Actualización en EPOC Nuevas tendencias JAIME ALBERTO BARRETO

DEFINICION Cronica. Obstructiva. No completamente reversible. Progresiva. Crisis. Inflamatoria. Sistemica. Factor de riesgo asociado.

EPOC Unica causa de muerte en aumento. 80.000.000 con EPOC Moderada y severa. 5.000.000 de muertes anuales. 90% en paises pobres. En el tercer mundo hasta el 40% se asocia a combustion de biomasa. 3.000.000.000 usa biomasa como combustible. (90% en paises pobres). 2.000.000 de toneladas de biomasa arden anualmente. Hurd S. The impact of COPD on lung health worldwide: epidemiology and incidence. Chest 2000;117:1S–4S.

Porque morimos hoy? Especialmente por tres causas más importantes despues de los 35 años, EPOC, Cancer y enfermedad cardiovascular. Estas son casusas en las que deberiamos enfocarnos. Fijense como las estadísticas de este estudio publicado en Lancet vemos que hoy como hace 20 años la EPOC sigue teniendo un impacto grande a pesar de las medidas e incluso continua entre el tercer y cuarto lugar, despues de www.thelangetgom Vol380 December 15/22/29,2012

The 10 leading causes of death in the world Impacto mundial de la epoc The 10 leading causes of death in the world 2011 El impacto de la EPOC ahora se ve marcada, según la página de la OMS existe más de 3 millones de muertes al año estando entre las cuatro principales causas de mortalidad. E Las cuatro casusas Gesepoc 2014 73% NO SE DIAGNOSTICA SEGÚN LAS GUÍAS ESPAÑOLAS GESEPOC 2014 Por ejemplo, la mayoría de los datos nacionales muestran taht menos del 6% de la población adulta se ha dicho taht tienen EPOC. Esto probablemente refleja la widesprread falta de reconocimiento y de infradiagnóstico de la EPOC. ESTUDIO ILLUMINATE, que comparó el tratamiento con indacaterol/glicopirronio administraDO en un solo dispositivo (Breezhaler®) Una vez al día en comparación con salmeterol / fluticasona (50/500) administrada dos veces en pacientes con EPOC moderada a severo que no habían experimentado ninguna exacerbación durante años anteriores. http://who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

FISIOPATOLOGIA

VOLUMENES PULMONARES Volumen Normal EPOC TLC IC TLC IRV IC VT FRC/EELV ERV This slide shows a comparison of lung volumes in healthy individuals and patients with COPD. In COPD, residual volume (RV) is increased, and inspiratory capacity (IC) is decreased as a result of air trapping and hyperinflation. Lung capacities TLC; total lung capacity – volume of the lungs when fully inflated. IC; inspiratory capacity – maximum volume that can be inspired after a normal expiration. FRC; functional residual capacity/TGV; thoracic gas volume/EELV; end-expiratory lung volume – volume of air left in the lungs after a normal expiration. Lung volumes IRV; inspiratory reserve volume. VT; tidal volume – volume of air entering or leaving the lungs during a single breath. ERV; expiratory reserve volume – volume of air which can be expired after a normal expiration. RV; residual volume – volume of air remaining in the lungs after a maximal expiration. FRC/EELV RV Normal EPOC *FRC=TGV

EPOC

EPOC

EPOC

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

USO MUNDIAL DE BIOMASA

OMS: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por un bloqueo persistente del flujo de aire. Se trata de una enfermedad subdiagnosticada y potencialmente mortal que altera la respiración normal y no es totalmente reversible. Los términos bronquitis crónica y enfisema están obsoletos, quedando englobados en el diagnóstico de EPOC.

Clasificación de la EPOC GOLD 2014 FENOTIPOS GesEpoc 2014

INDICE DE BODE

EVALUACION DE SEVERIDAD

EVALUACION DE SEVERIDAD

OXIGENOTERAPIA Reduce la mortalidad. Mejora la calidad de vida en EPOC severo. En pacientes con hipo-xemia menos severa no mejora la sobrevida. Seleccionar pacientes.

Diferentes tratamientos LABA LAMA SAMA SABA METILXANTINAS Ics MUCOLITICOS PDE5

BRONCODILATADORES Mejoran el VEF1 en 10%. Alivian sintomas al reducir el atrapamiento aereo. Mejoran la tolerancia al ejercicio. Los LABA reducen las exacerbaciones infecciosas. Los anticolinergicos son más eficaces en EPOC. Los LABA son mas eficaces en asma.

Broncodilatación AMPc La relajación de los músculos bronquiales o broncodilatación se consigue reduciendo el [Ca2+] intracelular o modificando la sensibilidad al Ca2+ de las proteínas contráctiles de diversos modos, que incluyen, fuertemente es la activación del sistema mensajero de nucleótidos cíclicos (AMPc y GMPc), La secreción in vitro del surfactante es estimulada por los agonistas β-adrenérgicos, catecolaminas, adenosina y toxina del cólera, agentes éstos que activan la adenilciclasa e incrementan el AMP cíclico (AMPc). La síntesis de surfactante es estimulada también por glucocorticoides, prolactina, hormonas tiroideas, insulina y estrógenos. El aumento de la concentración de AMP cíclico intracitoplasmático se acompaña de una disminución del calcio a dicho nivel, por transporte del mismo al interior de los gránulos densos, provocando reducción de la función Neutriflilica de exceso y la inflamatoria . plaquetaría. La estimulación de los receptores b2-adrenérgicos de LABA pueden aumentar la frecuencia de movimiento ciliar epitelial (CBF) y el transporte mucociliar Actividad inotrópica sobre el Diafragma por los b2 agonistas, estimulando su contractilidad y mejorando la fatiga de la musculatura respiratoria. El beneficio de los efectos musculares esqueléticos de los LABA en la EPOC podría ser una preservación de estructura de diafragma y la mejora de las vías respiratorias la función muscular, que puede ser especialmente importante en etapas posteriores de la enfermedad AMPc

¿Qué son las balsas lipídicas y cuáles las implicacines farmacológicas en EPOC? Microdominios Balsas lipídicas y transducción de señales Simons VOL 1 | OCTOBER 2000 . www.nature.com/reviews/molcellbio

β2 Balsas lipídicas Balsa lipídica Son microdominios de la membrana plasmática cuya fluidez es mucho menor a la de su entorno. Se encuentran enriquecidos de esfingolipidos, glucidos, y otros lipidos que son capaces de retener una molecula por mayor tiempo según su afinidad. De modo que un Ultra laba tiene más afinidad, para ser más preciso tiene el doble de afinidad. Doble afinidad: 24 horas de broncodilatación

Efecto ultra LABA Tiene 24 horas de broncodilatación, y mejor adherencia Lombardi. Euro J Pharmac Sciences 38 (2009) 533–547

Comparative efficacy of indacaterol 150 µg and 300 µg versus fixed-dose combinations of formoterol+budesonide or salmeterol+fluticasone for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease – a network meta-analysis International Journal of COPD 2011:6 329–344

¿Cuál tratamiento de la EPOC es más seguro?

Receptores ß2 y corazón β2 β2 β2 β2 β2 β2 β2 β2 β2 β2 β2 β2

Intervalo QTc y QTf C: Corregido F:Fidericia El intervalo QT es dependiente de la frecuencia cardíaca ( a mayor frecuencia menor es el intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia para su interpretación Khindri et al. BMC Pulmonary Medicine 2011, 11:31

Pico QTcF es el máximo QTcF de todas las mediciones QTcF después de la dosis regulares entre la dosificación y 24 h después de la dosis promedio QTcF es el promedio de todas las mediciones de dosis QTcF mensajes regulares entre la dosificación y 24 h después de la dosis Análisis de covarianza incluyendo QTcF basal y el tratamiento como efecto fijo

Mayor adherencia una vez al día 43,3 vs 37% P<0.001

ESTEROIDES INHALADOS No suprimen la inflamación en EPOC. Reducen ligeramente las exacerbaciones. Beneficio en exacerbaciones. Incrementan riesgo de neumonia (VEF1 < 50% - IMC < 25- Edad > 55 años).

ESTEROIDE INHALADO / B2 ACCION PROLONGADA TERAPIA COMBINADA ESTEROIDE INHALADO / B2 ACCION PROLONGADA Reduce la frecuencia de exacerbaciones. Mejora la calidad de vida. Mejora la función Pulmonar.

¿Cuál tratamiento de la EPOC es más seguro?

TIOTROPIO Anticolinergico selectivo M1-M3 Disminuye atrapamiento aereo. Disminuye la Disnea. Reduce la frecuencia de exacerbaciones. Efecto sinergico con formoterol. Beneficio en estadios tempranos. (GOLD 2)

XANTINAS Menor efecto broncodilatador. Indice terapeutico estrecho. Efectos adversos. Metabolismo por citocromo p-450. Potencia efecto de otros broncodilatadores.

Tratamiento por vía Inhalatoria DEPOSITO PULMONAR DOSIS RECIBIDA DOSIS ADMINISTRADA HIGADO La ventaja fundamental de la administración de fármacos por vía inhalatoria, viene dada por la posibilidad de hacerlos llegar casi exclusivamente al lugar donde van a desarrollar su acción, lo que permite además utilizar dosis muy pequeñas. Al inhalar un fármaco parte de él se deposita en el pulmón, siendo el responsable del efecto buscado y parte se deposita en la orofaringe pasando a vía digestiva. El fármaco que se deposita en pulmón pasa directamente al torrente circulatorio contribuyendo prácticamente en su totalidad a la biodisponibilidad sístemica. El fármaco absorbido a partir de la vía digestiva debe superar el metabolismo hepático de primer paso contribuyendo también el resultante a la biodisponibilidad sistémica. La biodisponibilidad sistémica por vía inhalatoria es mucho que por vía sistémica, en cuyo caso necesitamos que el fármaco esté presente a mayor concentración en el torrente circulatorio, para que alcance el punto de acción en el pulmón. VENA PORTA CIRCULACION SISTEMICA INTESTINO METABOLISMO

Ventajas y desventajas de los dispositivos inhaladores Oslif Breezhaler

Ventajas y desventajas de los dispositivos inhaladores

PIFR no es afectada por severidad de la EPOC Pacientes con EPOC leve a muy severa lograron flujos de ≥60 L/min (>18.9 cmH2O caída de presión) usando Breezhaler® 140 120 100 80 60 40 20 PIFR (L/min) Effective dose delivery should be achievable with an inhalation device irrespective of disease severity. In this study, the effect of COPD disease severity on peak inspiratory flow rate (PIFR) through Breezhaler was measured in 26 patients. One patient had mild COPD, 9 had moderate, 2 had moderate to severe, 12 had severe and 2 had very severe COPD (according to GOLD 2005 guidelines). With the exception of 1 patient (an 82 year old male with severe COPD, PIFR 52L/min), all patients achieved a flow rate of at least 60L/min through the device. References Pavkov R, Characteristics of a capsule based dry powder inhaler for the delivery of indacaterol Curr Med Res Opin 2010; 26:2527–33 Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, updated 2005. Available from: http://www.goldcopd.org Leve Moderada Moderada/ Severa Muy severa severa Severidad de EPOC n=26 Pavkov et al. CMRO 2010 PIFR, peak inspiratory flow rate;

El dispositivo permite que los pacientes perciban la administración correcta de la dosis El clic cuando se perfora la cápsula y el zumbido durante la inhalación Con mecanismo de retroalimentación. Inhalador de baja resistencia, lo que permite que se entregue una dosis consistente independientemente de la severidad de la EPOC2 El producto después de la inhalación, debido a la presencia de lactosa en la formulación References Seebri® Breezhaler® 2012. Summary of Product Characteristics 2012. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002430/WC500133769.pdf (Last accessed 01 May 2013). Colthorpe P et al. J Drug Assess 2013;2:11–6. La cápsula transparente de color naranja claro y vacía después de la inhalación, confirmar que la dosis completa fue administrada Adaptado de Seebri® Breezhaler® EU SPC, 2012. 1Seebri Breezhaler® SPC 2012; 2Colthorpe P J Drug Assess 2013.

REHABILITACION PULMONAR Consiste en un programa estructurado de educación, ejercicio y fisioterapia. En estudios controlados ha mejorado la to- lerancia al ejercicio, la calidad de vida y reduce el número de exacerbaciones. Es el parámetro para comparar otras terapias.

REDUCCION QUIRURGICA DE VOLUMENES PULMONARES Cirugia de muy alto riesgo. Paciente de alto riesgo. Sirve en enfermedad bulosa. Disminuye el atrapamiento aereo. Beneficio transitorio.

REDUCCION ENDOSCOPICA DE VOLUMENES PULMONARES Disminuye el atrapamiento aéreo. Alternativa a la cirugía. Aun en desarrollo. Futuro promisorio.

Conclusiones Broncodilatador seguro. Rápido incio de acción. Tratamiento de elección en EPOC Broncodilatador seguro. Rápido incio de acción. Dosificación diaria. Efecto brocodilatador prolongado. Dispositivo fácil y seguro de usar. Eficacia clínica comprobada