DIFERENCIAS EN LA SUPERVIVENCIA DESPUÉS DE UN EPISODIO DE ICTUS TRATADO CON FIBRINOLISIS. ESTUDIO EBRICTUS. Ripollés Vicente MR, Clua Espuny JL., Forcadell Arenas T., Calduch Noll C., Lucas Noll J., Panisello Tafalla A. ABS TORTOSA -1- EST. UNITAT DOCENT MFIC. TORTOSA

MAGNITUD DEL PROBLEMA (OMS) Las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia 1. La segunda causa de muerte en la población española y la primera causa de muerte en la mujer. 4 La fibrinólisis es un tratamiento coste-efectivo y eficiente. En nuestro territorio vs Cataluña: el ictus no sólo es la primera causa de mortalidad en ambos sexos a partir de los 74 años, con una tasa significativamente superior a la de Cataluña, sino también la principal causa de años potenciales de vida perdidos en las mujeres, la más alta de Cataluña 1

DETECCION SOSPECHA DE CASO ESCALA CINCINNATI" 061/ 112 CRITERIOS CODIGO ICTUS "ESCALA DE CINCINNATI" -Síntomas focales -Sin comorbilidad elevada Transporte Sanitario prioridad máxima < 30 minutos Alertar neurólogo guardia: ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS (8H) Hospital referente Unidad ictus/Equipo ictus Criterios exclusión activación Código Ictus En coma Tratamiento actual TAO Crisis epiléptica al inicio del ictus Cirugía reciente (2 semanas) o hemorragia cerebral previa COMORBILIDAD ALTA.

METODOLOGIA Tipo de estudio: seguimiento observacional y longitudinal de una cohorte fija. Población de estudio. Criterios de inclusión: –un primer episodio de ictus definitivo que hallan recibido fibrinólisis entre 01/04/2006 y 13/09/2013 registrado (CIAP/9 G45 o I63) en cualquiera de los centros sanitarios del territorio, incluyéndose el registro de defunciones. –entre ≥ 14 años y ≤ 90 años de edad, –población residente en el territorio y asignada en cualquiera de los centros participantes por un periodo anterior al inicio del estudio de al menos cinco años. Ámbito: atención primaria y hospitalaria,Terres de l’Ebre. Comarcas del Baix Ebre y Montsià. Multicéntrico: - OCHO áreas básicas de salud (ABS) y el ÚNICO centro hospitalario referente del código Ictus en el territorio: hospital Verge de la Cinta de Tortosa. Recogida de datos: mediante protocolo definido. Se realizó una explotación automática y revisión manual cruzando los sistemas de registro utilizados en los centros de atención primaria (e-cap), base de datos específica del código ICTUS, y la base de historias clínicas propia del hospital (“echos”).

VARIABLE RESULTADO: Haber recibido fibrinólisis después de un primer episodio Ictus (AVC) en el periodo estudio al VARIABLES PREDICTORAS O DE CONTROL: Socio-demográficas, pre-episodio: edad, sexo, médico y EAP asignados. Factores de riesgo claramente relacionados con el riesgo de sufrir un AVC i registrados sistemáticamente en la historia clínica: se utilizan los datos registrados existentes en el año previo más cercanos al episodio de ictus y, posteriormente, los más cercanos a los 3 y 12 meses posteriores al mismo: enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, diabetes, fibrilación auricular, dislipemia, IMC, consumo alcohol, drogas ilegales y hormonoterapia. Farmacología activa para cada uno de los factores de riesgo detectados pre, 3-12 meses. Estratificar según RCV en prevención primaria mediante las tablas Framingham y REGICOR ( 4%; 7-9 muy alto). Se considera “recurrencia del ictus” cuando aparece un nuevo episodio transcurrida al menos una semana del episodio inicial. Características del episodio: tipo de AVC (isquémico, hemorrágico, TIA), fecha suceso. Si/no hubo contacto hospitalario (urgencias, ingreso) en el episodio previa activación o no del código ICTUS y si se realizó o no fibrinólisis: realización y resultados del TAC i/o IRM, valor NIHSS, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, estancia media hospitalaria, complicaciones, y resultado: mortalidad, derivación a centro de mayor complejidad, necesidad de institucionalización en convalecencia o larga estancia, y episodios agudos después del alta hospitalaria 3-12 meses. Si no se completó el código ICTUS, se definirán las causas en cada caso. Autonomía funcional previa y 12 meses: índice de Barthel según la siguiente clasificación: 60 (dependencia leve). Situación funcional del paciente: 3-12 meses: domicilio con/sin cuidador, ingreso en centro convalecencia o larga estancia Evaluación de la mortalidad general: inmediata (al mes), 12 meses; y seguimiento del estado vital hasta 31/12/2013

Resultados 1 : Características pacientes con fibrinolisis,según género. N: 91 Hombre N (%) 50 (54,9%) Mujer N (%) 41 (45,1%) p Edad AVC (años ±SD)69,38 ±10,2966,60 ±13,710,284 Riesgo cardiovascular basal. Framingham (media±SD) 18,8 ±8,317,47 ±5,01 <0,001 Prevención cardiovascular 1º N (%) 11(22,4 )2 (5,0 ) 0,019 Prevención cardiovascular 2º post-ictus N (%) 42 (85,7 )37(100) 0,018 NIHSS (media±SD) 12,10 ±6,811,53 ±5,5 0,661 Barthel al año post-ictus N (%) 78,4 ±29,7874,6 ±34,5 0,062 Domicilio con lesiones residuales,autónomo N (%) 9 (18,4 )16 (40,0 ) 0,019 ESSEN (media±SD) 3,79 ±23,52 ±1,360,597

El 13,9% (IC95 9,2-19,8) de los pacientes con código Ictus activado recibieron fibrinólisis. La Odds ratio de recibir fibrinólisis en los pacientes que llegan al hospital 1 ≤2 h, y 3,2 a los que llegan entre >2 ≤ 3h. Las causas más frecuentes de exclusión de recibir tratamiento fibrinolítico son: TIA + NIHSS<4 42,5 (IC95% 30,9-56,4) Ictus hemorrágico 16,1 (IC95% 10,7-22,8) > 3h desde inicio de los síntomas o tiempo desconocido 19,4 (IC95% 13,4-25,3) Resultados 2 : Tratamiento Fibrinolítico

El 8,6% de los pacientes con Ictus isquémico recibieron fibrinólisis. La RRR es del 39% con un NNT de 5 para evitar una muerte. Resultados 3: Tratamiento fibrinolítico TODOSHEMORRAGICO ISQUEMICO SIN FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS N NIHSS medio 7,6±7,010,4±7,47,3±6,913,1±6,2 P50 NIHSS Barthel medio post- ictus 79,8±28,077,4±25,880,0±28,385,4±25,3 Porcentaje de pacientes con Barthel <60 11,4%27,6%11,8%0%

Resultados 4: Mortalidad a los 3 meses,1 año y final estudio ( tiempo medio 2,95 ± 2,33 años). HOMBRE N(%) MUJER N(%) Ptotal N (%) acumulado 0-3 meses 6 (12)2 (4,8)0,4748 (8,9)8 (34,8 %) A un año 2 (4,5)2(5,1)0,3844 (4,9) 12 (52,1 %) Final estudio 17 (34,0)6 (14,6)0,02123 (25,8)23 (100 %)

Resultados 5: Modelo de regresión de Cox. Variables asociadas a la mortalidad Modelo UnivarianteModelo Multivariable Variable (referencia) HRIC 95%pHRIC 95%p Sexo (mujer) 3,1031, ,056 0,020 1,1261, ,205 0,001 RCV basal (Regicor) 1,0250, ,2520,810 Prevención secundaria 3 meses post-ictus (no) 1,2090, ,0700,488 Prevención secundaria 1 año post-ictus (no) 0,4910, ,0400,0630,1310, ,284 <0,001 Edad 1,0531, ,101 0,021 Incidencia de nuevo episodio cardiovascular 0-3 meses post-ictus 1,5080, ,3110,059 Incidencia de nuevo episodio cardiovascular después 90 días post- ictus 1,1210, ,4530,390

Resultados 6 : Supervivencia general La curva de supervivencia del grupo total al final del periodo de seguimiento no presenta diferencias significativas por sexo.

Supervivencia con y sin fibrinólisis Resultados 7 : Supervivencia con y sin fibrinólisis El ictus isquémico tratado con fibrinólisis es el que presenta un pronóstico más favorable, a pesar de que el valor medio de su NIHSS (13,1) es significativamente superior al resto.

El tiempo medio de seguimiento fue 2,95 ± 2,33 años. La densidad de incidencia para todo el grupo fue 8,5/100 personas/año de seguimiento (IC95% 5,4 - 12,8); en el grupo de mujeres fue 4,2/100 casos/año (IC95% 1,5-9,2); y en los hombres, 13,4/100 casos/año (IC95% 7,8-21,5). La razón de tasa de incidencias (IR) fue estadísticamente significativa (p 0,01) y mostró una mayor riesgo en los hombres respecto a las mujeres IR=3,2 (IC95% 1,2-8,0) Resultados 8 : Supervivencia con fibrinólisis diferencias por género.

CONCLUSIONES La incidencia de mortalidad en las mujeres es significativamente menor que en los hombres. IR=3,2 (IC95% 1,2-8,0) (p 0,01) El tratamiento con fibrinólisis en los ictus isquémicos presenta el mayor beneficio en supervivencia. Los pacientes tratados con fibrinólisis tienen una RRA de 18% y un NNT de 6 para la mortalidad total Los factores pronósticos independientes y asociados a una mayor supervivencia : -Sexo, edad y la presencia de prevención cardiovascular. La ausencia de prevención cardiovascular aumenta 7,7 veces el riesgo de mortalidad independientemente del género.

Por todo ello la Atencion Primaria La eficacia del código ictus ha sido demostrada, pero se activa por debajo de las expectativas esperadas, su activación continúa siendo mayoritariamente intrahospitalaria en prácticamente ¾, aunque sin diferencias por género. Debemos facilitar el conocimiento del ictus a la población: con talleres grupales, videos, nuevas tecnologías y favorecer así la educación comunitaria. La atención primaria debe ser más eficiente y activa en promover esa educación y a la vez mantener así a los profesionales motivados y formados. Intensificar nuestros esfuerzos por conseguir una población con menor riesgo cardiovascular global.

GRACIAS POR SU ATENCION