Pablo Sierra Sierra Residente Urología CES TRAUMA VESICAL European Association of Urology Guidelines 2013 Pablo Sierra Sierra Residente Urología CES

Campbells Urology 10th edition Vejiga cuando esta llena tiene una capacidad de mas o menos 500 cc y asume una forma ovalada El uraco ancla la vejiga a la pared abdominal anterior (remanente del alantoides) Superficie superior cubierta por peritoneo (esta en el espacio preperitoneal) Hay un repliegue de peritoneo en la pared anterosuperior de la vejiga, al estar la vejiga distendida, este pliegue se estira y la vejiga sobresale de la pelvis, permitiendo que cuando se hace una cistostomia no se entre a la cavidad peritoneal Anteroinferior y lateralmente la vejiga se encuentra en un espacio retropubico virtual acolchonada por tejido conectivo suelto y por grasa (retzius) se puede acceder por este espacio a la prostata, vasos iliacos, ureteres Vejiga

Campbells Urology 10th edition En la mujer el utero se interpone entre la vejiga y el recto Circulacion por la arteria vesical y ramas adicionales de la arteria iliaca interna para propositos quirurgicos se refieren a estos paquetes vasculares como pediculos laterales y posteriores (dentro del pediculo estan tambien los ligamentos vesicales posteriores y laterales) que ayudan a fijar la vejiga y vamos a ver mas adelante que estan involucrados en la ruptura de vejiga). Venas drenan a la iliaca interna

Epidemiología Trauma cerrado de abdomen Extraperitoneales Accidente transito 60-90% fractura de pelvis (inverso 5% 10%) 80% tiene otra lesion intraabdominal 15% lesion uretral Extraperitoneales Fractura de pelvis / anterolateral Intraperitoneales Aumento presion intravesical / domo Iatrogenica Organo genitourinario mas frecuentemente lesionado European Association of Urology Guidelines 2013 Rinon es el organo genitourinario mas frecuentemente lesionado, lesion hasta en el 10 % de las lesiones de abdomen La causa mas frecuente de lesion vesical es el trauma cerrado de abdomen y dentro de estos por accidente de transito. En paciente con trauma cerrado de abdomen y lesion vesical hasta en un 60-90% se asocia a fractura de pelvis 15% tienen lesion de vejiga y de uretra La lesion mas frecuente es extraperitoneal, y casi siempre se asocia a fractura de pelvis, ocurre en el aspecto anterolateral, al desplazarse el hueso, los tejidos circundantes estiran la vejiga rompiendola, otras veces el mismo fragmento lo hace. El domo es la parte mas debil de la vejiga y mas movil Del 5 al 10 porciento de los pacientes con fx de pelvis tienen lesion de vejigs

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Factores de riesgo Fractura de pelvis Alcohol Disrupcion del circulo pelvico Diastasis de la sinfisis del pubis Fracturas de la rama del pubis Alcohol 1 cm European Association of Urology Guidelines 2013 Factor de riesgo mas importante es fracturas de la pelvis con desplazamiento de mas de un cm Alcohol al tener la vejiga distendida y a chocar

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Presentación Clínica Hematuria 82-95% Micro hematuria 0,6% Hematuria + Fx pelvis 29% ruptura vejiga Micro hematuria 0,6% Dolor abdominal (hipogastrio) 97% Incapacidad para la micción Peristaltimo dificil de auscultar Equimosis en hipogastrio Edema Perineal – escrotal - cara interna muslo Distensión abdominal Uremia, aumento de creatinina (intraperitoneal) European Association of Urology Guidelines 2013 Pacientes que tienen hematuria y fx de pelvis uno de cada 3 tienen ruptura de vejiga, por lo que estos pacientes tienen indicacion absoluta de cistografia Microhematuria NO es una indicacion de imagenes Edema por extravasacion de orina

DESCARTAR SIEMPRE PRIMERO LESION DE URETRA CISTOURETROGRAFIA RETROGRADA European Association of Urology Guidelines 2013

Imágenes Diagnosticas Ruptura Extraperitoneal Cistografia (convencional o por TAC) Metodo de eleccion Llenado retrogrado de la vejiga 350 ml contraste Sensibilidad y Especificidad 95- 100% Previa – vejiga llena – fase drenaje European Association of Urology Guidelines 2013 La ssensibilidad y especificidad de la cistografia convencional comparada con la de TAC es muy similar. Aunque tiene una clara ventaja el TAC ya que se puede diagnosticar otras lesiones abdominales Se debe hacer las tres fases, en la de drenaje es para evaluar que no haya extravasacion en pared posterior

Imágenes Diagnosticas No es util pinzar la sonda en un TAC contrastado extraperitoneal intraperitoneal Campbells Urology 10th Ed. En la ruptura intraperitoneal de vejiga se ve como las asas intestinales estan rodeadas por contraste La primera tambien es extraperitoneal, no se ven las asas delineadas

Cistoscopia Solo en lesiones iatrogenicas European Association of Urology Guidelines 2013

Tratamiento Sonda vesical 22Fr Cirugia Cirugia Ruptura Extraperitoneal, Trauma cerrado Ruptura Intraperitoneal, Trauma cerrado Sonda vesical 22Fr Antibiotico 7 dias Cirugia Lesion cuello vesical Cuerpo extraño en vejiga Lesiones adicionales (recto) Cirugia concomitante Cirugia laparoscopia European Association of Urology Guidelines 2013 En casos en que se va a operar el paciente por fractura de pelvis se debe suturar la ruptura extraperitoneal, para prevenir infeccion de la protesis En la ruptura intraperitoneal de vejiga la razon de cirugia es que orina en cavidad abdominal puede llevar a peritonitis, sepsis y muerte

Lesion Vesical, trauma penetrante Tratamiento Lesion Vesical, trauma penetrante Laparotomia exploratoria European Association of Urology Guidelines 2013

“fuerza de la herida vs fuerza tensil de la sutura”. Vejiga 70% fuerza tensil en 2 semanas Técnica quirurgica Campbells Urology 10th edition La disminucion de la fuerza tensil de la sutura no debe ser mas rapida que la ganancia de la fuerza de la herida Vejiga gana el 70% de su ferza tensil en 2 semanas Ojo la sutura no debe durar mucho por que en via urinaria puede formar calculos ni poco que se haga una fistula

Postoperatorio Sonda vesical Cistografia al retiro de la sonda Previene altas presiones 7-14 dias Cistografia al retiro de la sonda European Association of Urology Guidelines 2013 La sonda vesical previene altas presiones vesicales permitiendo que la vejiga cicatrice y disminuya la extravasacion de orina 7-14 dias dependiendo de el tamaño de la laceracion Si persiste la extravasacion se deja la sonda vesical por una semana mas A los que se le dio manejo conservador se deja la sonda 7 dias no mas