Ginecología y Obstetricia II Internado rotatorio 2013 Endometriosis Ginecología y Obstetricia II Internado rotatorio 2013

Endometriosis Afección que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del los límites que normalmente ocupa el endometrio. Este tejido heterotópico mantiene una íntima relación de dependencia con la función ovárica y responde a los estímulos de éste de la misma manera que el endometrio normal ortotópico. Está asociada a la esterilidad. No se la observa antes de la menarca. La edad de aparición oscila entre los 25 años y la menopausia (30-40 años, mayor frecuencia)

Endometriosis Con muy pocas excepciones, los focos endometriósicos asientan en órganos o tejidos situados entre dos planos paralelos que pasan por el ombligo y la vulva, respectivamente. Se los puede observar en todo el aparato genital y sus ligamentos, peritoneo, vejiga, intestino, ingle, ombligo y cicatrices de laparotomía. Excepcionalmente se localizan en extremidades, pulmón, nariz, etc.

Clasificación

De acuerdo con la distribución topográfica, y tomando en cuenta la continuidad de las lesiones con el endometrio normalmente ubicado o la falta de vinculación con éste, se clasifica a la endometriosis en interna y externa. Actualmente cuando se implanta en el espesor del miometrio se denomina adenomiosis. Se han propuesto clasificaciones con criterios diagnósticos, evolutivo, de pronóstico y terapéutico.

Clasificación de Acosta Leve Lesiones recientes (no relacionadas con cicatrices o retracciones del peritoneo) Implantes superficiales en el ovario sin endometrioma ni adherencias peritubarias. Moderada Lesiones en uno o ambos ovarios con cicatriz y retracción, o pequeños endometriomas (<2cm). Adherencias periováricas y/o peritubarias mínimas. Implantes superficiales en el FSD Adherencias pero sin invasión al sigmoides. Grave Lesiones en uno o ambos ovarios con endometrioma >2cm. Ovarios encarcelados por adherencias tubarias. Trompas obstruidas Obliteración del FSD Engrosamiento de los ligamentos uterosacros Compromiso del tubo digestivo y/o vías urinarias.

Clasificación de la sociedad americana de fertilidad

Clasificación revisada de la sociedad americana de fertilidad Se basa en La localización (peritoneal, ovárica, tubaria) El grado de la lesión (superficial, profunda) El tipo de adherencias que produce (velamentosas, densas) Con estas características se establece un puntaje. Estadío I (mínima): 1-5 puntos Estadío II (leve): 6-15 puntos Estadío III (moderada): 16-40 puntos Estadío IV (severa): >40 puntos

Anatomía Patológica

El diagnóstico de la endometriosis requiere demostrar la presencia del estroma y de las glándulas endometriales en las lesiones sospechosas. Es frecuente la presencia de focos de hemorragia en el estroma, tanto recientes como antiguos. Los focos endometriósicos pueden sufrir modificaciones progestacionales bajo la influencia de las hormonas ováricas, por tratamientos inducidos o en el embarazo. Durante el embarazo es característica la transformación decidual del estroma, que se edematiza. En la menopausia se produce la atrofia de los focos endometriósicos

Endometriosis interna Consiste en la penetración de focos de tejido endometrial, tanto glándulas como estroma, entre los haces musculares lisos del miometrio. La presencia de estos focos endometriósicos puede acompañarse de una fibromiohiperplasia del miometrio, denominándose esto adenomiosis. El adenomioma es una forma especial circunscripta de adenomiosis. En la mayoría de los casos estos focos corresponden solamente a la capa basal endometrial, por lo cual no son funcionantes, pero en ocasiones los focos pueden estar constituidos tanto por el estrato basal como el funcional, en cuyo caso se observan modificaciones progestacionales en los mismos.

Endometriosis externa Consiste en la presencia de focos endometriales en las distintas localizaciones mencionadas, son continuidad con el endometrio ortotópico La transformación maligna de un quiste endometriósico puede ocurrir, por lo cual todo quiste endometriósico extirpado debe ser estudiado. Generalmente corresponde a un adenocarcinoma de células claras (componente epitelial)

Etiopatogenia La etiología no es conocida, se ha atribuido a una disfunción ovárica, a un desequilibrio hormonal ya que se presenta solo en época de actividad genital.

La patogenia es diferente según la localizacion del proceso La patogenia es diferente según la localizacion del proceso. Diversas teorias se han propuesto que pueden ser agrupadas de la siguiente manera: Hiperplasica: Cullen atribuye la endometriosis uterina a la hiperplasia de la capa basal del endometrio, que se propaga por infiltracion entre las fibras del miometrio. Metaplasica: la endometriosis seria la resultante de la metaplasia del epitelio celomico o de sus derivados (peritoneo, epitelio de revestimiento ovarico)

Disembrioplasicas: sostienen que la endometriosis es el resultado de la transformacion de restos embrionarios. Teoria poco aceptada hoy en dia. Migratorias: a) Metastasicas, por este mecanismo podrian explicarse las localizaciones excepcionales. Las particulas de endometrio serian vehiculizadas por la corriente linfatica (Halban) o venosa (Sampson) b) Por Implantacion, es el resultado de una proliferacion de particulas desprendidas del endometrio, las cuales fueron transportadas hasta el lugar de su desarrollo ulterior, trozos de endomentrio llegarian por medio de las trompas al peritoneo pelviano por accion antiperistaltica tubaria.

R: hay que admitir diversas causas patogenicas puesto que no es posible explicar todas las localizaciones por un unico mecanismo. Lo mas probable en la endometriosis uterina interna sea por una excesiva proliferacion de la capa basal del endometrio que en sentido endofitico penetra profundamente en la malla muscular del miometrio al que puede sobrepasar hasta la vejiga, recto, ligamentos, vagina, etc. En cambio la endometriosis ovarica y la que se observa en peritoneo pelviano y abdomen inferior es posible que sea causado por metaplasia o por el injerto de particulas endometriales provenientes de una endometriosis tubarica desprendida.

La endometriosis hallada en cicatrices de laparotomia (histerectomia,pexias uterinas) o intervenciones vulvoperineales posiblemente sean la consecuencia de injertos de endometrio efectuados durante la maniobra quirurgica. Las localizaciones raras extraperitoneales son explicables por vehiculizacion embolica de tejido endometrial.

Factores hormonales: esta señalada por Poco frecuente despues de la menopausia No se desarrolla antes de la menarca La ablacion ovarica produce su regresion Es rara en mujeres amenorreicas Mejora durante el embarazo Frecuente asociacion con otras patologias estrogenodependientes como la miomatosis, mastalgia ciclica La signosintomatologia varia con el ciclo menstrual.

Cuadro clinico 20% son asintomaticos o con sintomas pocos caracteristicos. El sintoma fundamental es dolor pelviano de aparicion ciclica, en relacion directa con la menstruacion. Sus caracteristicas son: Aparece unos dias antes y persiste en el curso de esta. Maxima intensidad el dia antes o al comienzo de la regla, se manifiesta en abdomen inferior y region sacra y puede extenderse a los muslos.

A medida que la afección progresa el dolor se acentúa y llega a ser a veces intolerable, en otros casos el dolor se prolonga, persiste durante el intermenstruo y se agudizan durante las reglas La aparición del síntoma dolor es tardía respecto a la menarca, en contraposicion con la clásica dismenorrea dolorosa, en la cual se manifiesta tempranamente. Puede aparecer un ligero aumento de temperatura entre unas decimas y un grado así como un discreto de la eritrosedimentacion.

Sintomas según localizacion Hipermenorrea: en endometriosis uterina interna. Es producido por la perturbacion que los focos endometriosicos dispersos ejercen en la contractilidad endomentrial Dispareunia: en endometriosis ovarica, por adherencia de la gonada a la hoja posterior del ligamento ancho o al douglas. Tambien en endometriosis del fornix posterior propagada al tabique rectovaginal asi como cuando se situa en el perineo y la vagina.

Tenesmo rectal, proctalgia y sintomas de oclusion intestinal: cuando el proceso es estenosante y esta ubicado en las paredes intestinales o en el tabique rectovaginal Cistalgia, tenesmo vesical y polaquiuria: en la region vesicogenital, a veces con leve hematuria Sintomas de irritacion peritoneal: en endometriosis peritoneales, simulan cuadros de apendicitis Esterilidad: frecuente, producida por obstruccion tubaria,adherencias peritoneales Fistulas menstruales: poco comun, en endometriosis de cicatrices laparotomicas, vaginoperitoneales o del ombligo Hemoptisis: en raras localizaciones pulmonares.

Diagnostico

Diagnostico: El diagnostico definitivo es por la visualización directa por laparotomia o laparoscopia, y el estudio anatomopatologico de las lesiones .

A la visión directa: Mucosa endometriosica de reciente implantación(brillante, de aspecto gelatinoso, rosado, suavemente adherida) Implantes achocolatados(producto de las sucesivas hemorragias) Focos antiguos (quemadura de polvora) Otras : bolsillos peritoneales, vesículas claras translucidas, cicatrices No confundir con: hemangiomas, suturas previas, áreas necróticas, residuos de carbón poscx. Con laser)

Elementos que permiten efectuar un Dx. Presuntivo. Anamnesis minuciosa: características del dolor. -momento de aparición -relación con el ciclo menstrual -intensidad Exámenes genitales: premenstruo y posmenstruo.

Elementos que permiten efectuar un Dx. Presuntivo. Pruebas auxiliares: -Administración de productos hormonales -Histerosalpingografia (signo de Dionisi) -CA 125 ( S: 93% y E: 53%)

Relación Endometriosis - carcinoma Endometriosis - embarazo ectópico

Tratamiento Tener en cuenta: Edad Intensidad de los síntomas Ubicación del proceso y extensión El deseo de nuevos embarazos Coincidencia con otros procesos ginecologicos

Tratamiento

Tratamiento medico: Tratamiento hormonal: estrógeno-gestageno Breve (2,3 meses) o prolongado(6, 12 meses) gestageno V.O:10mg/día desde el 5 día del ciclo continuando sin interrupcion. gestageno V.P.:250mg/sem. IM por 1mes luego:500mg/ 15 días Est-Gest: anovulattorios VO en dosis crecientes durante el 1mes hasta alcanzar 20mg de gestageno Danazol, gestrinona

Tratamiento quirúrgico Debe intentarse el tratamiento qx. Conservador Endometriosis uterina interna: hist. Total Endom. Ovárica: superf. Extirpar el foco; profunda: resección total o parcial; si es bilateral se conserva parcialmente el ovario menos lesionado Trompas: ampolla: salpingectomia, istmo:ablación tuvaria-reimplantacion Fornical posterior

Tratamiento radiante Castración definitiva

Muchas gracias