Tome el control de su salud: Aprenda cómo funciona la Atención Administrada Presentación para: Agencia: < Enrollment Navigators > Fecha: < February 14, 2015 > Presentado por: Nombre: < Debbie de Sagun, M.P.H. > Cargo: < Health Promotion Specialist > Departamento: < Health Net Health Education Department > Las copias escritas de esta presentación no se compartirán con los beneficiarios potenciales ni con los miembros de Health Net. La presentación está dirigida exclusivamente a los proveedores de cuidado de la salud. For general educational purposes only, not for legal or professional advice

Fuente: (1) Centros de Servicios de Medicare y Medicaid: Desde la Cobertura hacia la atención: Un Mapa hacia una Mejor Atención y Una Mejor Salud para Usted. Mercado de Seguros de Salud 2014 (2) Oficina del Defensor del Paciente del Estado de California. HMO, PPO y otros seguros de salud. (3) Calculadora en línea de Covered CA /herramienta de comparación de Health Plan . Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Conocimiento de la Cobertura de Salud Los adultos caucásicos y que no sean hispánicos tienen el nivel más alto de conocimiento de su cobertura de salud Los adultos hispánicos tienen el nivel más bajo de conocimiento de su cobertura de salud Los adultos que tienen bajos ingresos y no tienen seguro tienen un bajo nivel de conocimiento de su cobertura de salud Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Aspectos generales: Parte 1. Comprenda los Términos de la Cobertura de Cuidado de la Salud Parte 2. Comprenda los Términos del Costo del Cuidado de la Salud Parte 3. Comprenda los Planes Básicos del Cuidado de la Salud For general educational purposes only, not for legal or professional advice

Parte 1 Términos de la Cobertura de Cuidado de la Salud

Términos Comunes Relacionados con el Cuidado de la Salud: Plan de Salud Cobertura de la Salud Atención Administrada Red Atención Preventiva Atención de Rutina Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) Especialista Referencia Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿Qué es un Plan de Salud? Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Por ejemplo: Health Net es un plan de salud. ¿Qué es un Plan de Salud? Un plan de salud es una organización que ofrece cobertura de salud a las personas. Por ejemplo: Health Net es un plan de salud. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿Qué es la Cobertura de la Salud?

¿Qué es la cobertura de la salud? La cobertura de la salud ayuda a pagar por los servicios de atención médica. Cobertura de la Salud Por ejemplo: Medicare, Medi-Cal o la cobertura de salud brindada a través de un empleador o Covered California. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿Qué es un Grupo Médico?

La atención de la salud se brinda en varios escenarios Práctica Privada Práctica Grupal Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿Qué es un Grupo Médico? Es una organización de 3 o más médicos que trabajan en conjunto como entidad para brindar servicios de cuidado preventivo y de tratamiento a las personas. Grupo médico XYZ Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Ejemplos de Grupos Médicos: *Los grupos médicos que se detallan a continuación son solo con fines educativos. Las entidades no están relacionadas con el desarrollo de esta presentación. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿Qué es la Atención Administrada? Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿Qué es la Atención Administrada? Es la manera en que se brindan los servicios de la atención médica para ayudar a las personas a obtener la atención correcta y ahorrar dinero. = + Plan de Salud Grupo Médico Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Plan de Cobertura de la Salud Plan de Salud Plan de Cobertura de la Salud Grupo Médico 1 Plan de Cobertura de Salud– Nombre del plan de cobertura de salud 2 Nombre del Grupo – Nombre del grupo médico 3 Nombre del suscriptor – Nombre de la persona principal que tiene el plan de cobertura de la salud 4 Nombre del afiliado – Nombre de la persona afiliada al plan del suscriptor 5 Número de suscriptor– Número asignado que brinda el plan de salud 6 Números de Teléfono– Número del afiliado y otros contactos importantes 7 Fecha de emisión– Fecha en que se emitió la tarjeta de identificación 8 Fecha de Vigencia– Fecha en que comenzó la cobertura de salud del afiliado 9 Número de afiliado– Número asignado que identifica la relación del afiliado con el suscriptor 10 Número de grupo– Número asignado que identifica el grupo del empleador, en caso de existiera 11 Código del Plan– Código asignado por el plan de salud para la información de beneficios extra Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿Qué es una Red de Proveedores?

¿Qué es una Red de Proveedores ? El grupo de médicos, hospitales, clínicas, laboratorios y otros proveedores con los que el plan de salud tiene contrato para trabajar con el fin de brindar servicios de atención de la salud. Por ejemplo: Health Net es un plan de salud. Health Net trabaja con redes para ofrecer servicios de la atención de la salud. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Atención especializada Otros proveedores de cuidado de la salud dentro de la red Hospitales Laboratorios Médicos Otros proveedores de cuidado de la salud Clínicas For general educational purposes only, not for legal or professional advice

¿Qué es la Atención Preventiva ?

¿Qué es la Atención Preventiva ? Es la atención médica que usted recibe para estar saludable y protegerse de enfermedades. No necesita estar enfermo para ver a un médico. 

Ejemplos de Cuidado Preventivo: Vacuna contra la gripe. Examen de salud anual. Prueba de presión arterial. Prueba de diabetes. Consultas para bebés saludables. Cuidado prenatal. Consejos sobre cómo hacer una dieta. Orientación para dejar de fumar o para combatir la depresión. For general educational purposes only, not for legal or professional advice

¿Qué es la Atención de Rutina ? Visitas de un médico para recibir atención para usted. Esto es muy importante si usted tiene alguna enfermedad como la diabetes u otro problema de salud. Por ejemplo: Ver a su médico cuando usted está enfermo o hablar con él/ella acerca de los medicamentos que necesita.

¿Qué es un Médico de Atención Primaria? ¿Qué es un Especialista ?

¿Qué es un Médico de atención primaria? ¿Qué es un Especialista ? Un médico de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) es el médico principal que usted visita por cuidado preventivo o de rutina. Con frecuencia, usted visitará a su PCP antes de ver a otros médicos. Es un médico que trata pacientes por cierto tipo de problema de salud. Su PCP lo referirá a otros especialistas si es necesario.

¿Qué es una Referencia ?

¿Qué es una Referencia ? Es una solicitud de su médico para que usted visite a un especialista. Con frecuencia, usted necesitará una referencia antes de que pueda visitar a un especialista. Por ejemplo: Si su plan de salud requiere una referencia para visitar a un especialista, usted debe obtenerla de su PCP.

Parte 2. Términos de los Costos del Cuidado de la Salud Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Términos Comunes Relacionados con el Costo del Cuidado de la Salud: Prima Costos de Desembolso Copago Coseguro Deducible Desembolso Máximo Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿A quién debo pagársela? Prima ¿Qué es? Es un monto fijo que usted paga de forma regular, como una factura, para obtener cobertura de la salud. ¿A quién debo pagársela? Usted debe pagar una prima a su plan de salud para tener cobertura aun si no utiliza los servicios de salud. ¿Cuándo debo pagarla? En general, mensualmente. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Ejemplo de Prima Si su prima es $40 al mes, usted pagaría $40 cada mes para tener cobertura.

¿A quién debo pagársela? Costo de Desembolso ¿Qué es? Es un costo de cobertura extra que no es parte de su prima. ¿A quién debo pagársela? A su proveedor de la atención médica. ¿Cuándo debo pagarla? En general, en el momento en que se utilizan los servicios.

Costos de Desembolso Copago Coseguro Deducible

¿A quién debo pagársela? Copago ¿Qué es? Es un arancel fijo que usted paga por cada servicio de atención médica. ¿A quién debo pagársela? A sus proveedores de atención médica. ¿Cuándo debo pagarla? En general, en el momento en que se utilizan los servicios. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

= $40 = $30 = $100 = $15 Ejemplos de Copagos Consulta al médico Atención Especializada = $100 = $15 Atención de emergencia Medicamentos que Requieren Receta Médica Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿A quién debo pagársela? Coseguro ¿Qué es? Es un arancel por un servicio de atención médica que es diferente del copago. El coseguro se basa en un porcentaje del costo del servicio. ¿A quién debo pagársela? A sus proveedores de atención médica. ¿Cuándo debo pagarla? En general, el coseguro se paga luego de haber recibido el servicio de atención médica. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Ejemplos de Coseguro Total por la consulta a un médico = $100 María paga el 20 % = $20 El plan de salud paga el 80 % = $80 Total por la consulta a un especialista = $300 María paga el 20 % = $60 El plan de salud paga el 80 % = $240 Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

¿A quién debo pagársela? Deducible ¿Qué es? Es un monto fijo de costos que usted le paga a su proveedor de atención médica por los servicios que brinda. Luego de haber pagado el deducible, usted puede usar su copago o coseguro para utilizar los servicios de salud.   ¿A quién debo pagársela? A sus proveedores de atención médica. ¿Cuándo debo pagarla? En general, durante un período de tiempo, como puede ser 1 año. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Ejemplos de deducibles: Si su deducible es $1,000, usted debe pagarle $1,000 de costos de atención médica a su proveedor durante el año antes de poder usar el copago o el coseguro. Copagos y Coseguro = $1,000 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

¿A quién debo pagársela? A sus proveedores de atención médica. Desembolso Máximo ¿Qué es? Es el máximo que usted pagará de costos de atención médica por año. El desembolso máximo puede incluir copagos, coseguros y deducibles. Este límite nunca incluye sus primas o costos por servicios que su plan de salud no cubre.   Si usted paga su desembolso máximo, su plan de salud pagará el resto de los costos de la atención médica.    ¿A quién debo pagársela? A sus proveedores de atención médica. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Ejemplos de Desembolso Máximo El plan de salud cubrirá el 100 % de los costos de la atención médica = $5,000 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Evidencia de Cobertura (EOC) Es una guía de los servicios de atención médica que su plan de salud cubre y no cubre. También explica el monto de su copago, coseguro y deducible. Los EOC vienen de diferentes formas. Es posible que su plan de salud le de un cuadernillo, un contrato, una póliza o una carta.

Explicación de Beneficios (EOB) Cada vez que su plan de salud paga por un servicio de atención médica que usted utiliza, su plan de salud le envía una Explicación de Beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

2 Cambios del proveedor– Monto que el proveedor cobra por el servicio Fuente: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Desde la Cobertura hacia la atención: Un Mapa hacia una Mejor Atención y Una Mejor Salud para Usted. Mercado de Seguros de Salud 2014 1 Descripción del servicio– El servicio de atención médica que usted recibió 2 Cambios del proveedor– Monto que el proveedor cobra por el servicio 3 Cargos Permitidos– Monto que el plan de salud le reintegrará al proveedor 4 Pago del Seguro– Monto que el plan de salud le pagará al proveedor 5 Beneficiario– La persona que recibirá un reembolso por algún sobrepago en relación a un reclamo por un servicio de atención médica 6 Lo que usted debe– Monto que la persona debe luego de que el plan de salud pague su parte 7 Código de observación– Número asignado por el plan de salud que explica más sobre los costos y los beneficios

Parte 3. Planes de Cobertura de Salud Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Organización para el Mantenimiento de la Salud (por sus siglas en ingles, HMO) For general educational purposes only, not for legal or professional advice

Organización de Proveedores Preferidos (por sus siglas en ingles, PPO) For general educational purposes only, not for legal or professional advice

Organización de Proveedores Exclusivos (por sus siglas en ingles, EPO) For general educational purposes only, not for legal or professional advice

Planes de Servicios de Cuidado de la Salud (por sus siglas en ingles, HSP) For general educational purposes only, not for legal or professional advice

¿Tiene preguntas? Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Obtenga Más Información Para Proveedores, Personas Encargadas de la Inscripción y Promotoras “La Ley de Cuidado de la Salud Asequible 101 (por sus siglas en inglés, ACA)” “Conocer los Productos de Entrenamiento de Health Net” Contacto: Maggie Hui, MPH Administradora de Relaciones con la Comunidad Maggie.N.Hui@healthnet.com (323) 480- 3758 Para los Afiliados de Health Net y la Comunidad “Covered CA: Pasos a Seguir después la Inscripción” “Tome el control de su salud: Aprenda Cómo Funciona la Atención Administrada” Contacto: Maggie Hui, MPH Administradora de Relaciones con la Comunidad “Orientación al Afiliado a Medi-Cal” Contacto: Jose Gonzalez, MPH Especialista en Promoción de la Salud Jose.A.Gonzalez@healthnet.com (559) 447-6138 For general educational purposes only, not for legal or professional advice

Información de contacto de Health Net: Samira Sanchez-Menendez – Plan de Cobertura de Salud de Medicare Gerenta de ventas División de Productos para Adultos Mayores Samira.Sanchez-Menendez@healthnet.com (714) 934-3346 Katina Moreno – Plan de Cobertura de Salud Cal MediConnect Gerenta de desarrollo comercial Operaciones de Ventas y Consumidores Katina.X.Moreno@healthnet.com (909) 890-4142 Debbie de Sagun – Educación para la Salud Especialista en promoción de la salud Departamento de Educación para la Salud, Programas de Salud Estatales DebbieLiza.C.Desagun@healthnet.com (818) 543-9077

Referencias 1 Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Compendio de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. Oficina del Consejero Legislativo, Mayo de 2010. 2 Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. La Ley de Cuidado de Salud Asequible. Disponible en: http://www.hhs.gov/healthcare/rights/index.html 3 Departamento de Servicios de Atención Médica de California Expansión de Medi-Cal-Cubriendo a más californianos. Disponible en: http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Medi-CalExpansionInformation.aspx   4 Covered California. Elementos esenciales sobre la cobertura Disponible en: http://www.coveredca.com/coverage_basics.html 5 Covered California. Programa de Alcance y Brindado de Educación - Aviso de Premio 14 de mayo de 2013 6 Covered CA. Covered CA acepta solicitudes por $16.9 millones en subsidios para el Programa de Nueva Inscripción y Educación. 1 de julio de 2014 Disponible en: http://news.coveredca.com/2014/07/covered-california-accepting.html#more 7 The Inquirer. Trabajadores de Community Health: Una nueva fuerza de trabajo de la Atención Médica para la Era de la Reforma de Salud. The Public’s Health, 18 de octubre de 2012. 8 Departamento de Educación sobre la Salud de Health Net Informe Interno y Confidencial: Educación sobre la Salud y Programa de Bienestar para la Población "Doblemente Elegible". 14 de abril de 2013. 9 Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Acción Nacional para Mejorar el Conocimiento de la Salud. Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud, Mayo de 2010. 10 Universidad de Washington, División de Ciencias de Salud Pública. El Conocimiento de la Terminología del Seguro de la Salud y de los Detalles del Asegurado. Revisión del Cuidado Médico y la Investigación Médica, 23 de agosto de 2013. Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Referencias 11 Urban Institute Health Policy Center. Las Grandes Diferencias Raciales y Étnicas en el Conocimiento del Seguro de la Salud Señalan la Necesidad de un Alcance Preciso y de la Educación. Health Reform Monitor Survey, 6 de febrero de 2014. 12 Departamento de Seguro de California. Términos Comunes Relacionados con Seguros de Salud Disponible en: http://www.insurance.ca.gov/01-consumers/110-health/10-basics/terms.cfm 13 Oficina del Defensor del Paciente del Estado de California. HMO, PPO y otros seguros de salud. Disponible en: http://www.opa.ca.gov/Pages/HMOsPPOsandOtherHealthInsurance.aspx   14 Managed Care Resources, Inc. Términos y Definiciones de la Atención Administrada. Disponible en: http://www.mcres.com/mcrdef.htm 15 Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Por qué la Cobertura es Importante. Mercado de Seguros de Salud, 2014. Disponible en: https://www.healthcare.gov/why-coverage-is-important 16 Covered California. Glosario de Términos. Disponible en: http://www.coveredca.com/glossary 17 Covered California. Elementos esenciales sobre la cobertura Disponible en: http://www.coveredca.com/coverage_basics.html 18 Medical Group Management Association. Más Allá de la Sala de Exámenes: Una Mirada Interna a la Administración de la Práctica Médica. Disponible en: http://www.mgma.com/about/about-mgma/about-medical-practice-management 19 Sociedad Médica de Massachusetts. Diferencias Entre Los Entornos de Práctica Médica. Carrer Resources, Septiembre de 2000. Disponible en: http://www.nejmcareercenter.org/article/differentiating-among-medical-practice-settings 20 American College of Physicians. Tipos de Prácticas. Education and Career Development, 2014. Disponible en:http://www.acponline.org/residents_fellows/career_counseling/types.htm Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional

Referencias 21 Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Cuidado Administrado. Disponible en: http://www.medicaid.gov/Medicaid-CHIP-Program-Information/By-Topics/Delivery-Systems/Managed-Care/Managed- Care.html   22 Institutos Nacionales de Salud. Cuidado Administrado. Biblioteca Nacional de Medicina-Mediline Plus. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/managedcare.html 23 Departamento de Servicios de Atención Médica de California Cuidado Administrado de Medi-Cal Disponible en: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx 24 Academia Norteamericana de Médicos de Familia. Cuidado Primario. Disponible en: http://www.aafp.org/about/policies/all/primary-care.html 25 Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Desde la Cobertura hacia la atención: Un Mapa hacia una Mejor Atención y Una Mejor Salud para Usted. Mercado de Seguros de Salud, 2014. 26 Departamento de Servicios de Atención Médica de California Opciones de Atención Médica de Medi-Cal Managed Care. Disponible en: http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Home Material con fines educativos solamente, no para asesoramiento legal ni profesional