El Aborto en el segundo trimestre y la Anencefalia CRISTIÃO ROSAS Comité de Derechos Sexuales Y Reproductivos / FLASOG Comisión de Violencia Sexual / FEBRASGO Global Doctors For Choice / Brasil

Normal, Merocrania e Anencéfalo Anencefalia: És la ausência total o parcial del encéfalo y de la calota craniana.

Diagnóstico Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 – 2/1000 embarazos. 50% de los casos de EOTN – anencefalia. cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical Task Force on Anencephaly, 1990). Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay atividad cortical – corresponde a muerte cerebral. Willians, Tratado de Obstetrícia, 20ª Ed., Editora Guanabara-Koogn, 2000 WHO: Anencephaly Status,2005

O feto anencéfalo és un natimorto cerebral. Conselho Federal de Medicina / Brasil – Resolução 1752/2004

Diagnóstico “El diagnóstico de la anencefalia és 100% seguro através de la ecografia realizada a la 12ª semana de embarazo” “El diagnóstico és efectuado con 100% de precisión, no ocurriendo falso-positivos, como demonstrado por diversos estudios” (Johnson et al, 1997; Isaksen et al, 1998; Lennon & Gray, 1999; Boyd et al, 2000; Rankin et al, 2000; Chatzipapas et al, 1999; Birnbacher et al, 2002; Aubry et al, 2003; Norem et al, 2005; Richmond & Atkins ,2005; OMS, 2009).

ANENCEFALIA El impacto psíquico és devastador para las mujeres Lloro fácil, Tristeza profunda, Frustración, Indignación, Culpa, Sofrimiento, Pensamientos de muerte.

ANENCEFALIA Impacto sobre la salud mental Depresión riesgo ( 8 veces mayor) Stress psíquico Angústia Culpa Pensamientos de suicídio Fixación enla imagenen fetal Sofrimiento y tristeza profunda Termination of Pregnancy for Fetal Abnomality incompatible with Life: Women´s Experiences in Brazil.Reproduticve Health Matters Costa e Cols 2005

Manutención del Embarazo de Fetos Anencefálicos aumentan los riesgos Maternos Polihidrâmnio (50% de los casos) Embarazo prolongado (18% de los casos) Apresentación pélvica y de face – implicaciones (25% de los casos) Wallenburg HC, Wladimiroff JW. The amniotic fluid: polyhydramnios and oligohidramnios. J Perninat Med 1977; 5(6): 233-43 Romero Rojas N, Sanvhes GL, Pimentel S. Anencefalia. Fronteras med 1995; 122:31.

Manutención del Embarazo de Fetos Anencefálicos aumentan los riesgos Maternos Descolamiento prematuro de placenta (3 veces mayor) 1 Distócia bi-acromial (6 veces mayor) 1 Ruptura prematura de membranas (3 veces mayor) 1 Retención de placenta (NC) 2 Atonia uterina (NC) 2 Comparado com gestações normais NC – não conhecido

Riesgos y complicaciones obstétricas ANENCEFALIA Riesgos y complicaciones obstétricas Polihidrâmnio 50% Óbito intra uterino 23,3% Apresentación anomalas 46% Partos de emergencia 29,2% Histerectomias pós parto 5% Anencephaly and Pregnancy outcome in Iran Gynaecol Obstet, invert, Hitomi e col 2007

Riescos y complicaciones obstétricas ANENCEFALIA Riescos y complicaciones obstétricas Partos de anencéfalos em 80 pacientes (Unifesp) Óbito intra uterino 7% Transfusión de sangre 4,8% Histerectomia 4% Sin intercorrencias 2,8% Abrahão, A R- Gestação de fetos anencefálicos, fatores de risco, diagnóstico e impacto, 2000.

La manutención del embarazo eleva el risco de morbi-mortalidad materna “La decisión por la interrupción se dá a partir del deseo de minimizar el sofrimiento, cuando la opción és tomada de forma consciente, por medio de reflexión y revisión de creencias y valores”. BENUTE Gláuci Rosana Guerra, NOMURA Roseli Mieko Yamamoto, KASAI Keila Endo, DE LUCIA Mara Cristina Souza, ZUGAIB Marcelo. O aborto por anomalia fetal letal: do diagnóstico à decisão entre solicitar ou não alvará judicial para interrupção da gravidez. Revista dos Tribunais. 859, São Paulo, ano 96, p. 485-509, maio 2007.

Mantener el embarazo aumenta el riesgo de morbi-mortalidad materna “El parto de un feto portador de severas malformaciones puede traer agravos físicos y mentales a la mujer y la família”. “És antiético negar al casal progenitor la possibilidad de evitar esa situación, y recomendó que, em los países donde esa prática és legalmente aceptable, deve ser ofrecida la antecipación terapéutica del parto siempre que una malformación congénita incompatible con la vida sea identificada durante la avaliación pré-natal” FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. Ethical aspects concerning termination of pregnancy following prenatal diagnosis. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Jul;102(1):97-8.

Médicos que atendieron mujeres embarazadas con fetos anencefálicos y deseavan interrompir el embarazo Diniz D., e col., A magnitude do aborto por anencefalia: um estudo com médicos Ciência & Saúde Coletiva, 14 (Supl 1. 1) : 1619 a 1624, 2009

Mujeres que conseguiram autorización judicial para interrompir el embarazo Diniz D., e col., A magnitude do aborto por anencefalia: um estudo com médicos Ciência & Saúde Coletiva, 14 (Supl 1. 1) : 1619 a 1624, 2009

Caso 1 – (Abril 2012) 32 años, em Trabajo de parto, III Gesta, II Partos Normales, Feto Anencefálico Vivo y Polidrâmnio acentuado ( AU: 45 cm) Hizo todo el Pre-Natal desde el início del embarazo y No recibió ninguna información sobre los riesgos de agravo a salud y la posibilidad de ILE No fué acompañada por Psicologia En fasis final del parto, ruptura (explosión) de la bolsa, Parto pélvico - natimorto, DPP, Atonia Uterina, Chock por Hemorragia pós-Parto, Anemia aguda ( Hgb: 4,0 g), Histerectomia, coagulopatia, Politransfusión, Coma ( 6 dias em CTI) Alta en lo 10º dia.

Caso 2 – (Agosto/2012) 17 años, I Gesta, Inicia Pré-natal Hace Ecografia: 17 semanas y Anencefalia Sola en la Internet: Verifica que no hay prognóstico fetal, los riesgos maternos y su derecho a ILE Solicita antecipación de la consulta de Pré-Natal Nueva Ecografia: 23 semanas y Anencefalia Retorna a UBS com la madre y solicitan encaminamiento para ILE Llega con 24 5/7 semanas, atención multidisciplinária y assina consentimiento informado para ILE Indución com Misoprostol, que no responde. Programa-se feticídio (feto muerto), en 24 horas Ruptura espontanea de membranas y expulsión de feto con 575 g. Hay retención placentária , Extracción placentária y Legrado uterino, alta 2º.

Caso 3 ( Agosto 2012) 13 años, náuseas, vómitos y dolor bajo vientre, procura AMA, Clínico General dice a la madre al palpar el abdomen: “ Su hija está com verminosis, hay que hacer examen protoparasitológico de fezes y prescribe anti-eméticos” En la UBS, la Enfermera solicita Teste gravidez: + Se descubre que la menor está embarazada víctima de violación del padrasto, que la “cuida” enquanto la madre sale a trabajar Solicitan Ecografia (19/07/12): 23 4/7 semanas y Anencefalia La encaminan a BO y Hospital para ILE Nueva Ecografia (20/08/12): 27 4/7 semanas, Anencefalia, Labio leporino bilateral, Raquiesquise, Flexión acentuada coluna, no se verifica estomago fetal, Polidramnio acentuado, AU: 31 cm.

La barrera médica Caso 3 ( Agosto 2012)

FRIENTE AL ABORTO LEGAL EL PROBLEMA DEL MÉDICO FRIENTE AL ABORTO LEGAL Hábito de defender o embrión o el feto Temor de ser procesado por infringir la ley y el código de ética Temor de ser discriminado por colegas y la sociedad Desconocimiento de los Derechos Sexuales y Reproductivos, Normas y Reglamientos.

EL PROBLEMA DEL MÉDICO FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE y ANENCÉFALO Desconocimiento de los agravos y riesgos a la salud física y mental de la mujer Temor de tener complicaciones y de la morbi-mortalidad materna No tiene entrenamiento para ILE del 2º Trimestre ( Interrupción Cirúrgica o Medicamentosa)

EL PROBLEMA DEL MÉDICO FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE y ANENCÉFALO Aceso no facilitado a Misoprostol en LAC No hay Mifepristona en LAC ( excepción en Mexico) Faltan Protocolos de las Sociedades Científicas GO para ILE en 2° Trimestre y en Anencefalia

EL PROBLEMA DEL MÉDICO FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE y ANENCÉFALO Problemas estruturales de aceso en los Sistema de Salud Falta definición de Centros de Referencia para ILE 2º Trimestre y Contra-referencia Objeción de consciencia más significativa y profunda en ILE de 2° Trimestre “BARRERA SILENCIOSA”

Aborto en el segundo trimestre “Tan pronto como sea posible y tan tarde como sea necesario” cristiao@terra.com.br