El Acceso a las pruebas de tamizaje, diagnóstico y monitoreo en el Perú Patricia Caballero Ñopo, MD,MSc ¿Qué nuevos elementos se deben considerar en un programa de prevención de VIH en el Perú?

Consideraciones iniciales  El acceso a las pruebas de laboratorio se da principalmente a través de los servicios de salud (dentro de los servicios o fuera de ellos como parte del trabajo de campo de intervenciones desarrolladas a través de ellos).  El Instituto Nacional de Salud respalda las intervenciones que dirigen todas las Estrategias Sanitarias Nacionales (VIH/SIDA, TB, Enfermedades Zoonoticas, Enfermedades Metaxénicas, Cáncer, Inmunizaciones, etc) para:  Tamizaje, confirmación y seguimiento de casos  Vigilancia basada en el laboratorio (Ej. Vigilancia de resistencia a drogas ARV)  Toma de decisiones en las intervenciones (Ej. Evaluación de costo-efectividad)  Monitoreo de intervenciones (Ej. Estudio de la cascada en cohorte VIH, Evaluación de eficiencia técnica del tamizaje en gestantes en CMI)

Consideraciones iniciales  En la medida en que las poblaciones accedan a los servicios de salud y/o a las intervenciones que se desarrollen a través de estos, tendrán acceso a las pruebas para el tamizaje, diagnostico y monitoreo.  Elección de los métodos (pruebas rápidas, duales, ELISA, PCR, cultivos, etc)  Capacidad de los laboratorios (desempeño vs oportunidad): hospital, CERITSS, UAMP  Financiamiento de las pruebas, equipos, etc.  Entrenamiento del personal (pruebas intra-lab, extramuros, consulta externa)  Control de calidad de laboratorios (programa)  Sistemas de información

Elección del método: las estrategias para brindar acceso dependerán del método elegido  Pruebas rápidas (descentralizada, no requiere equipamiento, si organización y entrenamiento)  ELISA (descentralizada)  IFI (descentralizada en algunos laboratorios regionales y hospitales)  WBLOT / LIA (centralizada en algunos laboratorios)  PCR DNA (centralizada en INS)  CD4 ( descentralizada a macro regiones)  CARGA VIRAL (centralizada en INS)  GENOTIPIFICACION (centralizada en INS)

¿Cómo son útiles las pruebas para prevenir el VIH y que nuevos elementos se pueden considerar?  Útiles para el acceso a la consejería y educación  Útiles para el acceso a la atención integral  Útiles para el Dx temprano de niños nacidos de madres seropositivas  Oportunidades para mejorar la intervención(mejorar la oferta):  Pruebas centralizadas  Tiempo prolongado para concretar DX : IFI, LIA  Tiempo prolongado para CD4, CVIRAL, PCR-DNA  Útiles para el acceso a un esquema de antiretrovirales adecuado: Prueba de Genotipificacion del VIH con método in-house

Financiamiento de las pruebas: factor importante para la sostenibilidad de una intervención  Presupuesto por resultados (PPR)  Seguro Integral de Salud (SIS)  Recursos propios  Grant  Donaciones de agencias  Factores importantes para una intervención:  Eficiencia en el gasto de recursos públicos  Mecanismos establecidos para evaluar eficiencia de la intervención en función a los recursos invertidos (Inputs= recursos invertidos, Outputs=Indicadores de la intervención)

Entrenamiento del personal: el entrenamiento es integral  Pruebas dentro del establecimiento: laboratorio, consultorio, sala de partos, sala de emergencias, hospitalización.  Pruebas fuera del establecimiento: extramuros, lugar elegido según intervención para lograr detección temprana en poblaciones que no acceden a los servicios de salud. o Perfil de la persona (¿Quien?) o Directivas del procedimiento, algoritmos (¿Cómo?: ¿se enviaran muestras?, ¿se procesaran in situ?,¿se procesan cada día, cada mes, según capacidad?) o Sistema de información o Consejería o Control de calidad o Reporte de un resultado (Ej. ¿Como reporta un resultado un personal entrenado que no trabaja en el laboratorio?, ¿Cómo es este incluido en la historia clínica? o ¿Cómo se reportan resultados dentro de una intervención?

Sistema de información: Netlab  Nuevo sistema de información para la intervención: registro de resultados de laboratorio  Uso del sistema existente: Netlab  Atributos: o Nacional o Vía internet o Confidencialidad o Flexible o Registro y lectura de resultados desde cualquier ubicación o Oportuno para toma de decisiones

La medición del acceso y la retención: utilización de los servicios de salud  El TARGA es un ejemplo de intervención  La medición del CD4: factor importante para el acceso al TARGA  En la medida que las personas accedieron a la prueba CD4 en el país, accedieron al TARGA a través de los servicios de salud.  Acceso con o sin “oportunidad” si CD4<200?  En la medida que los pacientes son evaluados con controles semestrales completos (incluye CD4 y carga viral), conocemos su nivel de retención con los servicios de salud.  Podemos medir otros indicadores de respuesta clínica de la intervención: Ej.tiempo de demora hasta alcanzar supresión viral, duración de la supresión viral (útil en la prevención de farmacorresistencia), incremento del CD4.

¿Cuál es la duración de la supresión viral?  Nuestro estudio ha propuesto evaluar la duración de la SV teniendo como punto de partida el momento en que el paciente alcanza un control de carga viral con valor 400).  Se analizaron los datos registrados de todos los pacientes que accedieron al programa TARGA entre 2004 y 2006 y se realizó el seguimiento de sus controles hasta fines del 2012.

Diagrama de flujo de elegibilidad de los pacientes con VIH en el estudio

Indicadores Clínicos Basales de los Pacientes en Tratamiento. Perú Enrolados durante (N=5142) Respondedores (N=4530) No Respondedores (N=612) Total n%n% Carga Viral basal (Log) < %403.8% % %2028 > %1848.9%2056 CD4 basal < %1565.7% % %1367 > % %1060

Indicadores útiles a partir del Sistema de información rutinario (Netlab) (a) razón del valor CD4maximo/CD4 basal que mide el incremento o recuperación inmunológica; (b) porcentaje de controles de CD4 ≤100 y ≤200, lo que podría ser muy útil para indicar presencia de falla inmunológica, de acuerdo a las guías clínicas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud; (c) porcentaje de controles de carga viral <400 copias, (d) el tiempo medio del intervalo entre controles, útiles para medir la retención del paciente (e) Tiempo de demora hasta alcanzar supresión viral

Duración de la supresión viral (Tasa de supervivencia acumulada) en pacientes RESP (N=4530)

Indicadores clínicos de seguimiento en RESP: Intervención TARGA (hasta el 2012) Respondedores (N=4530) n% CD4 Nadir (min) < % % > % Razón CD4Max / CD4 Basal ≤ % > % > % > % %controles con Carga viral<400 (supresión viral)≤ % % % % Tiempo de demora hasta supresión viral (meses)≤ % % % % > % Tiempo medio del intervalo entre controles (meses)≤ % > % > %

Modelo de Cox Múltiple Modelo No AjustadoModelo Ajustado Variable PredictoraHazard Ratio (95% IC) Sexo F1.00 M0.84( )**0.85( )* Edad (años) ( )***2.44( )*** ( )*1.56( )** ( )1.32( ) ≥ Razón CD4max/CD4 basal ≤11.00 > ( )***0.62( )*** > ( )***0.34( )*** >50.31( )***0.26( *** CD4 Nadir (células/mm3) < ( )***0.55( )*** > ( )0.54( )*** Establecimiento de Salud Hospital público0.39( )***0.41( )*** Hospital Militar0.37( )**0.43( )* Institución Privada0.34( )***0.36( )*** S. Salud Cárceles1.00 *Valor p<0.01, ** Valor p<0.001 y *** Valor p=0.0000

Conclusiones  La principal contribución del estudio es proveer evidencia de la utilidad del indicador de respuesta virológica (frecuencia y duración) para contribuir con la intervención del TARGA.  Asimismo identifica variables basales y de seguimiento asociadas con la interrupción de la supresión viral, que son insumos para futuros estudios que permitan validar criterios predictivos.  Propone nuevos indicadores para evaluar la recuperación inmunológica y la retención en servicios de salud.  Demuestra la factibilidad de usar los datos de un sistema de información rutinario para monitorizar la intervención.  Estas contribuciones pueden de modo integrado formar parte de una intervención que desarrolle el Ministerio de Salud para mejorar la sostenibilidad de la Supresión Viral.

Otras preguntas en estudio actual  ¿Cuál es la prevalencia de casos con ingreso tardío y la prevalencia de casos con pobre nivel de retención en la cohorte inicial de pacientes del programa TARGA en Lima y Callao?  ¿Cuál es el efecto del nivel de prevalencia y retención sobre los indicadores clínicos de respuesta al tratamiento?