Medicina de emergencia basada en la evidencia mebe de emergencia basada en la evidencia mebe catástrofes catástrofes MeCaBE A. Serrano Moraza M. J.Briñas Freire

Definition Evidence-based disaster medicine z The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the management of disasters Badenoch D. Evidence-based Medicine Toolkit. BMJ Books 2002 Jeffrey Arnold, MD Yale New-Haven Health. Connetticut-USA. Office of Emergency Preparedness Medical Director Alfredo Serrano-Moraza, MD SUMMA 112, Madrid-Spain Medicina de Emergencia Basada en la Evidencia MEBE

1. ¿ Qué leer ? 2. ¿ Dónde buscar ? 3. ¿ Qué creer ? 4. ¿ Qué hacer ? FBO Búsqueda de información útil y relevante Seminario búsquedas y metodología MEBE. Servicio Contra Incendios y Salvamento. Ciudad Real,

1. ¿ Qué leer ? Problema inicial: DEFINIR LAS NECESIDADES 1. Resolver los problemas cotidianos 2. Mantenerme actualizado ¿ Qué información necesito ? Aprender de nuestros errores debe tener prioridad sobre la adquisición de nueva información McIntyre N, Popper K. Br Med J 1983; 287:

Lo que sabemos sobre catástrofes e incidentes con múltiples víctimas ¿De dónde proviene? Meta-analysis RCTs Cohort studies Case-control studies Some other trials Retrospective studies Las simulaciones por ordenador tienen validez limitada Alguien me dijo que… Los ensayos prospectivos no son éticos ni posibles La mayor parte de evidencia disponible proviene de estudios retrospectivos sobre datos acumulados de incidentes pasados para editores médicos MeCaBE para elaborar recomendaciones operativas para crear herramientas más potentes De especial importancia…

¿ Por qué utilizar aquí el método basado en la evidencia ? z Riesgo creciente en todo el mundo z Más riesgos, más vulnerabilidad z Existe la MEBE z Proporciona una de las mejores herramientas para la toma de decisiones z Es realista z Detecta, y a menudo evita, los errores más frecuentes z Promueve un uso adecuado de los recursos (ej: localización)

¿ Por dónde comenzar... ? Cuando teníamos las respuestas, nos cambiaron las preguntas Jan Stage, Comenzaremos por el principio

Una cuantas preguntas sobre catástrofes © Jeffrey Arnold, MD

¿ Verdadero o falso ? Las víctimas presentes en los desastres suelen verse afectadas por el pánico A.Verdadero B.Falso P

B. Falso. La mayoría de las víctimas no sufren pánico YearDisasterObservation 1942Fire Coconut Grove Nightclub Massachusetts, USA Most persons calmly gathered their friends and evacuated (Quarantelli, 1972;68) 1945Atomic bomb explosion Hiroshima, Japan No evidence of mass panic. Many tried to help others (Fritz 1961:671) 1953Tornado Waco, TX USA Most survivors joined in spontaneous rescue efforts (Moore, 1958:7) 1964Earthquake Anchorage, AK USA No panic in patients or staff in hospitals at any time (Yutzy, 1969:68) 1977Fire Beverly Hills Supper Club Kentucky, USA No evidence of panic (Keating, 1989:89)

P ¿ Quién realiza la mayor parte de los rescates en desastres de gran tamaño (terremotos, riadas, etc.) ? A.Policía B.Bomberos C.Servicios de Emergencia (sanitaria) D.Ejército E.Las propias víctimas y otros supervivientes

E. La mayor parte de los rescates corre a cargo de las víctimas y resto de supervivientes YearDisasterObservation 1976Earthquake Tangshan, China ,000 survivors rescued themselves and then rescued 80% of others 1980Earthquake Campania-Irpinia, Italy 90% of search and rescue by untrained, uninjured survivors 1985Earthquake, Mexico City > 1.2 million involved in search and rescue 1989Loma Prieta Earthquake San Francisco, CA USA > 31,000 in 2 counties involved in search and rescue; 5% of Santa Cruz and 3% of San Francisco population Yong, C. The Great Tangshan Earthquake of 1976: An anatomy of disaster. Pergamon Press; Oxford Dynes RR Individual and organizational response to the 1985 earthquake in Mexico City, Mexico. Disaster Research Center, University of Delaware, Newark DE 1990 O'Brien PW. Citizen participation in emergency response. In: Bolton PA (ed). The Loma Prieta, California, earthquake of October 17, 1989: Societal response. Washington (DC). US Government Printing Office, 1993.

Lo que también sucede en incidentes de menor tamaño Drabek TE. Managing multiorganizational emergency responses. Natural Hazards Research and Applications Information Center, University of Colorado, Boulder, CO 1981: pp.53,119 Madrid, March-11

Argel, abril 2007 Explosivo suicida 24 fallecidos > 200 heridos

¿ Verdadero o falso ? La mayor parte de las víctimas son evacuadas a los hospitales por los Servicios de Emergencia Sanitaria (EMS) A.Verdadero B.Falso P

B. Falso. Cuando no están incapacitadas o atrapadas, la mayor parte de las víctimas llega a los hospitales por sus medios © Jeffrey Arnold, MD © Jeffrey Arnold, MD Madrid March % red labels 58.6 % global

¿Verdadero o falso ? Las víctimas de incidentes múltiples son evacuadas de forma irregular a los hospitales disponibles. A.Verdadero B.Falso P

A.Verdadero. La distribución de las víctimas suele ser irregular y responder, entre otros, a criterios de proximidad YearDisasterObservation 1964Alaska EarthquakeAlmost all victims taken to 1 of 5 available hospitals 1976Train crash, Chicago, USA85% of 381 injured taken to 3 of 11 available hospitals 1981Hyatt Hotel Skywalk Collapse, Kansas City, USA 42% of 200 victims taken to 4 of 26 available hospitals 1982Air Florida crash, Washington, DC, USA 86% of 22 victims taken to 1 hospital

Datos hospitalarios Consejería de Sanidad 11 de Marzo, 21 h Críticos Muy graves Graves Heridos Altas Leves Fallecidos Madrid, 11-M Datos oficiales

Madrid Saturación hospitales más próximos Etiquetas rojas H H H H H H H H H Gómez Ulla Doce Oct. Gregorio M. H H H H H H H

¿Cuál es el circuito más habitual de la mayor parte de las víctimas que llegan a los hospitales tras un desastre? A.La mayor parte son ingresadas B.La mayoría necesita cuidados intensivos C.La mayor parte ingresa en quirófano D.La mayor parte son transferidas a otros hospitales E.La mayoría son tratadas y dados de alta P

E. La mayor parte de las víctimas son tratadas y dadas de alta

Tasa de ingreso en Hospital en 31 IMVs de origen terrorista Outcome Pooled % with 95% CI Median % with IQR Structural collapse N = 6 Confined space N = 14 Open air N = 11 Immediately surviving injured 75 (56-94)* 77 (73-91) 92 (86-99) 97 (93-99) 96 (91-100) 99 (96-100) ED utilization 48 (25-70)* 44 (29-62) 89 (73-100) 97 (95-98) Madrid (89-99) 98 (92-100) Hospitalization 25 (6-44)* 14 (12-25) 36 (27-46)* 36 (30-47) HGM 37,44 20 (5-26)* 17 (10-18) * p.05 (heterogeneity exists among the pooled studies) Arnold JL, et al. Mass casualty terrorist bombings: A comparison of outcomes by bombing type. Ann Emerg Med 2004;43.

¿ Verdadero o falso ? Las víctimas con lesiones más graves suelen llegar antes a los hospitales A.Verdadero B.Falso P

B. Falso. Las víctimas con lesiones menores suelen llegar antes a los hospitales YearEventObservation 1995Tokyo Subway sarin attackFirst victim arrived on foot at 33 min at St. Lukes International Hospital. First victim arrived by ambulance at 48 min. 1996Oklahoma City bombingPatients requiring hospitalization took significantly longer to arrive at EDs than patients treated and released (p =.0065) 2003Istanbul bombing (15 Nov)67% of patients requiring hospitalization arrived at ED at American Hospital > 1 h. 63% of patients treated and released arrived at ED < 1 hr. Okumura T. Report on 640 victims of the Tokyo Subway Sarin attack. Ann Emerg Med 1996;28: Hogan DO. Emergency department impact of the Oklahoma City terrorist bombing. Ann Emerg Med 1999;34

Primera oleada

Segunda oleada

Respecto a la mortalidad en incidentes con múltiples víctimas / Desastres, ¿qué es más cierto? A.Un escaso número de víctimas fallece en el Servicio de Urgencias del Hospital (SUH) B.En torno al 25 % fallece en el SUH C.En torno al 50 % fallece en el SUH D.Hasta el 75% de las víctimas fallece en el SUH E.Casi todas las víctimas fallecen en el SUH P

A. Un escaso número de víctimas fallece en el SUH z 1995 ataque al metro de Tokyo con gas Sarin z Se evacuan 640 víctimas al Hospital St. Lukes International z En los primeros minutos llegan 500 víctimas z Tan solo 3 (<1%) de ellas llegan en PCR z Un paciente en PCR sobrevive al alta Okumura T. Report on 640 victims of the Tokyo Subway Sarin Attack. Ann Emerg Med 1996;28:

¿ Verdadero o falso ? Relativamente pocas víctimas atrapadas en derrumbamientos sobreviven más de 3 días A.Verdadero B.Falso. P

Verdadero. Sobrevivir más de tres días atrapado es excepcional, aunque posible YearLocationEvent Percent rescued alive < 24 hrs 1980Campania-Irpinia, ItalyEarthquake Oklahoma City, USABombing Taiwan, ROCEarthquake 86 < 3 hrs.

Tan sólo tres rescatados vivos > 24 h Revisión de ocho derrumbamientos por atentado con bomba YearLocation Time of rescue (hr) Number rescued alive OutcomeReference 1994Buenos Aires361DiedBiancolini CA. J Trauma 1999; Nairobi24-481DiedMacIntyre AG. PDM 1999; New York City251SurvivedAsaeda G. Acad Emerg Med 2002;9 Arnold JL, et al. Mass-casualty terrorist bombings: Epidemiological outcomes, resource utilization and time course of emergency needs. Prehosp Disast Med 2003;18..

2003, terremoto de Bam (Irán) 23 rescatados vivos después del tercer día on Days 2-3 ? On Day 1 LexisNexis Academic Database ,271 dead > 9,000 injured.

Condado de Fairfax, VA Tan sólo 8 rescatados vivos desde 1988 YearLocationEventDay of arrival Number rescued alive Day of rescue 1988Leninakan, Armenia Earthquake Luzon, Philippines Earthquake Oklahoma CityBombing Nairobi, KenyaBombing Izmit, TurkeyEarthquake Touliu, TaiwanEarthquake Duzce, TurkeyEarthquake Bam, IranEarthquake40- Total rescued alive8.

¿ Verdadero o falso ? Los SSEE son capaces de controlar los riesgos de la escena A. Verdadero B. Falso P

B. Falso Lo tengamos en cuenta o no la escena es, raras veces, un lugar seguro B. Falso Lo tengamos en cuenta o no la escena es, raras veces, un lugar seguro

Ni podemos permitirnos la pérdida de compañeros

Porque su impacto es devastador

¿ Por qué tiene la escena tan alta presunción de inocencia ? ¿ Por qué tiene la escena tan alta presunción de inocencia ? z Porque las escenas habituales lo son …mejor dicho, lo parecen z Porque tengo que entrar z Porque NO tengo formación adecuada frente a todo tipo de riesgos z Porque NO tengo medios ni los conozco z …No me puede pasar a mí… M. Muro. Pitfalls in emergency medicine

O sea… que z La escena siempre es culpable …mientras no se demuestre lo contrario z Aunque raras veces lo parece …y se esfuerza en ello z Y la recibimos en casa vestidos en zapatillas… Los autores de aquellos manuales de emergencia que leímos fallecieron en recientes escenas Marcelo Muro profesor y superviviente

En definitiva… Parece que existe una gran diferencia entre lo que creemos que sucede y lo que realmente sucede

Muchas gracias Jeffrey Arnold, MD Yale New-Haven Health. Connetticut-USA. Office of Emergency Preparedness Medical Director Ülkümen Rodoplu, MD Emergency & Disaster Medicine Research Center. Izmir-Turkey. A. Pacheco Rodríguez Emergencia CR/SESCAM Castilla-La Mancha A. Pérez Belleboni SAMUR-SUMMA 112 M. R. Muro SAME Buenos Aires DINESA M. J. Briñas Freire SUMMA 112, Madrid F. E. Hermoso Gadeo Emergencia CR/SESCAM Alfredo Serrano-Moraza, MD SUMMA 112, Madrid Medicina de Emergencia Basada en la Evidencia MEBE