Historia Clínica Informatizada Acceso a los datos de salud Centro de Capacitacion Judicial Santa Fe DERECHO E INFORMÁTICA-SU INSERCIÓN A LA JUSTICIA Rosario 2015 Eduardo Molina Quiroga

Historia clínica Es el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

Su defectuosa confección invierte carga prueba Importancia HC La HC tiene un alto valor probatorio en juicios por mala praxis Es importante para demostrar (o no) relación causalidad hecho médico-daño No es concluyente por sí sola Su defectuosa confección invierte carga prueba Responsabilidad custodia establecim.

Documento Es un objeto con una significación determinada que permite “representar” un hecho o manifestación de voluntad con posterioridad a su ocurrencia

En la historia clínica se debe asentar: Asientos En la historia clínica se debe asentar: a) La fecha de inicio de su confección; b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar (nombre y apellido del paciente, Nº documento nacional de identidad, pasaporte o cédula, su sexo, su edad, teléfono, dirección y los antecedentes sociales, y/u otros importantes para su tratamiento.); c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes ( fecha y la hora de la actuación) e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los hubiere; f) En el caso de las historias clínicas odontológicas, éstas deben contener registros odontológicos que permitan la identificación del paciente;

En la historia clínica se debe asentar: Asientos En la historia clínica se debe asentar: g) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

En la historia clínica se debe asentar: Asientos En la historia clínica se debe asentar: Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e), f) y g) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria. Para el caso del inciso f) debe confeccionarse el registro odontológico, integrante de la historia clínica, en el que se deben individualizar las piezas dentales del paciente en forma estandarizada, según el sistema dígito dos o binario, conforme al sistema de marcación y colores que establezca la reglamentación.

Integridad Forman parte de la historia clínica: los consentimientos informados las hojas de indicaciones médicas las planillas de enfermería los protocolos quirúrgicos las prescripciones dietarias los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas en cada caso se debe acompañar un breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

Unicidad La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado, debe identificar al paciente por medio de una "clave uniforme", la que deberá ser comunicada al mismo

La historia clínica es inviolable. Inviolabilidad La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia Son depositarios. Deben instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones del Código Civil, sobre depósito, y normas concordantes. La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.

Historia clínica informatizada El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren: La preservación de su integridad, su autenticidad, Su inalterabilidad, Su perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma.

Requisitos (art. 13 ley 26529 accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

Exigencias del documento Inalterabilidad (por su efecto de reproducir en el tiempo) Autenticidad (cuando no ha sufrido alteraciones tales que varíen su contenido) Durabilidad (cuando el soporte garantiza que no habrá modificaciones irreversibles, o que si las hay dejarán huella) 13

El documento digital o electrónico Es un conjunto de impulsos eléctricos Que recaen en un soporte de computadora Y que sometidos a un proceso Permiten su traducción a lenguaje natural Por intermedio de un monitor o una impresora. 14

Documento Digital Es una secuencia de números. 0010010010010101001001001001010 Puede Contener (representar): Texto Voz y Sonido Imágenes (fotos) Videos

Como se digitaliza ? EJ A= 65 , B= 66 etc. Si se trata de texto, mediante un código (tabla ASCII de conversión) en la que a cada letra o símbolo del alfabeto, le corresponde un número. EJ A= 65 , B= 66 etc. La palabra Justicia quedaría convertida (digitalizada) así: 74 117 115 116 105 99 105 97

Pòr ej., la palabra “Justicia” quedaría representada así: Numeración Binaria En lugar de usar nuestros números con diez simbolos: 0,1,2,3,.....9 , se usa una numeración (Binaria) con solo dos símbolos : 0 y 1 Pòr ej., la palabra “Justicia” quedaría representada así: (en lugar de 74 117 115 116 105 99 105 97) 1001010 1110101 1110011 1110100 1101001 1100011 1101001 1100001 Así es como realmente se almacena en medios magnéticos, electrónicos y ópticos y así tambien se transmite al cyberespacio.

Qué es un documento digital 00101010101101000111100 11100000101010101010101 representación digital de actos o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijación, almacenamiento o archivo Un documento digital también satisface el requerimiento de escritura

HCD con firma digital La historia clínica informatizada deberá adaptarse a lo prescripto por la Ley Nº 25.506 (art. 13 dec.reglam 1089/2012)

HCD con firma digital Firma digital es un bloque de caracteres que acompaña a un documento o fichero acreditando quien es su autor (autenticación) y que no ha existido ninguna manipulación posterior de los datos (integridad).

HCD con firma digital Para firmar “digitalmente” un documento electrónico, su autor utiliza su propia clave secreta (sist. criptográfico asimétrico), a la que él solo tiene acceso, lo que impide que pueda después negar su autoría (no revocación), lo que se verifica mediante una clave pública.

Requisitos firma digital Pertenecer únicamente a su titular. Encontrarse bajo su absoluto y exclusivo control. Ser susceptible de verificación. Estar vinculada a los datos del documento

Requisitos firma digital Se entiende por firma digital al resultado de aplicar a un documento digital un procedimiento matemático que requiere información de exclusivo conocimiento del firmante encontrándose esta bajo su absoluto control. La firma digital debe ser susceptible de verificación por terceras partes de modo tal que dicha verificación simultáneamente permita identificar al firmante y detectar cualquier alteración del documento digital posterior a su firma.

Criptografía Criptografía Simétrica Criptografía Asimétrica Clave Pública Privada Pública Pública Privada

A qué se llama Firma Electrónica conjunto de datos electrónicos integrados, ligados o asociados de manera lógica a otros datos electrónicos utilizado por el signatario como su medio de identificación, que carezca de alguno de los requisitos legales para ser considerada firma digital.

Ventajas HC Informatizada La creciente demanda de información adecuadamente estructurada, en combinación con un marcado desarrollo en la ciencia computacional, justifica y requiere la implementación de Historias Clínicas informatizadas o digitales (HCD)

Ventajas HC Informatizada La digitalización permite mejorar la legibilidad, la accesibilidad y la estructura de la información,

Ventajas HC Informatizada aunque demanda cuidados especiales en la recogida de datos

Datos de salud Datos personales: información de cualquier tipo referida a los pacientes, en su condición de tales. Datos sensibles: datos personales que revelan origen étnico, opiniones políticas, convicciones religiosas, filosóficas o morales. afiliación sindical e información referente a la salud o a la vida sexual.

Respeto intimidad Es un deber de los profesionales de la salud y de las instituciones asistenciales el respeto de la intimidad de los pacientes y de la autonomía de su voluntad, en toda actividad médico-asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente y en especial respecto a sus datos sensibles.

Confidencialidad El paciente tiene derecho a que todo aquello que llegare a conocimiento de los profesionales de la salud o sus colaboradores con motivo o en razón de su ejercicio, y de quienes manipulen su documentación clínica no se dé a conocer sin su expresa autorización

Confidencialidad salvo los casos que la ley que se reglamenta u otras leyes así lo determinen, o que medie disposición judicial en contrario o cuando se trate de evitar un mal mayor con motivo de salud pública. Todos estos supuestos, en los que proceda revelar el contenido de los datos confidenciales, deberán ser debidamente registrados en la historia clínica y, cuando corresponda, ser puestos en conocimiento del paciente, si no mediare disposición judicial en contrario.

Confidencialidad El deber de confidencialidad es extensivo a toda persona que acceda a la documentación clínica, incluso a quienes actúan como aseguradores o financiadores de las prestaciones. Responde por la confidencialidad no sólo el profesional tratante sino la máxima autoridad del establecimiento asistencial, y de las instituciones de la seguridad social o cualquier otra instancia pública o privada que accede a la misma

Acceso a HC A solicitud del legitimado se debe entregar un ejemplar de HC en forma impresa y firmada por el responsable autorizado a tales efectos

Acceso a HC El paciente y su representante legal o quienes consientan en nombre del paciente por representación podrán requerir la historia clínica por sí mismos, sin necesidad de expresión de causa

Acceso a HC El cónyuge, conviviente o los herederos universales forzosos sólo podrán requerir la entrega de una copia de la historia clínica presentando autorización escrita del paciente

Negativa de HC Vencidos los plazos previstos sin que se satisfaga el pedido, o evacuado el informe de la Historia Clínica éste se estimará insuficiente, quedará expedita la acción de protección de los datos personales o de hábeas data prevista en la Ley Nº 25.326, sin perjuicio de las sanciones que correspondan al establecimiento de salud respectivo.

Negativa de HC Art. 14: El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergenciao.

Copia de resguardo de la HC El depositario debe disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo

Copia de resguardo de la HC Esta copia debe revestir todas las formalidades y garantías que las debidas al original

Entrega de las copias HC Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester

Acción exhibición HC Todo sujeto legitimado frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica Tiene una acción directa de "habeas data" a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla

En jurisdicción nacional está exenta de gastos de justicia. Acción exhibición HC Este HD tendrá el proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional está exenta de gastos de justicia.

Acción Habeas data (acceso) Es una acción equiparable al amparo Ley 25326 Ley 4360 Chaco Ley 1845 C.A.B.A. Ley 3794 Misiones Ley 4244 Chubut Ley 3246 Río Negro, entre otras.

Sanciones administrativas Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder Los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la ley 26529 constituyen falta grave por parte de los profesonales y responsables de los establecimientos asistenciales Ámbito Nacional: ley 17132 (arts. 125 a 129). Régimen legal del ejercicio de la medicina de cada jurisdicción

Muchas gracias. emquiroga@jusbaires.gov.ar PREGUNTAS ? Muchas gracias. emquiroga@jusbaires.gov.ar