CRISIS DEL ESTADO, REFORMULACIÓN DE LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN SANITARIA Y DESAFÍOS DE LA TERRITORIALIZACIÓN, EN EL CONTEXTO DE LA GLOBALIZACIÓN Javier Rey del Castillo Ministerio de Sanidad. España Mesa 2 en: Seminario Internacional sobre Sistemas Universales, Regionalización y Perspectivas de futuro Escuela de Salud Pública. Universidad de Sao Paulo 7 y 8 de diciembre de 2015

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN I.- LA PERSPECTIVA EUROPEA DE LA CREACIÓN Y LA EVOLUCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD. II.- ALGUNAS PERSPECTIVAS “EXTERNAS” SOBRE LA EVOLUCIÓN Y LA SITUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA. III.- LOS EFECTOS DE LA GLOBALIZACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD.

LA EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO Y LAS FUNCIONES DEL “ESTADO” EN LOS PAÍSES CAPITALISTAS -De Max Weber : -“Monopolio de violencia legítima” (ejército, policía, justicia). -Sin intervención en “violencia económica” (lucha de clases). -A Rubert de Ventós: -“Monopolio de la benevolencia”. -Nacimiento de los Estados de Bienestar: creación de servicios públicos de salud.

CUÁNDO Y CÓMO SE CREARON LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD -EL MOMENTO : -Para los países del norte y el sur de Europa que intervinieron en 2ª Guerra Mundial : final de los años 40 y años 50. -Para los países del sur sometidos a dictaduras (España, Portugal, Grecia: los PIGS) : 2ª mitad de los años 70 y década de los 80.

CUÁNDO Y CÓMO SE CREARON LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD -LAS CONDICIONES (años 47-50s): – Económicas (Keynes). – De solidaridad entre clases sociales. – Sobre bases fiscales adecuadas. – Desarrollo limitado de tecnologías sanitarias. – Posición social dominante de la profesión médica.

TIPOLOGÍA DE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD -Servicios Nacionales de Salud (Beveridge) (UK; países nórdicos con base local). -Protección universal vinculada a ciudadanía. -Financiación fiscal (impuestos). -Medios de atención propios. -Sistemas de Seguridad Social (Bismarck) (Alemania y países de su entorno; Francia). -Protección de población trabajadora (cajas de seguro). -Financiación por cotizaciones sociales. -Carencia de medios de atención propios (relaciones de contrato entre aseguradores y proveedores).

ALGUNAS SITUACIONES PECULIARES -El caso de los Estados Unidos. Razones. -Países del sur de Europa salidos de dictaduras. -Sistemas tipo Beveridge. -Desarrollo menor por nivel de renta inferior e inicio posterior. -Características específicas de desarrollo en España. -Un desarrollo en general vinculado a democracia. -Tendencia a gastar más en salud en relación con renta. (OCDE).

GASTO SANITARIO EN RELACIÓN CON EL PIB EN PAÍSES DE LA OCDE (2002)

GASTO SANITARIO EN RELACIÓN CON EL PIB EN PAÍSES DE LA OCDE (2005)

GASTO SANITARIO EN RELACIÓN CON EL PIB EN PAÍSES DE LA OCDE (2009)

EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA DE LOS AÑOS 70 SOBRE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD (1) -EN PAÍSES MÁS DESARROLLADOS: ¿Un “corrimiento a la derecha” (SNS SSS Seguros privados (USA)? - Afecta sobre todo a países con modelo Beveridge (UK; Suecia). - Creación de “mercados sanitarios”, que ya existían en sistemas de Seguridad Social (separación financiación- provisión). El discurso de la “eficiencia” y el “managed care”. - Penetración de intereses privados en servicios públicos, patrocinadas desde organizaciones internacionales (Banco Mundial; FMI; Organización mundial de Comercio (OMC) (centrado en seguros privados). Los modelos PFI y PPP. - Desarrollo posterior más reciente de tratados: TPPA y TTIP (centrados en industria farmacéutica ).

EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA DE LOS AÑOS 70 SOBRE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD (2) -En “PIGS” -Desarrollo menor de nuevos servicios en términos de cobertura material, y mejor control inicial de gasto por modelo, introduciendo cobertura universal (la excepción española). - Imitación posterior de evolución de países “modelo” (el discurso del “informe Abril” en España).

LA SITUACIÓN DE LA COBERTURA ANTES DE LA LEY GENERAL DE SANIDAD EN ESPAÑA (1986)

EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA DE LOS AÑOS 70 SOBRE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD (2) -En “PIGS” -Desarrollo menor de nuevos servicios en términos de cobertura material, y mejor control inicial de gasto por modelo, introduciendo cobertura universal (la excepción española). - Imitación posterior de evolución de países “modelo” (el discurso del “informe Abril” en España). -El caso de los “países del Este”, desde Desaparición brusca de servicios “universales” previos. - Desarrollo de sistemas de protección privilegiada para grupos selectos de población. - Graves efectos sobre morbilidad y mortalidad general.

LOS EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA MÁS RECIENTE (2008) -Una crisis de deuda de origen netamente financiero, trasladada a los Estados (deuda), con resultados negativos principales sobre PIGS. -Atribución (falsa) a imposibilidad de mantener Estados de Bienestar.

LOS EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA MÁS RECIENTE (2008) -Una crisis de deuda de origen netamente financiero, trasladada a los Estados (deuda), con resultados negativos principales sobre PIGS. -Atribución (falsa) a imposibilidad de mantener Estados de Bienestar. - Efectos más comunes sobre servicios públicos sanitarios: -Reducción de gasto público y prestaciones sanitarias. -Ruptura de características universales de sistemas de salud. -Derivación de costes crecientes a gasto directo de población (copagos, tasas; en todos los sistemas, incluído USA). -Reforzamiento de penetración de intereses privados en gestión de servicios públicos (UK; España).

LOS EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA MÁS RECIENTE (2008) -Una crisis de deuda de origen netamente financiero, trasladada a los Estados (deuda), con resultados negativos principales sobre PIGS. -Atribución (falsa) a imposibilidad de mantener Estados de Bienestar. - Efectos más comunes sobre servicios públicos sanitarios: - Reducción de gasto público y prestaciones sanitarias. -Ruptura de características universales de sistemas de salud. -Derivación de costes crecientes a gasto directo de población (copagos, tasas; en todos los sistemas, incluído USA). -Reforzamiento de penetración de intereses privados en gestión de servicios públicos (UK; España). -Un efecto general: pérdida de apoyo de sistemas democráticos? En todo caso, cobertura sanitaria problema político secundario.

LAS MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS, UN PROBLEMA DE NEGOCIO, Y NO SÓLO DE CRISIS ECONÓMICA - Dos sectores con intereses económicos prioritarios en el terreno sanitario, determinantes principales del futuro de los sistemas de salud : - INDUSTRIAS FARMACÉUTICAS Y DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS. - Situación actual de desarrollo y poder económico. -Perspectivas de futuro de desarrollo tecnológico y tendencias de gasto. - EMPRESAS DE SEGUROS SANITARIOS. - Sustituyen a médicos como grupo de poder. - Vinculadas al sector financiero. - Áreas de rentabilidad garantizada y segura. - Menor movilidad que compañías farmacéuticas.

Profitability of Pharmaceutical Manufacturers, Note: Percent is the median percent net profit after taxes as a percent of firm revenues for all firms in the industry. NA = no longer available. Source: Kaiser Family Foundation and Sonderegger Research Center, Prescription Drug Trends: A Chartbook Update, November 2001, Exhibit 4.11, at updated with data from Fortune, Fortune 500 Industry Rankings: April 14, 2003, Vol.147, No.7, p. F-26; April 5, 2004, Vol. 149, No.7, p. F-26; April 18, 2005, Vol. 151, No.8, p. F-28; April 17, 2006, Vol.153, No.7, p. F-26; April 30, 2007, Vol.155, No.8, p. F-32; 2007 and 2008 numbers from Fortune 500 online at numbers from personal communication with Fortune magazine. NA

LAS MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS, UN PROBLEMA DE NEGOCIO, Y NO SÓLO DE CRISIS ECONÓMICA - Dos sectores con intereses económicos prioritarios en el terreno sanitario, determinantes principales del futuro de los sistemas de salud : - INDUSTRIAS FARMACÉUTICAS Y DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS. - Situación actual de desarrollo y poder económico. -Perspectivas de futuro de desarrollo tecnológico y tendencias de gasto. - EMPRESAS DE SEGUROS SANITARIOS. - Sustituyen a médicos como grupo de poder. - Vinculadas al sector financiero. - Áreas de rentabilidad garantizada y segura. - Menor movilidad que compañías farmacéuticas. -UNA TENDENCIA COMÚN: reforzar sus intereses a través de procesos de fusión (“mergers”) y concentración transnacional.

EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO POR ENCIMA DEL PIB, UN PROBLEMA COMÚN.

EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO DIFERENTE POR PAÍSES…

…Y POR PERÍODOS

ALGUNAS PERSPECTIVAS DESDE FUERA DE LA EVOLUCIÓN Y LA SITUACIÓN EN AMÉRICA LATINA (I) -LOS ORÍGENES MÁS INMEDIATOS -Estados autoritarios o partidos pseudodemocráticos corruptos, ejerciendo sólo “monopolio de violencia”. -Una diferencia marcada de tres niveles de desigualdad económica y protección social (¿30% ó más de economía sumergida?). -Un desarrollo peculiar de sistemas de Seguridad Social para trabajadores “regulares”. -Bases fiscales escasas. -Penetración, propiciada por compañías norteamericanas con apoyo de BID, FMI y otros, de ideas de mejora de sistemas sanitarios a través de medidas de gestión (“managed care”).

ALGUNAS PERSPECTIVAS DESDE FUERA DE LA EVOLUCIÓN Y LA SITUACIÓN EN AMÉRICA LATINA (II) -EVOLUCIÓN MÁS RECIENTE -Crecimiento económico: la “década ganada” latinoamericana frente a la “década perdida” europea. -Reducción de la pobreza; pero ¿aparición de una cuarta clase social de “vulnerables”?. -Un salto progresivo hacia el Estado “benevolente”: creación inicial de Estados de Bienestar (servicios públicos “universales” de salud) y crecimiento del gasto social. - La “transición epidemiológica” y sus efectos, compatible con el mantenimiento de altos niveles de desigualdad. -Primeros enfrentamientos con industria farmacéutica. -Apoyo creciente a “ciudadanía democrática”.

ALGUNOS DATOS SOBRE LA GLOBALIZACIÓN Y LOS SERVICIOS DE SALUD (1) -Apoyo creciente a declaración y ejercicio “universal” del derecho a la protección de la salud (“Tackling universal health coverage”.OMS-Banco Mundial, 2015 ), y posición de cobertura desigual por áreas geográficas.

ALGUNOS DATOS SOBRE LA GLOBALIZACIÓN Y LOS SERVICIOS DE SALUD (1) -Apoyo creciente a declaración y ejercicio “universal” del derecho a la protección de la salud (“Tackling universal health coverage”.OMS-Banco Mundial, 2015), y posición de cobertura desigual por áreas geográficas. -Las paradojas de la globalización: el trilema de Rodrik. - Poder creciente de las empresas multinacionales frente a los Estados. -Reducido papel de las organizaciones supranacionales en protección sanitaria: el caso de la Unión Europea y los episodios más recientes con la crisis económica.

ALGUNOS DATOS SOBRE LA GLOBALIZACIÓN Y LOS SERVICIOS DE SALUD (1) -Apoyo creciente a declaración y ejercicio “universal” del derecho a la protección de la salud (“Tackling universal health coverage”.OMS-Banco Mundial, 2015), y posición de cobertura desigual por áreas geográficas. - Poder creciente de las empresas multinacionales frente a los Estados. -Las paradojas de la globalización: el trilema de Rodrik. -Reducido papel de las organizaciones supranacionales en protección sanitaria: el caso de la Unión Europea y los episodios más recientes con la crisis económica. -Necesidad prioritaria de una nueva regulación global de derecho farmacéutico (patentes; precios; investigación): ¿qué posibilidades?.

ALGUNOS DATOS SOBRE LA GLOBALIZACIÓN Y LOS SERVICIOS DE SALUD (2) -Diferencias en perspectivas de políticas sobre servicios de salud por áreas geográficas y niveles de desarrollo económico: -La defensa del Estado del Bienestar en la Unión Europea: ¿hacia la reducción de cobertura material y poblacional y difusión del modelo de Seguridad Social en contexto de aumento de paro y desigualdades?. -Dificultades para protección sanitaria universal y preferencia de protección de sectores laborales clave para desarrollo económico en países emergentes. -Pérdida de diferenciación de políticas de partidos socialdemócratas, que desarrollaron Estados de Bienestar, frente a conservadores ( el caso de España): ¿qué posibilidad y qué limites de “austeridad expansiva”?.