UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO DIVISIÓN DE CIENCIAS NATURALES Y EXACTAS, CAMPUS GUANAJUATO DOCTORADO Y MAESTRÍA EN CIENCIAS (BIOLOGÍA) FOTOGRAFÍA DEL INTERESADO SOLICITUD DE ADMISIÓN AL PROGRAMA DE: DOCTORADO TRADICIONAL ( ) DOCTORADO DIRECTO ( ) MAESTRÍA ( ) LA SOLICITUD DEBE ACOMPAÑARSE DE: 1. Acta de nacimiento y Clave Única de Registro de Población (CURP) 2. Constancia de domicilio (recibo agua , luz o teléfono) 3. Fotocopia, por ambos lados, de su credencial de elector 4. Carta de la institución de procedencia indicando el promedio (últimos estudios) 5. Certificado de estudios (máximo grado obtenido) 6. Acta del examen profesional o de grado (últimos estudios) 7. Si fue becario de CONACyT, su carta de Liberación o Regularización 8. Curriculum vitae 9. Dos cartas de recomendación académica 10. Carta especificando su interés por el programa de posgrado 11. Dos fotografías tamaño credencial rectangular 12. Boleta de acreditación de 350 y 450 puntos del TOEFL, parala Maestría y Doctorado respectivamente POR FAVOR ENTREGUE FOTOCOPIA DE LOS DOCUMENTOS COMPROBATORIOS DATOS PERSONALES: NOMBRE: ______________________________________________ SEXO: M ( ) F ( ) ESTADO CIVIL: _____________________ FECHA DE NACIMIENTO (día/mes/año):________________ LUGAR DE NACIMIENTO: PAÍS: ______________________ ESTADO: __________________________ CIUDAD: ________________________ CURP: _________________________________ RFC: _____________________ NACIONALIDAD: MEXICANA ( ) OTRA (Especifique): __________________ Correo electrónico_______________________________

- 2 - DATOS DE SUS DEPENDIENTES ECONÓMICOS: PARENTESCO SEXO FECHA DE NOMBRE COMPLETO NACIMIENTO DOMICILIO PARTICULAR: CALLE: ___________________________________ No. _________ Int. __________ COLONIA: _______________________________ CIUDAD: ____________________ DELEGACIÓN O MUNICIPIO:____________________________________________ ESTADO: _________________________________ CÓDIGO POSTAL: __________ TEL. (LADA) : ( )_________ CORREO ELECTRÓNICO: _____________________ DATOS DE UN FAMILIAR PARA AVISAR EN CASO DE ACCIDENTE: NOMBRE: __________________________ PARENTESCO: ___________________ ESTADO: __________________________ CÓDIGO POSTAL: ______________ TEL. (LADA) : ( )_________________ ESTUDIOS: PROFESIONAL: LICENCIATURA EN: ____________________________________ INSTITUCIÓN: ____________________________________________ PROMEDIO: ___________ DISTINCIÓN: _____________________ FECHA DE TITULACIÓN (día/mes/año): __________________ TÍTULO DE LA TESIS (si la elaboró): __________________________________ __________________________________________________________________ SI SE APLICA MAESTRÍA (Nombre del programa): _____________________________________ - 2 -

- 3 - SI HA SIDO O ES BECARIO DE CONACyT: No. de Becario o Registro: __________________ Vigencia: INICIO (día/mes/año): ____________ TERMINO (día/mes/año): ___________ Tramitó la carta de Liberación: Sí ( ) No ( ) o de Regularización: Sí ( ) No ( ) PARA LOS ESTUDIOS QUE PRETENDE REALIZAR HA SOLICITADO OTRA BECA DIFERENTE A LA DEL CONACYT Sí ( ) No ( ), EN CASO AFIRMATIVO Indique Institución otorgante: _________________________________________________ Monto $___________ Fecha de Inicio _____________ Fecha de Término ____________ INFORMACIÓN ADICIONAL: TRABAJOS PUBLICADOS (proporcione la referencia bibliográfica): ______________________________________________________________________ OTRAS ACTIVIDADES (relevantes en investigación: congresos, conferencias, etc..) BECAS OBTENIDAS: SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE LAS QUE ES MIEMBRO: INTERÉS PERSONAL: ______________________________________________________________________ Línea de investigación que desearía desarrollar de las ofrecidas en el posgrado. NOTA: Puede adicionar hojas para contestar de manera completa algunos de los puntos. De ser aceptado en el programa me comprometo a dedicarme de tiempo completo a él, además de cumplir con el reglamento general del programa y los reglamentos particulares de la Institución. Manifiesto que los datos aquí vertidos son verdaderos. FECHA: _________________________ FIRMA:____________________________ - 3 -