DOPPLER EN OBSTETRICIA

Presentación del tema: "DOPPLER EN OBSTETRICIA"— Transcripción de la presentación:

1 DOPPLER EN OBSTETRICIA
GESTACION DE ALTO RIESGO. ACTUALIZACION

2 COMPONENTES DE LA ONDA DOPPLER
SISTOLE CARDIACA DIASTOLE FASE ACTIVA FASE PASIVA : RESISTENCIA PERIFERICA DEPENDIENTE.

3 RESISTENCIA PERIFERICA
REGULACION DEL TONO VASCULAR: ARTERIAS FETALES HISTOLOGIA DE ARTERIAS: PLACENTA.

4 CORAZON FETAL COMPLACENCIA: DISTENSIBILIDAD.
CONTRATIBILIDAD : CONTRATIBILIDAD MIOCARDICA POST-CARGA: PLACENTA

5 DOPPLER PUEDE REFLEJAR LA ALTERACION FUNCIONAL CARDIACA INDEPENDIENTE DE LA CAUSA.

6 CIRCULACION FETAL ORDEN DE LA CIRCULACION VENA UMBILICAL------1 9
DUCTUS VENOSO-----2 AD FORAMEN OVAL AI VI AORTA CAROTIDAS CEREBRALES 9 8 7 5 4 3 6 2 1

7 CIRCULACION FETAL CIRCUITO PARALELO
VENA UMBILICAL Y VENAS CAVAS AD VD A. PULMONAR DUCTUS ARTERIOSO AORTA DESCENDENTE FETO GENERAL EXCEPTO CORAZON PLACENTA (A.UMBILICAL) 4 5 1 2 6 3 7 1 8

8 SHUNT IMPORTANTE EL ISTMO AORTICO ES LA UNION DE LOS DOS CIRCUITOS.

9 ISTMO ES UNA ZONA DE UNION DE DOS CIRCUITOS PARALELOS
SU CIRCULACION ESTA SUPEDITADA AL GRADIENTE DE PRESION DE CADA CIRCUITO.

10 NORMAL CIRCULACION ISTMICA DESCENDENTE ALTA RESISTENCIA VASCULAR
CEREBRAL BAJA RESISTENCIA VASCULAR PLACENTARIA

11 REDISTRIBUCION ARTERIAL: ISTMO ESTA ENTRE DOS CIRCUITOS
ALTERACION HISTOLOGICA VASOS PLACENTARIOS VASODILATACION CEREBRAL INVERSION ISTMICA CIRCULATORIA EN FASE PASIVA DIASTOLICA: RESISTENCIA DEPENDIENTE

12 EVALUACION PLACENTARIA
MATERNO A. UTERINA FETAL A. UMBILICAL

13 EVALUACION PLACENTARIA
MATERNO A. UTERINA CAIDA DIASTOLICA INADECUADA PLACENTACION AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR LLEVA A FETAL A. UMBILICAL CAIDA DIASTOLICA

14 CAMBIOS MATERNOS EN ADECUADA PLACENTACION : INVASION TROFOBLASTICA DE ESPIRALADAS: A UTERINA
FORMACION DE LAGOS , POR DILATACION ESPIRALADA, DISMINUYE LA RESISTENCIA VASCULAR DE ARTERIAS UTERINAS.

15 CAMBIOS DEL LADO FETAL EN ADECUADA PLACENTACION: DESARROLLO VELLOSITARIO: ARTERIA UMBILICAL QUE SE ABRE EN MULTIPLES RAMAS DESARROLLO VELLOSITARIO: MAYOR CANTIDAD DE VELLOSIDADES: MENOR RESISTENCIA A CIRCULACION UMBILICAL

16 PLACENTACION NORMAL BAJA RESISTENCIA UTERINA: BUENA DIASTOLE
UMBILICAL: BUENA DIASTOLE LADO FETAL LADO MATERNO

17 PLACENTACION NORMAL LOS CAMBIOS DEL LADO MATERNO SON INICIALES, PRECOCES PORQUE SE FORMAN LOS LAGOS POR DILATACION ESPIRALADA. LOS CAMBIOS FETALES SON MAS NOTORIOS CON LA HIPERTROFIA PLACENTARIA, VELLOSITARIA POR LO QUE HAY QUE ESPERAR A 2DO TRIMESTRE.

18 PLACENTACION EN PRIMER TRIMESTRE
SE EVALUA CON DOPPLER DE ARTERIA UTERINA.

19 IMPACTOS DE INADECUADA PLACENTACION SOBRE EL FETO
SE EVALUA EN 2DO Y 3ER TRIMESTRE CON DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL .

20 CAPACIDAD DE DEFENSA DEL FETO: AUTOREGULACION
REDISTRIBUCION DE SANGRE A CEREBRO , SE EVALUA CON DOPPLER CEREBRAL -ARTERIA CEREBRAL MEDIA - Y EN CASOS SEVEROS CON INVERSION DEL FLUJO DIASTOLICO A NIVEL ISTMICO AORTICO.

21 PLACENTACION ANORMAL: DISMINUCION DIASTOLICA
LADO FETAL LADO MATERNO

22 SCREENING DE ARTERIAS UTERINAS: INADECUADA PLACENTACION
SU ALTERACION SE ASOCIA A AUMENTO DE INCIDENCIA DE PRE ECLAMPSIA , HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO ANTES DE LAS 37 SEMANAS, RCIU PREVIO A LAS 28 SEMANAS Y PARTO PRE TERMINO. TERAPIA PREVENTIVA CON ASPIRINA A BAJAS DOSIS ES UTIL : 0.5 MGR /PESO/DIA. MIENTRAS ANTES SE COMIENZE MEJOR. EFECTIVIDAD DE ASPIRINA VS PLACEBO: MEJORA 4 VECES EL PRONOSTICO.

23 ARTERIA CEREBRAL MEDIA
HIPOXIA AUMENTO DIASTOLICO POR VASODILATACION ANEMIA FETAL AUMENTO SISTOLICO Y DIASTOLICO

24 ACM: HIPOXIA: DISMINUCION DEL INDICE DE PULSATIBILIDAD
VASODILATACION CEREBRAL SISTOLE---DIASTOLE / MEDIA AUMENTA DIASTOLE: BAJA NUMERADOR AUMENTA LA MEDIA: SUBE EL DENOMINADOR INDICE : DISMINUYE

25 DUCTUS VENOSO AL SER UN VASO ESTRECHO LA VELOCIDAD AUMENTA Y LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA NO SE TRANSMITEN EN FORMA ACENTUADA COMO EN LA VCI POR ESA RAZON LA SISTOLE AURICULAR TIENE FLUJO ANTEROGRADO Y NO RETROGRADO. ESTO CAMBIARIA SI EL DIAMETRO DEL DUCTUS VENOSO AUMENTA Y PASAN A TRANSMITIRSE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA. IMPIDE QUE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA SEAN TRANSMITIDOS A VENA UMBILICAL

26 DUCTUS VENOSO----- VENA UMBILICAL
ZONA DE ESTRECHEZ. AUMENTO VELOCIMETRICO. LA SISTOLE AURICULAR NO PUEDE OPONERSE AL FLUJO ANTEROGRADO DEL DUCTUS NORMAL EL DUCTUS BLOQUEA QUE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA SEAN TRANSMITIDOS

27 VENA CAVA INFERIOR LA VENA CAVA INFERIOR, TRANSMITE EXACTAMENTE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA , CON FLUJO RETROGRADO EN LA SISTOLE AURICULAR POR AUMENTO DE LA PRESION AURICULAR. EL CALIBRE Y LA CONEXION DIRECTA A AD ( SIN INTERPOSICION DE VASO ESTRECHO COMO EL DUCTUS) HACE QUE SEA UN REFLEJO EXACTO DE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA.

28 DOPPLER EN RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
GRAVEDAD DEL ESTADO FETAL FRECUENCIA DE MONITOREO DOPPLER MOMENTO DE INTERRUMPIR EMBARAZO IDENTIFICAR VERDADERO RCIU POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA VS FETO PEQUEÑO CONSTITUCIONAL.

29 COMPARTIMENTO MATERNO
LO EXPRESA LA ARTERIA UTERINA: EL DOPPLER ANORMAL DE LA ARTERIA UTERINA INDICA PLACENTACION INADECUADA. LA CAUSA MAS COMUN ES LA TROMBOFILIA PERO PUEDEN SER OTRAS CAUSAS INMUNOLOGICAS, DE ORIGEN MATERNO, QUE AFECTAN VELLOSIDADES TROFOBLASTICAS. CUALQUIERA SEA LA CAUSA EL PROBLEMA PRIMARIO ES DEL COMPARTIMENTO MATERNO . DOPPLER DE ARTERIA UTERINA: SCREENING DE ESTE COMPARTIMIENTO.

30 INSUFICIENCIA PLACENTARIA DE CAUSA MATERNA
AFECTA PRIMARIAMENTE EL DOPPLER DE ARTERIA UTERINA. COMO ESPEJO DEL LADO FETAL LA ARTERIA UMBILICAL. COMO ESPEJO DE LA AUTOREGULACION FETAL , LA REDISTRIBUCION DE FLUJO , SE MANIFIESTA EN LA ACM.

31 INSUFICIENCIA PLACENTARIA DE CAUSA MATERNA
LADO MATERNO CAIDA DIASTOLICA: AUMENTO DE INDICES QUE EVALUAN RESISTENCIA PERIFERICA COMO : I. RESISTENCIA E I. PULSATIBILIDAD. LADO FETAL

32 LADO FETAL: EXPRESA EL ESTADO FETAL, A SU VEZ DEPENDIENTE DEL GRADO DE AFECCION PLACENTARIA

33 LADO FETAL: CAPACIDAD DE AUTOREGULACION: CENTRALIZACION DEL FLUJO

34 DUCTUS VENOSO: MECANISMOS DE INVERSION DE ONDA A
AUMENTO DE RESISTENCIA UMBILICAL------AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE AORTA DESCENDENTE----AUMENTO DE RESISTENCIA DE DUCTUS ARTERIAL------AUMENTO DE PRESION DE AD Y VD-----SE TRANSMITE A DUCTUS EN CONTRACCION AURICULAR CON INVERSION DE ONDA A ( SISTOLE AURICULAR) TAMBIEN LA ACIDOSIS POR HIPOXIA, PROVOCA DAÑO MIOCARDICO, LA INSUFICIENCIA CARDIACA LLEVA A UN AUMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL: INVERSION DE ONDA A DE DUCTUS

35 VENA UMBILICAL 1)MONOFASICO NORMAL 2)BIFASICO PATOLOGICO
3)TRIFASICO TERMINAL

36 ESTADIO DOPPLER : CRADO 1
DISMINUCION DIASTOLICA DE A. UMBILICAL INDICE DE PULSATIBILIDAD : RELACION UMBILICO-CEREBRAL: MAYOR DE 1,08 CENTRALIZACION: AUMENTO DIASTOLE ACM FLUJO VENOSO NORMAL O LEVE DISMINUCION: DIFICIL DE EVALUAR .

37 ESTADIO DOPPLER GRADO 2 DISMINUCION DE ONDA A DE DUCTUS
AUSENCIA DE DIASTOLE EN AU (UMBILICAL) LOS CAMBIOS VENOSOS SUTILES PUEDEN AYUDAR A DIFERENCIAR: FALSOS CAMBIOS DE VERDADEROS CAMBIOS EN AU Y ACM MAXIMA CENTRALIZACION EN ACM (CEREBRAL MEDIA) INCIPIENTE ONDA BIFASICA EN VENA UMBILICAL

38 ESTADIO DOPPLER GRADO 3 BAJA RESISTENCIA CEREBRAL: VASODILATACION. G R
AA D I E N T INVERSION DIASTOLICA DE ISTMO AORTICO FASE PASIVA QUE DEPENDE DE GRADIENTE DE PRESION ALTA RESISTENCIA PERIFERICA GENERAL Y PLACENTARIA

39 ESTADIO DOPPLER GRADO 4 DUCTUS CON ONDA A RETROGRADA
AU: DIASTOLE RETROGRADA SEUDO NORMALIZACION CEREBRAL POR EDEMA VENA UMBILICAL TRIFASICA

40 PERFIL BIOFISICO SE ALTERA EN PERIODO DOPPLER 3-4 .
CAMBIOS INICIALES PUEDEN VERSE EN DOPPLER 2. O SEA SON TARDIOS EN MANIFESTARSE. CUANDO INGRESAMOS EN DOPPLER 2 HAY ACIDOSIS.

41 INTERRUPCION DE EMBARAZO: FETOS MAYORES DE 28 SEMANAS.
ESTADIO GRADO 2 : AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO DE ARTERIA UMBILICAL SUMADO A CENTRALIZACION MAXIMA. PUEDE AYUDAR UNA ONDA A PROFUNDA DE DUCTUS . INCIPIENTE FLUJO BIFASICO DE VENA UMBILICAL. NO ESPERAR A ESTADIO 3 O ALTERACION CLINICA FETAL ( PERFIL) DADO QUE ES ALTA LA SECUELA NEUROLOGICA Y LA MORTALIDAD.

42 EXCEPCION EN EMBARAZOS MENORES A 28 SEMANAS
ES CONVENIENTE ESPERAR SUPERAR LAS 28 SEMANAS. LUEGO INTERRUMPIMOS SEGUIMIENTO CADA 48 CON FLUJO DIASTOLICO AUSENTE Y DIARIO CON FLUJO REVERSO.

43 PORQUE 28 SEMANAS: LA MORTALIDAD NEONATAL DISMINUYE LUEGO DE LAS 28 SEMANAS

44 ANTES DE LAS 28 SEMANAS: ESPERAMOS EL ESTADIO 3: DUCTUS VENOSO ES EL MAS SENSIBLE PARA CAMBIO DE ESTADIO MORTALIDAD DECRECE LUEGO DE LA SEMANA 28 ESPERAMOS ALTERACION DE DUCTUS PARA INTERRUMPIR

45 RCIU POSTERIOR A LAS 33 SEMANAS.
NUEVO CAPITULO DEL RETRASO DE CRECIMIENTO

46 AFECCIÓN PLACENTARIA MENOR DEL 20%
RCIU TARDÍO POSTERIOR A LAS 33 SEMANAS. AUSENCIA DE HIPERTENSIÓN O HIPERTENSIÓN PRE PARTO O INTRA PARTO. DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS EN SEMANAS NORMAL

47 EL FETO NO SUFRE HIPOXIA PRECOZ

48 El FETO CRECE SIN CARENCIAS.
FALTA DE OXIGENO TARDIA.

49 EL FETO AL NO HABER SUFRIDO CARENCIAS
HASTA LAS 33 SEMANAS , NO TIENE CAPACIDAD ADAPTATIVA , NUNCA LE FALTÓ NADA, LO PRIMERO QUE HACE ES REDISTRIBUIR SANGRE A CEREBRO

50 EL PRIMER SIGNO DOPPLER ES LA REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO.
RCIU EL PRIMER SIGNO DOPPLER ES LA REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO. CONTRARIAMENTE LA ARTERIA UMBILICAL, NO SE AFECTA DADO QUE ES UNA REDUCCIÓN FUNCIONAL MENOR DEL 20% DE LA PLACENTA.

51 INSUFICIENCIA TARDIA FETO MAL PLACENTA MAL ME DEFIENDO REDISTRIBUYO
A CEREBRO PERO NO ESTOY ACOSTUMBRADO PLACENTA MAL AL SER UNA ALTERACIÓN MENOR DEL 20%, LA ARTERIA UMBILICAL NO SE AFECTA. FETO MAL

52 SE INVIERTE : PRIMERO SE REDISTRIBUYE FLUJO.
SECUENCIA DOPPLER SE INVIERTE : PRIMERO SE REDISTRIBUYE FLUJO. MIENTRAS ES NORMAL LA ARTERIA UMBILICAL Y NUNCA FUE PATOLOGICA LA ARTERIA UTERINA

53 GRAVEDAD EL RCIU TARDIO ES EL MAS FRECUENTE.
LO GRAVE ES QUE EL FETO NO ADAPATADO SE MUERE MÁS FACIL. NO LO DIAGNOSTICAMOS PORQUE TODO VA BIEN HASTA LAS 33 SEMANAS.

54 OBITO FETAL TARDÍO LA MAYORÍA SON INSUFICIENCIAS PLACENTARIAS MENORES DEL 20%. AL VENIR CON TODOS LOS CONTROLES NORMALES NO SE HACE DOPPLER A LAS SEMANAS DE RUTINA. LOS FETOS HIPOXICOS TARDÍOS , TOLERAN MAL EL PARTO VAGINAL

55 QUE ABRIÓ ESTE CAPÍTULO
MUERTE FETAL “IDIOPATICA” EN 3ER T TARDÍO. MUERTE FETAL INTRA-PARTO DE CAUSA “DESCONOCIDA”

56 DOPPLER DE 3ER TRIMESTRE: FETO PEQUEÑO MÁS REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO
INVERSION DIASTOLICA DE DUCTUS AUMENTO DIASTOLICO EN ACM

57 TENER EN CUENTA EL INDICE UMBILICO-CEREBRAL TOMA EN CUENTA TANTO LA REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO A CEREBRO ,COMO LA REDUCCIÓN DE LA DIASTOLE DE ARTERIA UMBILICAL. ES ÚTIL PARA AMBOS TIPOS DE RETRASOS: PRECOZ Y TARDIO: DEBE SER MENOR DE 1.08

58 REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO.
CUANDO INTERRUMPIMOS SEMANAS REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO. CON AUMENTO DEL FLUJO DIASTOLICO EN ACM , Y EN CONSECUENCIA, SE ALTERA EL INDICE UMBILICO-CEREBRAL.

59 CUANDO INTERRUMPIMOS A LAS 37 SEMANAS
FETO PEQUEÑO , PESO DEBAJO DE PERCENTILO 3 ( NO DA LUGAR A VARIANTE RACIAL) PERO CON DOPPLER NORMAL.

60 FETO PEQUEÑO RACIAL : EMCIMA DE PERCENTILO 3
DOPPLER NORMAL. LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL.

61 ANEUPLOIDIAS E INFECCIONES
RCIU CON LIQUIDO AMNIOTICO AUMENTADO NORMAL INDICE UMBILICO-CEREBRAL.

62 muchas gracias