UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA Unidad de competencia I MANEJO DELICADO DE TEJIDOS Y HEMOSTASIS MVZ.Esp. Cert. Desiderio Rodríguez Velázquez .

PROPOSITO DE LA UNIDAD El alumno conocerá y comprenderá los conceptos básicos de la cirugía, para posteriormente reconocerlos en la actividad quirúrgica práctica

Introducción Una herida o una lesión corporal provocada por el cirujano altera la continuidad normal de las estructuras, por ello, el uso de técnicas adecuadas permite reparar los tejidos de la manera mas fisiológica.

Es también importante la monitorización, registro y evaluación de las constantes fisiológicas que permiten al cirujano conocer el estado homeostático de su paciente.

El régimen para evaluar a un paciente depende de varios criterios: Anormalidades fisiológicas Cambios esperados en anestesia y cirugía Magnitud del cambio fisiológico que se espera en el paciente posoperatorio.

Generalidades William S. Halsted. Primer cirujano en evidenciar la importancia del manejo delicado de los tejidos durante los procesos quirúrgicos. A partir de este criterio, se evita la formación de edemas y seromas, así como el exceso de tejido necrosado, el cual retardaría o imposibilitaría la recuperación del paciente.

La asepsia es otro factor importante que previene infecciones, esto implica medidas disciplinarias dentro del quirófano, así como la preparación del paciente y la sala del postoperatorio. Las técnicas asépticas son métodos y prácticas que previenen la contaminación en la cirugía. Involucran el ambiente quirúrgico, el quirófano, el persona y el equipo quirúrgico.

Es imposible eliminar todos los microorganismos de una herida o de un campo estéril, sin embargo, las técnicas asépticas limitan la exposición del paciente a éstos. En muchas ocasiones, el uso de antisépticos previos a la cirugía o de procedimientos diagnósticos ha permitido mejorar la calidad de la cicatrización de los tejidos

Instrumental quirúrgico y estabilización de tejidos.

Entre el instrumental quirúrgico se encuentran las diferentes pinzas de disección como las de Adson, Brown Adson Cooley y De Bakey.

Los tejidos densos se manejan con pinzas de dientes o estrías, en los tejidos mas suaves se usan las de punta lisa. Ambas se utilizan para la estabilización de los tejidos durante la incisión o la sutura, para separarlos con fines de exposición o escisión y para sujetar los vasos en la electrocauterización o electrocoagulación.

Además sirven para ligaduras, extracción de agujas del tejido, comprimir compresas y sujetar la gasa para limpiar la sangre.

Existen otros instrumentos para estabilizar tejidos, como las pinzas de Allis, que son atraumáticas y se utilizan para sujetar la porción interna de la piel.

Pinzas de Rochester-Carmalt, usadas para la histerosalpingo ooforectomia. Las de Satinski, para los vasos grandes y el pulmón.

Exposición quirúrgica. La exposición quirúrgica ideal en una región determinada requiere de una separación de tejidos visible para hacer la intervención deseada, así como la correcta longitud de la incisión, pues facilita la manipulación y reduce al mínimo el traumatismo.

Durante la intervención, la herida quirúrgica y los diferentes tejidos expuestos se deben mantener irrigados y succionar los diferentes líquidos.

El lavado se efectúa con soluciones fisiológicas (Hartmmann o solución salina); con esto se eliminan residuos de tejidos, sangre (o coágulos), que reducen las infecciones postoperatorias y mantiene húmedo el tejido.

Irrigación y succión. Irrigación: Se realiza por medio de un sistema simple de presión moderada proporcionado por una jeringa de 35-40 ml y una aguja calibre 19. Succión. Se lleva a cabo por medio de un vacío regulado de 80 a 120 mmHg y con aspiradores con boca de pool.

Se debe mantener la temperatura corporal del paciente durante la cirugía, suministrando líquidos tibios, de manera tanto endovenosa como por medio de lavados quirúrgicos. Las mesas para quirófano se cubren con material aislante de frío, o bien, se utilizan mesas térmicas, donde se controla la temperatura.

RESPUESTA TISULAR AL TRAUMA Comprende la fase de inflamación necesaria para la reparación del tejido. El proceso de inflamación libera varias enzimas capases de degradar proteínas. El tejido conectivo local es susceptible a destruirse por acción de las proteasas. El detritus necrótico y las células lisadas se acumulan y provocan un absceso.

La manipulación delicada de los tejidos, la tensión cuidadosa de la hemostasis, las suturas propicias y las técnicas asépticas son muy importantes en la fase inflamatoria pos-quirúrgica.

La mala manipulación de tejidos puede traer como consecuencia un granuloma pos-operatorio por: Contaminación de la herida por talco de guantes, materiales de sutura no absorbibles como la seda y el algodón que además inducen una reacción al cuerpo extraño.

INFECCIONES QUIRURGICAS Estas son de etiología variada pero principalmente se dan por perforaciones en piel, TGI y urinario que acarrean las bacterias hacia los tejidos. Se presentan por la deficiencia asepsia durante los procedimientos quirúrgicos.

Otras causas: Excesiva tensión de los separadores. Ligaduras mal realizadas. Cuerpos extraños. Espacios muertos.

Infecciones no relacionadas con el procedimiento quirúrgico Fiebre y depresión pos-operatoria: Parvovirus, distemper, rinotraqueitis, leucopenia felina, entre otras.

Infecciones por implante de prótesis Hospitalización prolongada Manipulación exagerada de los tejidos Llevar microorganismos exógenos al lugar de infección.

Cierre de heridas y suturas

El cierre se consigue utilizando: pinzas de disección y portaagujas. El material de sutura desempeña un paple muy importante en las infecciones posoperatorias. Según el material se obtienen diferentes grados de reacción hística a la contaminación.

Suturas de acero y polipropileno: producen una reacción menor en presencia de una infección que las suturas trenzadas (ác. poliglicólico y poliglactin 910) Cuando se tratan quirúrgicamente tejidos se debe tener cuidado en la manipulación, selección, esterilización y ubicación de los materiales. Un criterio inapropiado causa infección y rechazo.

Las suturas intervienen en la circulación, ya que se emplean para interrumpir vasos sanguineos o para mantener la herida yuxtapuesta y permitir la cicatrización. Presión excesiva o disposición muy estrecha, la herida se abre por la necrosis en el espacio del material empleado.

Ésta es consecuencia de la isquemia de tejidos incrementada por la inflamación durante el posoperatorio. Se debe utilizar el menor número posible de suturas para cerrar o aproximar la herida, debido a la combinación de los efectos indeseables de la presencia de un cuerpo extraño con la interferencia de la circulación

Clasificación de suturas según algunos factores Áreas anatómicas. Tendencia a provocar aposición, inversión y eversión de tejidos. Capacidad para neutralizar las fuerzas de tensión. Continua o interrumpida. Perforantes y no perforantes.

Hemostasis

El hematoma es la complicación técnica que más se relaciona con la infección. Los VS sangrantes se ligan para no afectar el tejido adyacente. Se debe utilizar material fino para evitar la necrosis de una gran masa de tejido al cierre.

El sangrado en capa se controla con baja presión, utilizando compresas de gasas después de la incisión . Éste método es atraumático y no deja material extraño en la herida. Se utilizan otros métodos en vasos mayores como pinzas hemostáticas, ligaduras o electrocauterio que cierran la luz del vaso.

Pinzas hemostáticas Aplastan el tejido en el punto de aplicación. Tienen estrías para que el hemostato se aplique y quede en posición, y como lesiona la pared vascular activa la coagulación.

Las técnicas idóneas para realizar la hemostasia dentro de la manipulación delicada de los tejidos son: Seleccionar hemostato más pequeño capaz de llevar a cabo la hemostasis. Los hemostatos curvos facilitan la visibilidad y la colocación de los instrumentos . Dirigir la punta contra el vaso para que la pinza quede perpendicular a la superficie sangrante durante la aplicación.

Usar la punta no las mandibulas para sostener la menor cantidad de tejido, de preferencia solamente el vaso sangrante. Colocar las pinzas de manera que caigan laterales a la incisión, con la parte cóncava de la punta curva hacia abajo.

Grapas vasculares y ligaduras Método más seguro para lograr hemostasis de vasos que no requieren reparación primaria. Las grapas se colocan fácil y rápidamente por medio de un aplicador semejante a un portaagujas. Sus inconvenientes son que se sueltan con más frecuencia y quedan como cuerpo extraño.

Las ligaduras son los más frecuentes. Son las más apropiadas para la oclusión de vasos multiples y de pedículos de tejido vascular. Su principal inconveniente es que su tiempo de aplicación se prolonga más que el de los otros métodos.

Los materiales más utilizados para ligaduras son: polidioxanona, poliglactin 910 y ácido poliglicolítico. Se atan con nudos de marinero excepto el primero que es de cirujano. Los vasos mayores aislados deben tener ligaduras dobles.

Cauterización Método menos recomendable para un manejo delicado, ya que provoca necrosis. Existen dos tipos: monopolar y bipolar. Bipolar: disminuye el riesgo de una lesión accidental a los tejidos próximos, necesita menos corriente para conseguir el mismo efecto coagulante. Sus ventajas incluyen mayor rapidez y no deja material extraño.

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