casos RCIU precoz EG 20 40 35 25 30 32 RCIU tardio N° Casos RCIU precoz EG 20 40 35 25 30 32 RCIU tardio N° Casos RCIU precoz EG 20 RCIU precoz RCIU tardío Problema: Manejo Problema: Diagnostico Placenta: Muy alterada Placenta: Poco alterada Hipoxia ++. Adaptaciones CV sistemicas Hipoxia +/- Adaptaciones CV centrales Tolerancia a la Hipoxia Alta Tolerancia a la Hipoxia Baja Alta tasa de morbi-mortalidad Baja tasa de mortalidad pero consecuencias a largo plazo

RCIU precoz RCIU tardío Problema: Manejo Problema: Diagnostico Placenta: Muy alterada Placenta: Poco alterada Hipoxia ++. Adaptaciones CV sistemicas Hipoxia +/- Adaptaciones CV centrales Tolerancia a la Hipoxia Alta Tolerancia a la Hipoxia Baja Alta tasa de morbi-mortalidad Baja tasa de mortalidad pero consecuencias a largo plazo

(Que indice usar???)

S/D MAS DE 3 = NORMAL S/D MENOS DE 3 = NORMAL

S/D MENOS DE 3 = NORMAL

RCIU precoz

RCIU precoz Muerte Secuelas Muerte Secuelas Muerte Secuelas Enfermedad Placentaria Hipoxia compensada Hipoxia descompensada Hipoxia descompensada Hipoxia descompensada Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Prom. A. Ut >P95 Art. Umbilical IP>P95 Centralización Centralización Centralización Centralización RCP <P5 IP ACM <P5 Isquemia cardiaca Falla diastolica Isquemia cardiaca Falla diastolica Isquemia cardiaca Falla diastolica Isquemia cardiaca Falla diastolica Isquemia cardiaca Falla diastolica IP DV>P95 Onda a reversa de DV Falla cardiaca sistolica NST anormal

Puede variar

Manejo RCIU precoz Insuficiencia placentaria con Umbilical >P95 Control semanal c/ Arteria umbilical y ACM Insuficiencia placentaria severa (flujo diastolico ausente de A. Umbilical) Control 2 por semana con ACM y Art Umbilical Control 2 por semana c/ Art. Umbilical – ACM y ductus Hipoxia (vasodilatacion de ACM) Acidosis (flujo reverso en Art Umbilical – Onda a reversa en DV ) Control c/ 12 – 24 horas con AU – ACM – DV – Vena umbilical

Problema #1 Mortalidad VCP < 3,5 m <26 semanas 26 – 28 semanas 90% 50% 10% Mortalidad

NST Si o No???

NST hacer o no

Interpretación visual del trazado subjetiva y tiene una inaceptable variabilidad intra e inter observador. Journal of Perinatal Medicine. Volume 33, Issue 3, Pages 241–245, July 2005 AJOG Volume 205, Issue 4, Pages 378.e1–378.e5, October 2011

MFE computarizado VCP

Variabiliadad a corto plazo Variabilidad a corto plazo Percentil 1: 3,2 y 4,5 ms

Problema #1 Morbilidad Neurologica Istmo aortico Mejor marcador de riesgo de daño neurologico <29 semanas 29 – 32 semanas >32 semanas 90% 40% 10% Mortalidad

Que es el istmo aortico? Es la porción de la aorta que se encuentra entre en cayado después de la salida de la arteria subclavia izquierda y el ingreso del conducto arterioso proveniente de la pulmonar Itsmo con flujo normal Itsmo con flujo normal Itsmo con flujo normal Itsmo con flujo normal

Donde se mide? Corte Sagital Corte Sagital Corte Sagital Corte Sagital Carotida comun Tronco Braquiocefalico Aorta ascendente Cayado aortico Aorta descendente Corte Sagital Corte Sagital Corte Sagital Art. Subclavia izquierda Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Aorta descendente Carotida comun Carotida comun Carotida comun Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Tronco Braquiocefalico Tronco Braquiocefalico Tronco Braquiocefalico Tronco Braquiocefalico Aorta ascendente Aorta ascendente Aorta ascendente Aorta ascendente Aorta ascendente Aorta ascendente Corte Axial Corte Axial Corte Axial Corte Axial Bifurcacion de Art Pulmonar Cayado aortico Corte Axial Corte Axial Corte Axial Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Cayado aortico Bifurcacion de Art Pulmonar

Patologico Normal

Perfil Biofísico

TFP 50 % lo que limita su utilidad clinica Am J Obstet Gynecol 1996;174:812-7.

DV sensibilidad para la mortalidad perinatal 40 – 70% Doppler PBF IP A. Umbilical IP ACM VCI IP DV Tono Movimientos LA M. Resp. NST DV sensibilidad para la mortalidad perinatal 40 – 70%

PBF < 6 AU ACM DV Vena Umb. Pulsatil VCI

Índice de función miocárdica

ICT: Tiempo de contracción isovolumetrica (isovolumetric contraction time) IRT: Tiempo de relajación isovolumetrica (isovolumetric relaxation time) ET: Eyección (ejection time) MPI =(ICT + IRT)/ET

MPI =(ICT + IRT)/ET

Score de Riesgo CV 0 = DV con contraccion atrial mas MPI < P95 1 = DV reverso / sin onda a o MPI > P95 2 = DV reverso / sin onda a mas MPI > P95

Cuando culminar RCIU precoz

EG: 34 semanas Via Cesarea Cuando y como culminar RCIU precoz 1. Flujo diastolico ausente en AU = Insuf placentaria grave EG: 34 semanas Via Cesarea

EG: 34 semanas Via: Cesarea Cuando y como culminar RCIU precoz 2. Vasodilatacion cerebral = Hipoxia = IP ACM <P5 EG: 34 semanas Via: Cesarea

Cuando y como culminar RCIU precoz 3. Flujo reverso en AU = Acidosis EG: 30 semanas Via: Cesarea

EG: 28 semanas Via: Cesarea Cuando y como culminar RCIU precoz 4. Alteracion de flujos venosos = Ductus onda a reversa o pulsatilidad de vena umbilical = Acidosis severa EG: 28 semanas Via: Cesarea

RCIU precoz Muerte Secuelas Muerte Secuelas Muerte Secuelas Enfermedad Placentaria Hipoxia compensada Hipoxia descompensada Hipoxia descompensada Hipoxia descompensada Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Prom. A. Ut >P95 Art. Umbilical IP>P95 Centralización Centralización Centralización Centralización RCP <P5 IP ACM <P5 Isquemia cardiaca Falla diastolica Isquemia cardiaca Falla diastolica Isquemia cardiaca Falla diastolica Isquemia cardiaca Falla diastolica Isquemia cardiaca Falla diastolica IP DV>P95 IP DV>P95 IP DV>P95 IP DV>P95 IP DV>P95 IP DV>P95 IP DV>P95 IP DV>P95 Onda a reversa de DV Onda a reversa de DV Onda a reversa de DV Onda a reversa de DV Onda a reversa de DV Onda a reversa de DV Falla cardiaca sistolica NST anormal II III IV V

Estadio Fisiopatologia Criterio (cualquiera de ellos) Control EG / modo de parto I Insuficiencia placentaria leve PFE < P3, ICP <P5, IP AU >P95 IP ACM <P5 IPP UtA >P95 Semanal 37 semanas Ind. Parto II Insuficiencia placentaria severa Ausencia de flujo de fin de diastole en AU Flujo reverso en Istmo Aortico Dos por semana 34 semanas Cesarea III Baja sospecha de acidosis fetal Flujo diastolico reverso en AU Indice de pulsatilidad >P95 en ductus venoso Cada 24 / 48 horas 30 semanas IV Alta sospecha de acidosis fetal Flujo reverso en DV DIPS variables Cada 12 horas 28 semanas PFE, peso fetal estimado; ICP, indice cerebroplacentario; IP AU, indice de pulsatilidad de arteria umbilical; IP ACM, indice de pulsatilidad de arteria cerebral media; IPP UtA indice de pulsatilidad promedio de arterias uterinas

RCIU tardio

PFE <P10 RCIUT PEG

Historia natural diferente Lesion placentaria menor al 30% Minima hipoxia Doppler de Arteria umbilical normal No hay adaptacion CV Venas precordiales (DV) no sirven Baja tolerancia a la Hipoxia No presentan fases compensada y descompensada. Se decompensan rapidamente

2- Mal resultado perinatal 40% muertes perinatales Problema 1- Diagnostico 50% 2- Mal resultado perinatal 40% muertes perinatales 3- Consec. a largo plazo Programing

RCIU tardío Muerte Secuelas Muerte Secuelas Muerte Secuelas Enfermedad Placentaria <30% Hipoxia descompensada Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Aumento de la resistencia placentaria Prom. A. Ut >P95 Art. Umbilical IP>P95 Puede o no haber Centralización RCP <P5 IP ACM <P5 NST anormal

Como los identificamos?

Normal PC / PA <1 Patologico

Los mejores candidatos RCIU tardio

Los mejores candidatos RCIU tardio

Punto de corte 1?

ACM P95 >1 <1 Punto de corte P5 AU

Los mejores candidatos RCIU tardio

Los mejores candidatos ? RCIU tardio

PFE < P3

? PFE < P10 RCIU T PEG 32 semanas PFE <P3 IP promedio de ambas At Uterinas >P95 Relación cerebro /placentaria <P5 PFE <P3 ? Son RCIU tardíos si uno o todos están alterados

Control PEG Control cada 2 semanas Induccion Morbilidad neonatal Control 2 por semana El control 2 veces por semana aumenta la tasa de induccion sin mejorar la tasa de morbilidad AJGO 2000

Manejo RCIU tardio Cada cuanto? Promedio de ambas uterinas IP < P95 Art. Umbilical IP < 95 (+/-) Art CM IP >5 Promedio de ambas uterinas IP < P95 Art. Umbilical IP < 95 (+/-) Art CM IP >5 Doppler y crecimiento cada 2 semanas NORMAL = PEG NORMAL = PEG Puede o no estar alterada la Art. Umbilical sin vasodilatacion cerebral Puede o no estar alterada la Art. Umbilical sin vasodilatacion cerebral Puede o no estar alterada la Art. Umbilical sin vasodilatacion cerebral Control semanal Promedio de uterinas IP > P95 o RCP <P5 Promedio de uterinas IP > P95 o RCP <P5 Alterada o no la Art. Umbilical mas vasodilatacion cerebral Control cada 48 a 72 hs. Agregas DV

Manejo RCIU tardio Con que? Las arterias uterinas se pueden modificar, sirviendo para diagnostico pero no cambian mas La arteria umbilical puede no estar alterada si la alteracion placentaria es <30% IP AU IP Ut IP ACM Se modifican a medida que se deteriora la hemodinamia. La relación cerebro / placentaria es mas util ICP

Manejo RCIU tardio cuando culminar? PFE <P10 pero >P3 Doppler normal EG: 41 Espontaneo / induccion parto PEG Uterina promedio >P95 y/o AU >P95 (+/-) RCP<P5 Uterina promedio >P95 y/o AU >P95 (+/-) RCP<P5 PFE <P10 pero >P3 PFE <P10 pero >P3 Induccion 37 semanas Induccion 37 semanas Induccion 37 semanas Induccion / cesarea 34 semanas Induccion / cesarea 34 semanas Induccion / cesarea 34 semanas IP ACM <P5 (vasodilatacion) IP ACM <P5 (vasodilatacion) PFE <P3 PFE <P3

Repetir en 12 / 24 hs Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol NO Estadio IV: DV con flujo diastolico reverso o ausente SI > 26 semanas SI Repetir en 24 / 48 hs NO NO Estadio III: IP> P95 en DV o Flujo reverso de fin de diastole en AU SI SI > 30 semanas Cesárea Repetir en 2 / 3 dias NO SI NO Estadio II: Flujo diastolico ausente en AU o flujo reverso en Istmo aortico SI > 34 semanas Repetir en 1 semana NO Estadio I: PFE < P3??????? ICP <P5, AU >P95 ACM <P5 UtA >P95 <P10 NO SI SI > 37 semanas Inducción de Parto NO SI Repetir en 2 semanas NO PEG >40 semanas

Conclusiones No todos los RCIU II son iguales RCIU con umbilical normal RCIU tardio >32 semanas. Dificil deteccion No todos se culminar por flujo reverso de AU Se puede clasificar el riesgo en el primer trimestre