Valoración Pre-Anestésica República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Postgrado Asistencial de Anestesiología y Reanimación Barinas Estado Barinas Valoración Pre-Anestésica Facilitador: Dr. Cáceres Ruiz Yudelvis . R1 Enero 2016

“Quizás el peligro mas insidioso de la anestesia resida en su relativa seguridad” (Jeffrey B. Cooper)

1846, octubre 16. William Thomas Green Morton Massachusetts General Hospital Primera demostración pública de anestesia con éter sulfúrico y había sido exitosa Extirpación de un tumor mandibular de Gilbert Abbot

El Acto Anestésico es el único causante de la Morbi-mortalidad?

La Valoración Pre-Anestésica es un evento médico multidisciplinario, cuyo objetivo principal es disminuir el riesgo perioperatorio al optimizar el estado físico del paciente y las condiciones extrínsecas. El cual debe ser registrado, y actualmente es considerado un documento médico-legal, ya que comprende el Consentimiento Informado

Objetivos Evaluación Pre-Anestésica

SEGURIDAD Y ANESTESIA

Etapas de la Valoración Pre-Anestésica Interrogatorio. Exámen Físico y Clasificación Funcional. Paraclínicos e Interconsultas. Determinar Riesgos y Estimar Co-Morbilidades existentes. Planificación Anestésica. Consentimiento Informado. Adaptación Farmacológica (Corticoides, Anticoaguantes, Antiagregantes, Antihipertensivos, Hipoglicemiantes, Antiepilépticos, etc). Pre-medicación. Vigilancia y Optimización en el Pre-Op. Inmediato (Confirmar preparación del paciente, accesos venosos, confirmar hemoderivados,etc)

Interrogatorio: Datos personales: Nombre y apellidos, edad, sexo, escolaridad, procedencia, No. Historia Clínica, Cédula de identidad, Tutor legal, No. Telefónico de contacto, Servicio de procedencia, cama, otros Problema Médico actual: Síntomas y signos, HEA, diagnósticos, medicamentos en uso,otros. Anamnesis: APP, APF, Alergias, Intervenciones quirúrgicas, Antecedentes anestésicos, Hábitos tóxicos, consumo de drogas, HORAS DE AYUNO. Historia de Alergias al Yodo, Alergias al Huevo. Historia de Urticaria. Patologías Reflujo Gastrico.

Exámen Físico: General, Regional y por Sistemas. (Valoración Cardiovascular, Respiratorio, Renal y Neurológico exhaustivo). Valoración Vía Aérea: Predictores de Vía Aérea Difícil Predictores Ventilación Difícil. Predictores de Intubación Difícil. Exámen Físico: Cavidad Oral.

EVALUACIÓN VÍA AÉREA.

Situaciones como estas www.reeme.arizona.edu

Definiciones Vía aérea difícil Ventilación con máscara difícil Ventilación con máscara laríngea difícil Laringoscopia difícil Intubación traqueal difícil No ventilación/ No intubación

Predictores de Dificultad VA Patologías asociadas a VAD Obesidad IMC>35 ( IDS > 5 en 15% vs 2.3% no Obeso) DM tipo 1 Acromegalia – Acondroplasia. Patologías compresivas del cuello (Bocios gigantes sumergidos, masas supragloticas). Enfermedad Tonsilar Lingual. Patología cervical (AR con Dificultad Intubación 20%) Embarazadas. Obesidad: IMC por sí solo es predictor debil de intubación difícil pero estadísticamente significativo. Menor CRF, volúmenes de cierre menores por lo que se desaturan más rápido. Circunferencia del cuello mayor. Asociación con ERGE Predictores de VAD en pacientes obesos: Historia de SAOS, DM, Acromegalia: prevalencia de ID de 12-30%. Prevalencia de Cormack 3: 10% Enfermedad de cabeza y cuello: Cirugía previa, radioterapia previa, estrechamiento o distorsión a nivel laríngeo, en el área subglótica o tráquea. Cirugía cabeza y cuello ID 5-10%, más alta con tumor en la VA Enfermedad faringolaríngea Cx de tiroides: crecimiento de tiroides que produce estrechamiento o desviación de la VA. Factores asociados: bocio canceroso, compresión de la tráquea y presencia de disnea. Anormalidades de la lengua: Alteración de movilidad, macroglosia, tejido tonsilar lingual hiperplásico Enfermedad de columna cervical: AR- prevalencia ID=20%, prevalencia cormack 4=6% Osteofitos cervicales, anormalidades espinales Sd Down DM tipo 1: Incidencia ID 10 veces más alta. Movilidad limitada articulaciones: 30-40% de DM tipo 1 por glicosilación de las proteínas del tejido por hiperglicemia crónica. Evaluación: signo del predicador: no es capaz de extender las interfalángicas de los dedos 4-5. Afecta espina cervical, ATM y laringe. Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

Evaluación clínica de la vía aérea Probable VAD: Antecedentes VAD Radiación Trauma Cirugía cuello Estridor, disnea, disfagia Objetivos: Predecir Dificultad en el Manejo de VA. Adoptar estrategias razonables de manejo.   Ante todo Historia Clínica Global con énfasis: Antecedentes de una o más intubaciones fáciles sin secuelas Anormalidades craneofaciales- Sindromáticos Historia de ronquido- SAOS. ERGE, DM tipo 1 (signo del predicador para movilidad articular limitada 30-40%): en ellos incidencia 10 veces mayor de VAD Síntomas sugestivos de compromiso de la VA (Estridor, disfagia, etc.) Antecedentes Patológicos con relación a patologías de cabeza y cuello. A. Quirúrgicos: Manejo de la VA, Cx de Cuello. Examen Físico Detallado (Predictores): Presencia de cicatrices, quemaduras, infección, tumor, radiación de cabeza y cuello. Capacidad para adoptar la posición supino, Narinas permeables, apertura oral (mínimo 4 cm o 3 dedos), buena función de la ATM, clasificación de Mallampati, DTM (al menos 6.5 cm o 3 dedos desde la punta de la mandíbula al tiroides con el cuello extendido), al menos 9 cm desde la sínfisis de la mandíbula al ángulo mandibular, cuello sin masas, movilidad cervical, movilidad libre de la laringe (al menos 1.5 cm a cada lado), obesidad, capacidad para extender al máximo articulación atlanto-occipital (extensión normal 35 grados) Imágenes Diagnosticas. Se deben resolver ciertos interrogantes: Es necesario el manejo de la VA? Cual dispositivo se requerirá para proveer adecuada protección y mantenimiento de la VA? Será posible la ventilación con MF/ML después de la inducción? Será difícil la laringscopia directa y la intubación? Hay riesgo de aspiración? El paciente podrá tolerar un periodo de apnea? La predicción de dificultad en la VA es sólo una parte de la evaluación preOP, el punto final es la adopción de un número de estrategias Pacientes con acromegalia intubacion dificil en el 26% de los casos The LR is the chance of a positive test if the person is difficult, divided by the chance of a positive test if the patient is normal. The LR is the sensitivity/1-specificity, so that if a test has sensitivity of 80% and specificity of 80% the LR=80/100-80=4. The LR can be seen as a multiplication or amplification factor that links the pre-test probability to the post-test probability of difficult intubation. Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

Predictores de dificultad en la vía aérea Apertura oral Extensión atlanto-occipital Dentadura Mallampati Distancia tiromentoniana Historia previa

Predictores de Dificultad VA Distancia tiromentoniana Escala de Patil Andreti Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cm Espacio Mandibular. Facilidad de desplazar la Lengua durante laringoscopia. Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible. Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida al máximo y boca cerrada. Sensibilidad alrededor de 60%, especificidad de 65%, valor predictivo positivo de un 15%. Normal > 3 traveses de dedos (>6cm) Línea media del mentón y prominencia del cartílago tiroides. Determina facilidad de alinear ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital. Una distancia corta (<6 cm.) predice un difícil alineamiento de ejes y menor espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia. - Clase I. Más de 6,5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad). - Clase II. De 6 a 6,5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad). - Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy difícil o imposible). Correlación entre C-L 3-4 con distancia TM < 6 cm es del 3.5 %

Predictores de Dificultad VA Distancia esternomentoniana Indicador de Movilidad cervical. Adecuada extensión de la cabeza Estándar 13.5 cm. Es la distancia entre el mentón y la parte superior del esternón con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada. Si es menor de 13.5 cm se relaciona con I.D. A este test, en un estudio en maternas, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampati, dándole una gran especificidad Maternas: 523 pacientes, prevalencia cormack grado 3-4 fue de 3.5%. Valor predictivo de valor ≤13.5 fue S=67%, E=71%, LR=2   Ramadhani AL. Sternomenthal distance as the sole predictor of difficult Laringoscopy in obstetric anaesthesia. British Journal Anaesthesia 1996; 77: 312-315 Farmery AD. Sternomental distance as a predictor of difficult laryngoscopy. British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 626 Sensibilidad de 67% y Especificidad 71% y LR 2 British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 626

Predictores de dificultad en la VA Apertura oral- Distancia interincisivos < 3-5 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difícil. < 1.5 cm = Inserción ML difícil. Mínimo 2 cm= ML de Intubación. Limitada: Espasmo maseteros Disfunción ATM Esclerosis piel Fijaciones Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta y ligera extensión cefálica. Determina el espacio para la colocación y manipulación del laringoscopio. Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media. Es de especial importancia en pacientes con trauma maxilofacial por el posible bloqueo mecánico de la articulación temporomandibular debido a fracturas del cóndilo mandibular o el arco cigomático y que pueden ser peligrosamente subestimadas al ser atribuidas erróneamente solo al dolor en las fases agudas. Si el paciente se halla inconsciente haga usted la apertura oral y evalúe esta.   Una distancia interincisivos < 3-5 cm o 2-3 dedos puede indicar una laringoscopia directa difícil y menor de 1.5 la inserción de una ML y laringoscopio. Se requiere una distancia de 2 cm para insertar una ML de intubación. Es influenciada por el grado de extensión atlanto-occipital Medida inter-incisivos. Normal = 3-5 cms. (3 dedos o 40-60 mm): Suficiente para la intubación. Evalúa la función de la ATM Distancia Inter Incisivos. < 3-5 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difícil. < 1.5 – 1.0 cm = Inserción ML difícil. Mínimo 2 cm= ML de Intubación. Se valora en 3 grados: Grado I: ≥ 5 cm Grado 2: 3,5 - 5 cm Grado 3: < 3,5 cm

Diámetro del cuello Se mide a nivel del cartílago tiroides Importancia en obesos 70 obesos- 61 controles Circunferencia cervical >43 cm S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación difícil Se evaluaron prospectivamente 70 pacientes obesos (IMC >30) y 61 delgados (IMC <30) para comparar la incidencia de intubación difícil. Se utilzó la escala de intubación dificil, considerando >5 como dificil de intubar. Se tomaron medidas preOP: IMC, circunferencia del cuello a nivel del tiroides, apertura oral, distancia esternomentoniana y tiromentoniana, historia de SAOS y diferentes puntajes (Mallampati, Wilson). Se encontró incidencia de intubación difícil en 14.3% de los obesos vs 3% de los delgados. En pacientes con intubación difícil la distancia tiromentoniana, IMC, aumento de la circunferencia cervical y más alto Mallampati fueron los predictores de problemas con la intubación. Circunferencia >43 cm tiene S=92%, E=84%, VPP=37, VPN=99% para predecir intubación difícil Anesth Analg 2008;106:1132–6

M

Índices y Scores Índice Arné 1200 pacientes. Límite 11 puntos. S : 97% Estudio Francés, riesgo derivado de 1200 pacientes programados para cirugía general y ORL. Se definió intubación difícil si requería un método alternativo para intubación diferente a laringoscopia (bougie, FBC, laringoscopio Bullard) Límite de 11. Se validó en otros 1090 pacientes: Cx general S=94%, E=96% ORL (no cáncer) S=90%, E=93% ORL (cáncer) S=92%, E=66%

Factores Predictivos Ventilación con Masca Facial Dificil: Mayor de 55 años. IMC mayor a 25. Presencia de Barba. Ausencia de Dientes. Limitación Protrusión Mandibular. Historia de Ronquidos. Presencia de 2 factores predice la Dificultad!!! pero …. DTM menor 6 cm,e Historia de Ronquidos, son criterios de Ventilación Imposible.

"Ningún paciente muere por estar mal intubado, sino por estar mal oxigenado"

Paraclínicos e Interconsultas:

Riesgo Quirúrgico de Sangrado (RQS). Riesgo Mínimo: independiente de la anestesia, penetración corporal mínima, pérdida nula o baja de sangre, vigilancia y/o anestesia. ( Biopsia mamaria, extirpación lesiones cutáneas, histeroscopia, citoscopia, broncoscopia fibroóptica.) Riesgo Moderado: Penetración corporal moderada, pérdida de sangre estimada menor a 500ml, riesgo leve-moderado para el paciente ( Laparoscopia diagnóstica, Ligadura de trompas, artroscopias, herniorrafias, adherenciolisis laparoscópicas, amigdalectomías, rinoplastias, procedimientos superficiales extensos). Riesgo Importante: Penetración corporal moderada o importante, pérdida potencial de sangre 500 – 1000ml, riesgo moderado para el paciente, (Histerectomía, colecistectomía, laminectomía, reemplazo cadera-rodilla, laparoscopia mayor, resección reconstrucción del tubo digestivo. Riesgo Alto: Penetración corporal alta, pérdida de sangre mayor 1500ml, riesgo importante para el paciente, (reconstrucción ortopédica espinal mayor, reconstrucción mayor del tubo digestivo, reconstrucción vascular mayor). Riesgo Crítico: Penetración corporal muy alta, pérdida de sangre mayor 1500ml, estancia post-operatoria en UCI, (Procedimientos Cardio-Toráxicos, Procedimiento Intracraneal, etc).

Hematología Completa (Hb, Hcto, Plaquetas): No necesario en RQS 1 y sin historia de sangrado activo, o patologías asociadas y de riesgo. TP-TPT: No precisan RQS 1 y 2,sin patologías asociadas, Excepción RQS 2, mayores 60 años, menores de 10 años, tratamiento anticoagulantes, coagulopatías. Glicemia, Urea, Creatinina: No precisan RQS 1 a excepción patologías asociadas. Ionograma: Uso de diuréticos, esteroides, digitálicos, más de 48 horas de ayuno, íleos paralíticos, Sx. Obstructivos Intestinales relativo. Pruebas de Funcionalismo Hepático, Tiroideo: Pacientes con patologías asociadas, o de riesgo. Test Embarazo: Mujer edad fértil, con dudas pertinentes. Proteínas Plasmáticas: Sx. Nefróticos, Nefríticos, IRA, IRC, Neoplasias, Cirugías Mayores Abdominales reconstructivas neoplásicas y no neoplásicas.

ADAPTACIÓN FARMACOLÓGICA